妊娠合并先天性心臟病的綜合管理

郝晉紅+蘇梅香

【摘要】 目的：探討妊娠合并先天性心臟病規(guī)范化管理的內(nèi)容及意義。方法：對近十年的文獻(xiàn)進(jìn)行查閱和研究。結(jié)果：對妊娠合并先天性心臟病，應(yīng)采用以產(chǎn)科為主，多科室協(xié)作的綜合管理模式，根據(jù)妊娠進(jìn)程，在孕前、孕期、分娩期和產(chǎn)褥期，對母嬰狀況和孕婦心功能分期進(jìn)行動(dòng)態(tài)的評價(jià)及處理。結(jié)論：建立多科室協(xié)作綜合管理模式在孕期動(dòng)態(tài)觀察心臟情況，對改善母嬰預(yù)后至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】 妊娠； 先天性心臟??； 綜合管理

Integrated Management of Pregnant Women with Congenital Heart Disease/HAO Jin-hong， SU Mei-xiang.//Medical Innovation of China，2014，11（28）：102-104

【Abstract】 Objective： To investigate the content and significance of standardized management of pregnant women with congenital heart disease. Method： To review and analyze related literature of the past decade. Result： For pregnant women with congenital heart disease， integrated management model should be used mainly in obstetrics， with multi-department collaboration. According to the process of pregnancy， before pregnancy， pregnancy， childbirth and the postpartum period， maternal conditions and pregnant women heart function should be evaluated and treated dynamically. Conclusion： Establishing a multi-department collaboration integrated management model， to observe heart condition dynamically during pregnancy is essential to improving maternal and child outcomes.

【Key words】 Pregnancy； Congenital heart disease； Integrated Management

First-authors address： Beijing Electric Power Hospital， Beijing 100073， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.035

妊娠合并心臟病可危及母嬰的生命安全，也是我國孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一，因此加強(qiáng)對患者的綜合管理，對降低孕產(chǎn)婦的死亡率具有重要的意義[1]。心臟病綜合管理多采用產(chǎn)科為主，多科室協(xié)作管理模式。綜合管理是連續(xù)的過程，根據(jù)妊娠時(shí)段分為孕前、孕期、分娩期、產(chǎn)褥期4個(gè)管理環(huán)節(jié)，心功能的評價(jià)及處理貫徹始終。

1 孕前管理

管理內(nèi)容包括心臟病篩查，明確心臟病類型及心功能情況，評價(jià)妊娠風(fēng)險(xiǎn)，心功能分級（New York Heart Association， NYHA）>Ⅱ級，血氧飽和度<90%，主動(dòng)脈狹窄，既往心血管事件預(yù)測母體心血管疾病發(fā)病率增高[2]。風(fēng)險(xiǎn)是累加的，如果患者同時(shí)伴有其他危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病和主要的骨骼肌肉系統(tǒng)異常則風(fēng)險(xiǎn)會(huì)上移[3]。處理可糾正的危險(xiǎn)因素，如有分流者，心瓣膜病變者，梗阻性心臟疾病者和嚴(yán)重心律失常者行手術(shù)治療，可以很好改善妊娠結(jié)局[4]。對適齡女性進(jìn)行孕前宣教，告知其定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，有利于早期發(fā)現(xiàn)疾病并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，可使母嬰預(yù)后有效得到改善[5]。

2 孕期管理

孕期系統(tǒng)產(chǎn)前檢查及相關(guān)處理，在改善母兒妊娠結(jié)局上有積極作用[6]，但產(chǎn)前檢查的實(shí)際操作有著巨大的差異，臨床對產(chǎn)前檢查應(yīng)給予規(guī)范。

2.1 母體方面 Drenthen等[7]對2491例先天性心臟病合并妊娠病例分析發(fā)現(xiàn)，11%在妊娠期發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，心臟病越復(fù)雜、越嚴(yán)重，并發(fā)癥比例越高，早產(chǎn)率及死亡率也越高。所以還要注意不同類型心臟病特異性風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓患者妊娠后母親死亡率高達(dá)30%～50%；主動(dòng)脈根部擴(kuò)張如馬凡綜合征及類似癥狀等患者妊娠有高風(fēng)險(xiǎn)性，血氧飽和度低于85%者妊娠后活產(chǎn)胎兒出生率<12%；左室射血分?jǐn)?shù)EF≤40%，心功能（NYHA法）≥Ⅱ級或紫紺，左心梗阻，早期出現(xiàn)心臟事件（心衰、腦卒中、心律失常）為妊娠的高危因素。先心病患者無上述表現(xiàn)則妊娠的風(fēng)險(xiǎn)較低[8]。孕早期評估妊娠風(fēng)險(xiǎn)，不宜妊娠者，早孕期終止妊娠；對于妊娠低風(fēng)險(xiǎn)者，孕早期建立高危孕產(chǎn)婦管理檔案，縮短產(chǎn)檢周期，動(dòng)態(tài)評價(jià)心功能，及早發(fā)現(xiàn)心衰征象及并發(fā)癥，注意感染、栓塞等并發(fā)癥，及時(shí)治療，對改善預(yù)后有重要作用。孕20周腦鈉肽水平的增加可作為獨(dú)立因素，預(yù)測先天性心臟病患者發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[9]。對于高危患者就診時(shí)已達(dá)中孕期，則根據(jù)孕周，心功能等綜合考慮繼續(xù)妊娠風(fēng)險(xiǎn)及終止妊娠時(shí)機(jī)。對于小于30周出現(xiàn)心衰的患者，宜控制心衰的同時(shí)，盡快終止妊娠，大于30周的患者，可在嚴(yán)密監(jiān)測的條件下，適當(dāng)延長孕周。

2.2 胎兒方面 心臟病患者妊娠，胎兒生長受限，低體重兒等的發(fā)生率上升，孕早期進(jìn)行胎齡評估對心臟病孕婦分娩時(shí)間的確定有重要作用。國內(nèi)外多項(xiàng)研究的結(jié)果顯示，母體NYHA分級為Ⅰ～Ⅱ級時(shí)，胎兒相對安全；當(dāng)NYHA分級>Ⅱ級時(shí)，流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、死胎、低體重兒、胎兒呼吸窘迫、死產(chǎn)等的發(fā)生率均上升。氧飽和度也是決定胎兒和新生兒風(fēng)險(xiǎn)的主要因素，當(dāng)母體出現(xiàn)紫紺時(shí)，早產(chǎn)、小于胎齡兒、新生兒呼吸窘迫、新生兒腦室內(nèi)出血及胎兒死亡（≥20周）的發(fā)生率均升高[8]。endprint

先天性心臟病的婦女必須了解，其子代發(fā)生先天性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)相對較大，復(fù)雜先心病患者的胎兒先心病發(fā)病率更高。孕期除常規(guī)胎兒超聲心動(dòng)檢查，還應(yīng)行染色體分析。

3 分娩期及圍術(shù)期管理

終止妊娠的時(shí)機(jī)需要根據(jù)患者心功能狀態(tài)和孕周綜合評估，經(jīng)多科室討論，做出個(gè)體化的終止妊娠方案。多數(shù)心功能Ⅰ～Ⅱ級低危患者可以妊娠至足月，若患者心臟情況不能耐受妊娠可以隨時(shí)終止。

3.1 分娩方式 心功能良好者除有產(chǎn)科指征外，可以在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行陰道試產(chǎn)。產(chǎn)程中給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，減少心臟負(fù)擔(dān)；患者避免仰臥位，分娩時(shí)患者可采用半臥位，第2產(chǎn)程應(yīng)行陰道助產(chǎn)。第3產(chǎn)程胎兒娩出后，在產(chǎn)婦腹部放置沙袋，防止因腹壓驟降引起心力衰竭。

剖宮產(chǎn)可減少產(chǎn)婦因長時(shí)間宮縮所引起的血流動(dòng)力學(xué)改變，減輕心臟負(fù)擔(dān)。對妊娠合并心臟病行剖宮產(chǎn)患者做好病情觀察、心功能監(jiān)測、?？谱o(hù)理、盡可能減少心臟負(fù)荷，可有效避免或降低妊娠合并心臟病患者心力衰竭的發(fā)生[10]。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)控制補(bǔ)液量。不宜再妊娠者，同時(shí)行輸卵管絕育術(shù)。劉陶等[11]認(rèn)為剖宮產(chǎn)對妊娠合并心臟病患者，尤其是對那些孕前沒有施行心臟手術(shù)、心功能較差者是比較安全的分娩方式。

3.2 圍術(shù)期管理 術(shù)前進(jìn)行多科會(huì)診，完善術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉方法的選擇、術(shù)中術(shù)后密切監(jiān)測維持循環(huán)穩(wěn)定以及各科室密切配合是確保圍產(chǎn)期母嬰安全的關(guān)鍵，是高危孕婦管理的重中之重。

3.2.1 麻醉方式的選擇 麻醉方法取決于產(chǎn)婦的心功能狀態(tài)和凝血機(jī)制。大部分報(bào)道認(rèn)為采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉具有明顯優(yōu)勢。全身麻醉具有效果確切、呼吸管理可靠、給氧充分等優(yōu)點(diǎn)，但多種藥物可加重心肌抑制，氣管插管和拔管過程增加心臟負(fù)擔(dān)，且增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，另外影響新生兒評分。硬膜外麻醉對血流動(dòng)力學(xué)干擾小，其外周血管擴(kuò)張作用可減少心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧。盧家凱[12]總結(jié)45例妊娠合并先天性心臟病患者剖宮產(chǎn)麻醉管理，44例患者采用了硬膜外阻滯麻醉，其中包括15例合并中、重度肺動(dòng)脈高壓或艾森曼格綜合征的患者，均采用小劑量、分次及緩慢的硬膜外給藥方法，維持循環(huán)平穩(wěn)。僅1例重癥患者采用全麻。術(shù)中完善監(jiān)護(hù)措施，積極防治心力衰竭，所有產(chǎn)婦均平安度過圍術(shù)期。但此例全麻患者產(chǎn)后14 d死于肺部感染。

3.2.2 術(shù)中管理 術(shù)中完善的監(jiān)測應(yīng)包括心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、脈搏氧飽和度、尿量、動(dòng)脈血?dú)夥治龅?。對肺?dòng)脈高壓患者可考慮放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測肺動(dòng)脈壓，這樣可以準(zhǔn)確掌握肺動(dòng)脈高壓的程度及變化情況，指導(dǎo)臨床治療，但要注意增加感染及血栓風(fēng)險(xiǎn)。注意保持循環(huán)穩(wěn)定，驅(qū)血袋的合理使用，對于艾森曼格綜合征患者，注意避免肺血管阻力增高及周圍血管阻力降低；避免靜脈回流突然增加及心功能受抑制。常規(guī)預(yù)防性抗生素應(yīng)用，特別是對心瓣膜病變患者。

4 新生兒的管理

心臟病母親因?yàn)槠湫呐K病種類、血流動(dòng)力學(xué)改變、合并癥、治療等方面的差異，會(huì)在不同方面對圍生兒產(chǎn)生影響，臨床醫(yī)師在工作中也必須考慮到這些特異性的風(fēng)險(xiǎn)。在妊娠期間血液的動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)改變、心功能出現(xiàn)失代償?shù)惹闆r均可造成血流灌注不足，使胎兒的生長發(fā)育受到一定的限制，從而使新生兒的體重較輕，還會(huì)發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡的情況[13]。終止妊娠前，孕周小于34周者，給予促肺成熟。剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，兒科醫(yī)生同臺(tái)，術(shù)前做好新生兒搶救準(zhǔn)備工作，除常規(guī)搶救物品，對于早產(chǎn)小于34孕周，如固爾蘇的應(yīng)用可明顯減少新生兒呼吸窘迫的發(fā)生，新生兒直接轉(zhuǎn)入新生兒病房。

5 產(chǎn)褥期的管理

重癥患者術(shù)后直接轉(zhuǎn)送重癥監(jiān)護(hù)病房，由多科室協(xié)作共同管理。與妊娠生理密切相關(guān)，分娩后72 h內(nèi)，仍是心衰的危險(xiǎn)時(shí)期，據(jù)統(tǒng)計(jì)，75%的心臟病孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生在產(chǎn)褥早期，嚴(yán)密的監(jiān)測極其重要，最常見的并發(fā)癥是心力衰竭和產(chǎn)后出血，還應(yīng)注意感染及血栓問題。產(chǎn)婦須充分休息，給予心電監(jiān)護(hù)，合并艾森曼格綜合征的產(chǎn)婦要延長監(jiān)測時(shí)間，因?yàn)楫a(chǎn)后7 d死亡的危險(xiǎn)性仍然存在，西地那非等降低肺動(dòng)脈壓藥物的應(yīng)用對改善預(yù)后有益[14]。密切觀察出入量，血氧等變化，避免體液超負(fù)荷。產(chǎn)后出血可加重心肌缺血，誘發(fā)心臟病患者發(fā)生心衰，低氧血癥可致子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的誘因，產(chǎn)后常規(guī)吸氧，腹部壓沙袋，密切觀察陰道出血情況。應(yīng)用催產(chǎn)素時(shí)注意緩慢靜點(diǎn)，催產(chǎn)素屬于垂體后葉類激素，尤其在靜脈注入時(shí)，會(huì)導(dǎo)致肺小血管強(qiáng)烈收縮，從而加重肺動(dòng)脈高壓，對于艾森曼格綜合征患者需謹(jǐn)慎使用，可給予小劑量，靜脈滴注[15]。產(chǎn)后注意感染問題，常規(guī)廣譜抗生素用藥7 d，對換瓣術(shù)后，感染性心內(nèi)膜炎，全麻術(shù)后的患者抗生素應(yīng)用更應(yīng)積極。產(chǎn)后鎮(zhèn)痛能夠減輕先天性心臟病孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛刺激，降低氧耗，有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。產(chǎn)褥期生活及醫(yī)療護(hù)理，長期臥床患者注意血栓的預(yù)防，所有的高危孕產(chǎn)婦在度過危險(xiǎn)期后，還認(rèn)真落實(shí)后續(xù)治療及隨訪工作。

妊娠合并心臟病是危及母嬰安全的產(chǎn)科合并癥，需要多學(xué)科多專業(yè)領(lǐng)域的人員配合，同時(shí)需要規(guī)范化管理體系做保障，重視妊娠風(fēng)險(xiǎn)評估，孕期動(dòng)態(tài)觀察心臟情況，適時(shí)終止妊娠，保護(hù)母嬰健康。

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（收稿日期：2014-03-19） （本文編輯：王宇）endprint