腰椎側(cè)后路微創(chuàng)椎間孔鏡術中髓核摘除體積的臨床意義

靳憲輝 ，李鵬飛 ，賈楠 ，王立紅 ，李家承 ，崔勝杰 ，丁文元 ，張為

（1.哈勵遜國際和平醫(yī)院骨病科，河北 衡水 053000；2.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院脊柱外科，河北石家莊 050051）

側(cè)后路椎間孔鏡技術是脊柱微創(chuàng)手術的革命性進展[1]，是目前治療腰椎間盤突出癥的一種重要手術方法[2，4]。治療目的是通過摘除脫出的髓核組織，解除神經(jīng)壓迫。但術中髓核摘除量的多少一直存在爭議?；仡?011-03-2012-05行腰椎側(cè)后路椎間孔鏡髓核摘除術的79例完整隨訪的患者臨床資料進行分析，對髓核摘除體積進行量化，探討與椎間隙高度丟失程度、臨床評分的關聯(lián)性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組79例，男33例，女46例；年齡20～62歲，平均37.2歲；均有腰痛、下肢疼痛、麻木、走路無力、跛行等癥狀，臨床診斷為腰椎間盤突出癥。影像學示腰椎間盤退變、髓核脫出，均行腰椎側(cè)后路椎間孔鏡髓核摘除術治療。根據(jù)術中髓核摘除量分為兩組：A組38例，男20例，女18例；平均38.5歲；病變節(jié)段L4-525例，L5-S113例。病程3個月～10年，平均1年；髓核摘除量＞2 cm×2 cm×2 cm；B組41例，男22例，女19例；平均36.4歲；病變節(jié)段L4-526例，L5-S115例。病程4個月～15年，平均1年。髓核摘除量＜2 cm×2 cm×2 cm。兩組患者的性別、年齡、病程、病變節(jié)段等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

患者俯臥于腰架上，C型臂X線機監(jiān)視下標明定位線及穿刺點。常規(guī)消毒鋪單，貼無菌手術膜。1%利多卡因行皮膚、皮下及穿刺徑路浸潤麻醉直達目標節(jié)段關節(jié)突，C型臂X線機引導下以18號帶導絲的穿刺針穿刺至靶點，透視正側(cè)位，確認穿刺節(jié)段及穿刺位置后，以稀釋2.5倍的亞甲藍注入椎間盤進行染色，留置導絲撤出穿刺針，于穿刺點做長約8 mm的皮膚切口，循導絲置入直徑2 mm引導桿至靶點，逐級置入擴張管，并置入前端呈斜面的工作通道，置入并連接內(nèi)鏡。探查并摘除突出的髓核組織，觀察患肢運動、感覺無異常，直腿抬高實驗轉(zhuǎn)為陰性，沖洗后靶區(qū)以復方倍他米松及利多卡因局部注射以預防神經(jīng)根充血性水腫。撤出內(nèi)鏡及工作通道，切口應用無菌敷料貼覆蓋，術畢。

髓核摘除體積測量均由同一人完成。手術室溫度保持20℃，濕度50%～60%RH，應用消毒滴管吸取適量生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液），并垂直、懸空滴入10ml消毒后量筒中（精確度為0.1 ml），讀數(shù)時視線平視凹液面最低點，此時計數(shù)為V1。然后將摘除的髓核放入量筒中，讀數(shù)時視線平視凹液面最低點，此時讀數(shù)為V2。應用公式（V2-V1）計算髓核摘除總體積。

1.3 療效評定

1.3.1 臨床評定 采用疼痛視覺模擬評分（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）進行評估；雙下肢疼痛癥狀采用VAS評估。

1.3.2 影像學評定 隨訪時均攝腰椎正側(cè)位X線片，以了解椎間高度變化情況；將側(cè)位X線片投照位上同一椎體的左右下關節(jié)突影像重合，以減少因旋轉(zhuǎn)造成的誤差[3]。用Abode Photoshop CS4軟件（A-bode Systems公司美國）測量椎間隙高度及腰椎曲度（圖 1、2）。

圖1 腰椎曲度指數(shù)測量

圖2 患者腰椎側(cè)位X線片，椎間隙高度測量取椎體間距離之平均值。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗進行比較；檢驗水準α=0.05。

2 結果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均15個月。兩組組間術中髓核摘除量比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；末次隨訪 ODI、下腰痛 VAS雙下肢痛VAS評分較術前顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后隨訪時腰椎曲度指數(shù)、椎間隙高度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（見圖3、4，表 1、2）

表1 各組病人臨床評分比較

表2 各組病人椎間隙高度比較

圖3 A組 患者女，36歲，腰椎間盤突出癥（L5-S1）（1）術前MRI椎間盤矢狀面掃描；（2）術前MRI椎間盤層面掃描；（3）術中椎間盤造影后C型臂下側(cè)位透視；（4）術畢測量髓核摘除量，髓核摘除體積為3.0 cm3。

圖4 B組 患者男，37歲，腰椎間盤突出癥（L5-S1）髓核摘除體積為1.6 cm3。

3 討論

3.1 髓核摘除量對臨床效果的影響

髓核摘除術是治療腰椎間盤突出癥的有效手術方式[4]。從傳統(tǒng)開放手術方式發(fā)展至今，實現(xiàn)了完全經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下的腰椎間盤髓核摘除術——側(cè)后路椎間孔鏡技術[5-7]。其手術方法是通過椎間孔鏡設備和相應脊柱微創(chuàng)手術器械、成像儀器和圖像處理軟件等共同組成椎間孔鏡微創(chuàng)手術系統(tǒng)[8-10]。椎間孔鏡通過椎間孔安全三角區(qū)，清除突出或脫垂的髓核以及增生的骨贅，解除其對神經(jīng)根的壓力，由于神經(jīng)壓迫造成的疼痛[11-13]。側(cè)后路椎間孔鏡技術是脊柱微創(chuàng)手術的革命性進展[12-14]；是目前治療腰椎間盤突出癥的重要手術方法，治療目的主要是摘除突出的髓核組織，解除神經(jīng)壓迫[15-17]。

傳統(tǒng)的手術指導思想認為椎間盤內(nèi)髓核組織應摘除徹底[18]，然而本研究中對術中摘除的髓核總量進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)其與臨床效果并無明顯關聯(lián)。作者認為側(cè)后路椎間孔鏡術中摘除退變突出或脫出的髓核，解除神經(jīng)根壓迫，緩解患者臨床癥狀即可，不必可以追求髓核摘除量。而在手術過程中我們發(fā)現(xiàn)通道操作時間較長；通道的移動及旋轉(zhuǎn)對神經(jīng)根造成牽拉、擠壓；探鉤對神經(jīng)根的反復探查、撥動等騷擾，均可對神經(jīng)根造成不同程度損傷。造成術后效果不佳，下肢癥狀出現(xiàn)或加劇，甚至引起相應神經(jīng)根支配的肌肉力量減弱。本研究認為，術中摘除責任髓核組織即刻，不必刻意追求髓核摘除量，并且盡量減少對神經(jīng)根及硬膜囊等結構的過度探查。

3.2 髓核摘除術對椎間隙高度及腰椎曲度的影響

纖維環(huán)及髓核組織是椎間盤的最重要解剖結構，在傳遞椎間負荷和維持生物力學特性等方面起決定作用[19]。相關文獻報道，應用有限元方法建立腰椎模型，對髓核摘除后腰椎間盤各部分壓力進行分析，發(fā)現(xiàn)在髓核摘除術后在重力作用下上下椎體、纖維環(huán)及髓核右后方壓力均增高，其余部分壓力降低，雙側(cè)小關節(jié)內(nèi)壓力增高[20-22]。全部或部分摘除髓核會導致椎間隙高度的減小，使其對垂直壓力的緩沖作用減弱[23]。作者認為側(cè)后路椎間孔鏡下髓核摘除術后，椎間隙高度的減小以及腰椎曲度的丟失主要為椎間盤內(nèi)部結構破壞導致，與髓核摘除量無明顯關聯(lián)。由于腰椎的骨性結構及上下終板未受到破壞，且隨著椎間盤內(nèi)部的組織愈合，壓力升高，以及雙側(cè)小關節(jié)的承壓作用增強，最終對機體重力起到承受效果。但遠期可能導致椎間隙高度進一步減小，腰椎曲度改變，小關節(jié)的進行性增生退變，以及鄰近節(jié)段退變。

綜上述，腰椎側(cè)后路微創(chuàng)椎間孔鏡術中摘除的髓核總量與臨床效果并無明顯關聯(lián)。術中摘除退變突出的責任髓核、充分解除神經(jīng)根壓迫即可，不必刻意追求髓核摘除量。髓核摘除體積對椎間隙高度及腰椎曲度的近期影響關系不明顯。本研究還需進一步隨訪以評價其遠期療效及復發(fā)率等指標。并需要進一步行動物實驗、組織學及細胞學研究腰椎髓核摘除術后椎間盤及其中組織形態(tài)結構的變化。

[1]高國勇，陳廖斌，鎮(zhèn)萬新，等.經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)技術治療腰椎間盤突出癥[J]. 中華顯微外科雜志，2012，35（5）：423-425.

[2]周躍，李長青，王建，等.椎間孔鏡YESS與TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥[J]. 中華骨科雜志，2010，30（3）：225-231.

[3]周躍，李長青，王建，等.經(jīng)皮椎間孔鏡治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的臨床效果評價[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2009，25（8）：698-704.

[4]楚磊，晏錚劍，陳亮，等.不同體位下經(jīng)皮椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥的比較[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，21（2）：166-167.

[5]沙宇，周紅剛，馬海軍，等.經(jīng)皮椎間孔鏡在腰椎間盤突出癥治療中的應用[J]. 實用骨科雜志，2012，18（5）：437-439.

[6]曾月東，何慕舜，楊湘江，等.椎間孔鏡下髓核摘除術治療椎間盤退變性腰腿痛[J]. 頸腰痛雜志，2012，33（4）：281-284.

[7]謝旭華，雷云坤，劉偉，等.經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥臨床療效觀察[J]. 中國矯形外科雜志，2012，20（5）：463-465.

[8]劉寶平，何強，李鐵軍，等.對肌電圖在經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的評價研究[J].中國矯形外科雜志，2012，20（16）：1513-1514.

[9]顧昕，賀石生，張海龍，等.經(jīng)皮后外側(cè)腰椎間孔入路椎間盤工作區(qū)域的解剖學研究[J].中華骨科雜志，2011，31（10）：1033-1037.

[10]閆家智，林欣，潘海濤，等.經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下手術治療腰椎間盤突出癥的近期療效觀察[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，21（3）：189-192.

[11]銀和平，吳一民，李樹文，等.經(jīng)椎間孔顯微內(nèi)窺鏡下手術治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥[J].中國脊柱脊髓雜志，2008，18（7）：489-493.

[12]李振宙，吳聞文，侯樹勛，等.經(jīng)皮腰椎間孔成形內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].中國脊柱脊髓雜志，2008，18（10）：752-756.

[13]李振宙，吳聞文，侯樹勛，等.經(jīng)皮側(cè)后路腰椎間孔成形手術器械的設計及臨床應用[J].中華骨科雜志，2011，31（10）：1026-1032.

[14]周躍，王建，張峽，等.內(nèi)窺鏡下經(jīng)橫突間入路治療椎間孔外型腰椎間盤突出癥[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2004，14（2）：86-89.

[15]周躍.經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡技術的現(xiàn)狀與未來 [J].中國脊柱脊髓雜志，2009，19（5）：326-328.

[16]王文，金鐘，楊福生，等.經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡下技術治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2012，18（4）：219-224.

[17]劉剛，趙建寧，Akira Dezawa，等.經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡下椎間盤摘除術初步體會[J]. 頸腰痛雜志，2009，30（2）：106-109.

[18]趙偉，李長青，周躍，等.經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥[J]. 中國矯形外科雜志，2012，20（13）：1191-1195.

[19]周躍，王健，初同偉，等.極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)外科治療[J]. 中華骨科雜志，2007，27（4）：241-247.

[20]Kim JS，Choi G，Lee C，et al.Removal of discal cyst using percutaneous working channel endoscope via transforaminal route[J].European spine journal，2009，18（2）：201-205.

[21]Lee DH，Kim NH，Park JB，et al.CT scan assessment of the pathway of the true lateral approach for transforaminal endoscopic lumbar discectomy：is It possible[J].The Journal of Bone and Joint Surgery.British Volumec British Orthopaedic Association，2011，93（10）：1395-1399.

[22]Kim CH，Chung CK，Jahng TA，et al.Surgical outcome of percutaneous endoscopic interlaminar lumbar diskectomy for recurrent disk herniation after open diskectomy[J].Journal of spinal disorders&techniques，2012，25（5）：125-133.

[23]Ditsworth DA.Endoscopic transforaminal lumbar discectomy and reconfiguration：a postero-lateral approach into the spinal canal[J].Surgical Neurology，1998，49（6）：588-598.