白色白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)撕囊技巧

吳紅+張昱+閻曉然+王又

【摘要】 目的：探討白色白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的撕囊方法。方法：對76例76只眼，應(yīng)用一種手法撕囊。向前房內(nèi)注入黏彈劑，在上方用截囊針截開晶狀體前囊約2 mm，用囊膜剪在晶狀體前囊截囊口兩端呈鈍角剪開前囊膜約2～3 mm，再用撕囊鑷夾持前囊右側(cè)角逆時(shí)針完成撕囊。結(jié)果：76只眼白色白內(nèi)障應(yīng)用此方法環(huán)形撕囊均獲成功，成功率為100%，超聲乳化手術(shù)順利完成。結(jié)論：在白色白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中，應(yīng)用截囊聯(lián)合剪切撕囊簡便、安全、有效，其可顯著提高白色白內(nèi)障連續(xù)環(huán)形撕囊的成功率，便于掌握和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 白色白內(nèi)障； 連續(xù)環(huán)形撕囊； 超聲乳化

Use of Capculorhexis Technique for Phacoemulsification in White Cataract/WU Hong， ZHANG Yu， YAN Xiao-ran， et al.//Medical Innovation of China，2014，11（28）：120-122

【Abstract】 Objective： To find a way of capculorhexis in phacoemulsification for patients with white cataract. Method： Phacoemulsification was performed in seventy-six eyes of 76 patients with white cataract using a capculorhexis technique. Viscoelastic was injected to fill anterior chamber. Firstly， a cut was made on the anterior capsule about 2 mm length using discission needle. Cutting two sides of the anterior capsule opened in an obtuse angle with scissors and the continuous curvilinear capsulorhexis （CCC） was finished. Result： All cases with white cataract had successful results of CCC （100%）. Conclusion： In the white cataract phacoemulsification the use of combinational capculorhexis technique is an easy， safe and effective method. It significantly improves the success rate of CCC. And it is easy to handle and extend.

【Key words】 White cataract； CCC； Phacoemulsification

First-authors address： Qingdao Municipal Hospital， Qingdao 266071， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.041

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)相對于傳統(tǒng)的白內(nèi)障囊外摘除術(shù)而言，具有手術(shù)切口小、組織損傷輕、安全性好、恢復(fù)快、無需等待白內(nèi)障成熟才施行手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)在臨床得到廣泛開展。而連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)是手術(shù)順利完成的關(guān)鍵步驟之一[1]。隨著我國人口老齡化進(jìn)程加快，白內(nèi)障患者不斷增多，其中白色白內(nèi)障患者占有相當(dāng)比例。白色白內(nèi)障是指晶狀體皮質(zhì)白色混濁或晶狀體核硬化混濁，在手術(shù)顯微鏡下缺乏眼底紅光反射，以致難以區(qū)分晶狀體前囊膜和皮質(zhì)的白內(nèi)障[2]。由于眼底紅光反射缺失，前囊膜與其下方皮質(zhì)的對比度差，撕囊過程中不易辨認(rèn)撕囊軌跡，易向周邊部撕裂而不易被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致撕囊失敗，影響后續(xù)手術(shù)操作[1]。為解決白色白內(nèi)障撕囊困難的難題，在白色白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中，筆者應(yīng)用截囊聯(lián)合剪切兩側(cè)囊膜再撕囊的方法，顯著提高了白色白內(nèi)障連續(xù)環(huán)形撕囊的成功率，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月-2013年12月在本院住院的成熟期及過熟期白色白內(nèi)障病人76例（76眼）。男39例（39眼），女37例（37眼）；年齡32～92歲，平均（66.7±12.6）歲；術(shù)前視力：光感～眼前指數(shù)/10～30 cm；角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度：1179～3220/mm2，平均（2296.17±418.01）/mm2；晶狀體核分級：Ⅲ級核20只眼，Ⅳ級核55只眼；眼壓均在正常范圍。76例患者中并發(fā)性白內(nèi)障5例5只眼，老年性白內(nèi)障71例71只眼。手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的同一醫(yī)師完成。

1.2 儀器和術(shù)中耗材 采用Amo公司的小白星超聲乳化儀，Storz公司Zeies手術(shù)顯微鏡，麻醉藥品為表面麻醉劑鹽酸奧布卡因，黏彈劑為上海其勝生物制劑有限公司生產(chǎn)的其勝，沖洗液為Alcon公司的BSS，散瞳劑為參天制藥的復(fù)方托吡卡胺滴眼液。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前處理 合并全身疾病者經(jīng)內(nèi)科治療至病情穩(wěn)定，術(shù)前評估可耐受手術(shù)。術(shù)前1～2天術(shù)眼給左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d，術(shù)前半小時(shí)復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳。

1.3.2 手術(shù)方法 患者術(shù)眼常規(guī)消毒，清潔結(jié)膜囊，鹽酸奧布卡因表面麻醉，常規(guī)白內(nèi)障透明角膜手術(shù)切口，先以15°穿刺刀在3點(diǎn)方位做輔助切口穿刺入前房，再于上方12點(diǎn)，用3.2 mm穿刺刀做角膜切口進(jìn)入前房，向前房內(nèi)注入黏彈劑，盡可能使黏彈劑溢滿前房至上方角膜切口有少許黏彈劑外溢為止，黏彈劑的壓力可壓住晶狀體前囊及其下方晶狀體皮質(zhì)，并使前囊產(chǎn)生一定的張力，有利于撕囊的進(jìn)行。用截囊針在上方橫行截囊2 mm，然后在截囊口兩端用囊膜剪呈鈍角向兩側(cè)斜行剪開前囊膜約2～3 mm，截囊及剪切前囊膜時(shí)會有少量乳糜狀晶狀體皮質(zhì)外溢，且器械每次進(jìn)出前房都會造成部分黏彈劑自上方角膜口流失，因此撕囊前需向前房內(nèi)補(bǔ)充黏彈劑，一方面更好的充盈前房，另一方面將溢出的晶狀體皮質(zhì)推向周邊，這樣有利于看清囊膜口，再用撕囊鑷夾持前囊右側(cè)角并將囊膜角反折逆時(shí)針完成連續(xù)環(huán)形撕囊，行水分離，按常規(guī)超聲乳化吸出晶狀體核，清除殘留晶狀體皮質(zhì)，囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入后房折疊型人工晶體，吸除前房及囊袋內(nèi)黏彈劑，水密切口，手術(shù)結(jié)束。endprint

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 76例76只眼全部成功完成連續(xù)環(huán)形撕囊，成功率100%；所有病例均成功植入人工晶體，其中73只眼植入囊袋內(nèi)，3只眼植入睫狀溝，隨訪過程中無人工晶體偏位和脫位等情況發(fā)生。

2.2 術(shù)后視力 術(shù)后裸眼視力均有明顯提高，術(shù)后1周，視力>0.3者69只眼（90.79%），視力>0.5者67只眼（88.16%），1.0以上者24只眼（31.58%）。術(shù)后1個(gè)月，視力>0.5者69只眼（90.79%），1.0以上者30只眼（39.47%）。視力<0.3的7只眼中，角膜斑翳1只眼，高度近視性眼底病變1只眼，糖尿病性視網(wǎng)膜病變3只眼，年齡相關(guān)性黃斑變性2只眼。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)中后囊破裂3只眼，均為超聲乳化針頭誤碰后囊所致，小心清除剩余晶狀體皮質(zhì)后，將人工晶體依托殘存前囊膜植入睫狀溝。術(shù)后第1天12只眼有不同程度的角膜水腫，可能與晶狀體核較硬、使用超聲時(shí)間較長及能量較大有關(guān)，滴潑尼松龍滴眼液，1次/2 h，2～5 d后水腫消退，角膜恢復(fù)透明。2只眼術(shù)后發(fā)生一過性眼壓升高，經(jīng)20%甘露醇靜脈滴注或同時(shí)術(shù)眼局部降眼壓治療，1～3 d后眼壓正常，隨訪過程中未再出現(xiàn)眼壓升高。

3 討論

白內(nèi)障是全球主要的致盲性眼病[3-4]，占我國致盲原因的50%以上[5]。有研究證實(shí)白內(nèi)障術(shù)后患者生存質(zhì)量明顯提高[6-7]。白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)具有微創(chuàng)、不縫合、低散光、手術(shù)時(shí)間短、視力恢復(fù)快、并發(fā)癥少及可在門診手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，是現(xiàn)階段認(rèn)可的治療白內(nèi)障最先進(jìn)的方法[8]。成功的連續(xù)環(huán)形撕囊（CCC）是安全完成超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)的前提。在白色白內(nèi)障，由于晶狀體呈白色混濁，顯微鏡同軸光照明下缺乏視網(wǎng)膜紅光反射作背景，囊膜結(jié)構(gòu)難以看清，故難于實(shí)施連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)[9]。另一方面，白色白內(nèi)障由于囊袋內(nèi)的正壓力，在撕囊過程中，撕囊方向難以控制。撕囊很容易造成囊膜向赤道部放射狀撕開，導(dǎo)致如晶狀體懸韌帶斷裂、后囊膜破裂、玻璃體向前溢出、晶體核脫入玻璃體腔、人工晶體偏位等嚴(yán)重的并發(fā)癥[10]。因此，白色白內(nèi)障撕囊常常比較困難，不易控制[11]。

在白色白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中，為達(dá)到連續(xù)環(huán)形撕囊目的，多年來白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生不斷探索各種撕囊技巧，如在前囊做一個(gè)倒“T”形切口，用注吸針頭吸除溢出的乳糜狀皮質(zhì)后完成環(huán)形撕囊[12]；采用黏彈劑注入聯(lián)合滴水沖淡乳化皮質(zhì)進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊[11]；破囊過程中發(fā)現(xiàn)有液化皮質(zhì)溢出，使用壓核排液法后撕囊等取得了不錯的效果[13]，筆者觀察到這些方法術(shù)中耗時(shí)較長，不易掌控。為使撕囊能順利完成，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，許多醫(yī)生在白色白內(nèi)障手術(shù)中應(yīng)用吲哚青綠等囊膜染色劑染色晶狀體前囊膜后再進(jìn)行撕囊，提高了環(huán)形撕囊的成功率。也有用吲哚青綠輔助二次撕囊來化解白色白內(nèi)障撕囊過程中的危險(xiǎn)因素，使撕囊過程變得安全可控[14]。吲哚青綠來源方便，價(jià)格合理，為眼科醫(yī)生常用；其在臨床上已應(yīng)用多年，未見明顯毒副作用[15-16]。但有報(bào)道吲哚青綠在白內(nèi)障術(shù)后可存留（6.0±2.2）d，其長期存留對眼組織有潛在的危險(xiǎn)[17]。也有臨床觀察到吲哚青綠在眼內(nèi)最長可積存至手術(shù)后1年[18]。囊膜染色不僅增加了手術(shù)操作步驟，延長了手術(shù)時(shí)間，而且其術(shù)后眼內(nèi)殘留可能存在對眼內(nèi)組織的毒副作用。飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)系統(tǒng)，將白內(nèi)障手術(shù)中部分手動的操作步驟使用精確的激光完成，制作完美的撕囊。Nagy等[19]發(fā)現(xiàn)激光環(huán)形撕囊術(shù)后，患眼撕囊邊緣能覆蓋人工晶體的光學(xué)部邊緣，明顯減少了術(shù)后的偏心移位。降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但激光的使用使手術(shù)效率下降，且價(jià)格昂貴，費(fèi)用高，大大增加了患者負(fù)擔(dān)。

白色白內(nèi)障患者手術(shù)難度較普通超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)明顯增加，尤其是撕囊方面。針對白色白內(nèi)障手術(shù)中撕囊比較困難的特點(diǎn)，筆者總結(jié)了多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)白色白內(nèi)障特性，應(yīng)用截囊聯(lián)合囊膜剪剪切再撕囊的方法，成功解決了這一難題。手術(shù)時(shí)，做好角膜切口后，先向前房內(nèi)注入足量的黏彈劑，前囊膜和晶狀體皮質(zhì)因?yàn)轲梽┑某浞肿⑷胩幱诜€(wěn)定狀態(tài)，且平衡了囊袋內(nèi)的正壓力，降低了撕囊過程中囊膜向赤道部放射狀撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，限制了截囊和剪切前囊膜時(shí)晶狀體皮質(zhì)的大量溢出，手術(shù)過程中，器械每次進(jìn)出前房都會有少量黏彈劑外溢，筆者在截囊及剪切前囊步驟完成后，及時(shí)向前房內(nèi)補(bǔ)充足夠的黏彈劑，對少量溢出的皮質(zhì)，利用向前房內(nèi)補(bǔ)充黏彈劑的機(jī)會將其推向周邊，這樣術(shù)野會充分暴露，術(shù)野的充分暴露使前囊膜清晰可辨，撕囊軌跡清楚可控，經(jīng)過截囊針截囊和囊膜剪剪切后，剩余的囊膜周長短，撕囊可一次完成，撕囊時(shí)無需變換鑷子夾持囊膜的位置，避免了因換手而帶來的風(fēng)險(xiǎn)，所用撕囊時(shí)間較短，因此撕囊容易成功，安全性高。本組患者全部一次撕囊成功，使手術(shù)順利完成，術(shù)后恢復(fù)良好。由于白色白內(nèi)障患者無法看清眼底，增大了手術(shù)預(yù)后的不可預(yù)測性，筆者在術(shù)前進(jìn)行了充分的溝通，并取得令人滿意的療效，術(shù)后患者對手術(shù)滿意率明顯提高，相應(yīng)也提高了他們的視覺質(zhì)量和生存質(zhì)量。

綜上所述，對于白色白內(nèi)障患者施行超聲乳化手術(shù)，應(yīng)用此種撕囊方法可有效化解撕囊風(fēng)險(xiǎn)，易于順利完成連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)。此技術(shù)的應(yīng)用需要手術(shù)醫(yī)生具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中使用的都是常規(guī)器械，無需提前準(zhǔn)備，簡便易行；對術(shù)眼前房的擾動時(shí)間短，降低了角膜內(nèi)皮損害的潛在危險(xiǎn)；無需染色劑，避免了因使用囊膜染色劑而帶來的對眼內(nèi)組織的潛在毒性風(fēng)險(xiǎn)；操作簡單，容易掌握，成功率高；手術(shù)成本低，減輕了患者的負(fù)擔(dān)；耗時(shí)少，易被患者所接受。此方法簡單實(shí)用，便于臨床推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]姚克.復(fù)雜病例白內(nèi)障手術(shù)學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2004：17-276.

[2]廖詠川.染色劑在白色白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中應(yīng)用的研究[J].國外醫(yī)學(xué)：眼科分冊，2001，25（4）：219-223.

[3] Khanna R， Pujari S， Sangwan V. Cataract surgery in developing countries[J]. Curr Opin Ophthalmol，2011，22（1）：10-14.endprint

[4] Rao G N， Khanna R， Payal A. The global burden of cataract[J]. Curr Opin Ophthalmol，2011，22（1）：4-9.

[5]管懷進(jìn).我國防盲與眼科流行病學(xué)研究的現(xiàn)狀及發(fā)展[J].中華眼科雜志，2010，46（10）：938-943.

[6] Gothwal V K， Wright T A， Lamoureux E L， et al. Measuring outcomes of cataract surgery using the Visual Function Index-14[J]. J Cataract Refract Surg，2010，36（7）：1181-1188.

[7] Zhang F， Sugar A， Jacobsen G， et al. Visual function and spectacle independence after cataract surgery： Bilateral diffractive multifocal intraocular lenses versus monovision pseudophakia[J]. J Cataract Refract Surg，2011，37（5）：853-858.

[8]魯宇容，俞方良，石潯，等.白內(nèi)障的兩種手術(shù)方法效果比較[J].中國實(shí)用眼科雜志，2010，28（1）：70-71.

[9]肖楊，王育紅，王艷玲，等.吲哚青綠前囊膜染色在白色白內(nèi)障連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用眼科雜志，2003，21（2）：127-129.

[10] Assia E I， Apple D J， Barden A， et al. An experimental study comparing various anterior capsulectomy techniques[J]. Arch Ophthalmol，1991，109（5）：642-647.

[11]趙東升，祝肇榮.黏彈劑聯(lián)合水撕囊在白色白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用眼科雜志，2010，28（1）：28-30.

[12]禇濤，王淑華，胡穎，等.白色白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)撕囊方法的改進(jìn)[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2008，30（1）：17-19.

[13]趙光金.連續(xù)環(huán)形撕囊在壓核排液后白色膨脹白內(nèi)障術(shù)中的應(yīng)用[J].國際眼科雜志，2013，13（6）：1226-1227.

[14]趙東升，祝肇榮.吲哚青綠輔助二次撕囊法在白色白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用眼科雜志，2013，31（5）：603-605.

[15]廖詠川，羅清禮，楊洋.吲哚青綠在白色白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華眼科雜志，2003，39（8）：485-489.

[16] Chung C F， Liang C C， Lai J S， et al. Safety of trypan blue 1% and indocyanine green 0.5% in assisting visualization of anterior capsule during phacoemulsification in mature cataract[J]. Cataract Refract Surg，2005，31（5）：938-942.

[17] Horiguchi M， Nagata S， Yamamoto N， et al. Kinetics of indocyanine green dye after intraocular surgeries using indocyanine green staining[J]. Arch Ophthalmol，2003，121（3）：327-331.

[18]華瑞，陳亢，柳力敏，等.吲哚青綠染色視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝離手術(shù)后近紅外光熒光特點(diǎn)及臨床意義[J].中華眼底病雜志，2012，28（2）：149-152.

[19] Nagy Z Z， Kranitz K， Takacs A L， et al. Comparison of intraocular lens decentration parameters after femtosecond and manual capsulotomies[J]. J Refract Surg，2011，27（8）：564-569.

（收稿日期：2014-05-01） （本文編輯：王宇）endprint