選擇性緘默癥女孩的沙盤游戲治療個(gè)案報(bào)告

王劍?李玉榮?單曉楠

〔關(guān)鍵詞〕沙盤游戲；選擇性緘默癥；個(gè)案報(bào)告

一、背景

（一）受理

小E，某小學(xué)一年級學(xué)生，由老師推薦而來，入學(xué)以來在班級中從不講話，與同伴、教師交往方面有嚴(yán)重困難。

（二）成長經(jīng)歷及現(xiàn)狀

自然情況：小E，7歲，獨(dú)生女，核心家庭，健康狀況良好。

成長經(jīng)歷：小E出生后與父母一起生活，與媽媽關(guān)系親密；從小內(nèi)向、怕生，與外界接觸不多，出門會害怕、哭泣；坐、走路、說話等發(fā)育比同齡孩子較晚；父母均有喝斥制止小E的行為。

父母的關(guān)注點(diǎn)：父母關(guān)心孩子的學(xué)習(xí)，認(rèn)為孩子腦子笨，學(xué)習(xí)成績不好；表示其在家表現(xiàn)正常，能講話。

初步印象：膚色較黑，面容黯淡，異常拘謹(jǐn)，神情呆滯，恐懼不安。

二、心理評估與治療假設(shè)

（一）心理評估

某兒童醫(yī)院的診斷結(jié)論為：智力測試不配合，考慮智力發(fā)育遲滯。

根據(jù)DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)：在某些特定的社交場合中需要說話的時(shí)候不說話，但在其他場合卻能說話；已成為兒童學(xué)習(xí)和社會交往的嚴(yán)重障礙；此種癥狀至少持續(xù)一個(gè)月。確定小E為選擇性緘默癥。

（二）原因分析

小E選擇性緘默的深層原因是成長經(jīng)歷中過于封閉的生活環(huán)境，以及父母不當(dāng)?shù)慕甜B(yǎng)方式，造成小E在探索陌生事物方面出現(xiàn)退縮性表現(xiàn)。升入小學(xué)后，面對新的環(huán)境，來訪者無法在以往經(jīng)驗(yàn)中獲得恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對方式，害怕因出錯(cuò)而遭到喝斥。緘默是對以往創(chuàng)傷的反應(yīng)，也是應(yīng)對無法掌控的新環(huán)境的方法。

考慮到緘默狀態(tài)的來訪者在開始介入方面困難較大，而沙盤游戲可實(shí)現(xiàn)非語言溝通和對深層心理進(jìn)行工作的特點(diǎn)，與來訪者父親共同商定用沙盤游戲進(jìn)行心理輔導(dǎo)。

（三）治療假設(shè)

沙盤游戲以榮格分析心理學(xué)原理為基礎(chǔ)，通過制作沙盤，將來訪者的內(nèi)在情結(jié)轉(zhuǎn)化為視覺形式，調(diào)動來訪者的主觀能動性，激發(fā)自我治愈力，獲得自性的發(fā)展。沙盤游戲的治療假設(shè)有五個(gè)方面：

1.重視來訪者與治療者的關(guān)系，稱之為母子一體性（the mother-child unity）；

2.以沙箱為中心，創(chuàng)造一個(gè)自由與受保護(hù)的空間；

3.這一自由與受保護(hù)的空間可以使來訪者發(fā)揮自我治愈力；

4.普遍無意識的心象；

5.玩具的象征意義。

三、治療過程

從2013年3月19日至2013年10月24日，共制作個(gè)體沙盤15次、家庭沙盤1次。來訪者典型性行為如結(jié)束失落、偷瞄行為、起始困難、容易害怕等逐漸消退（如表1）。

（一）初始沙盤：與同伴合作完成

Dora Kalff認(rèn)為初始沙盤能呈現(xiàn)出來訪者問題的本質(zhì)，提供治療的方向及治愈的可能信息。小E第一次來沙盤室，是在同學(xué)的陪同下。陪伴者讓她們制作平行沙盤，但小E將沙具擺在同伴的沙盤內(nèi)，與同伴合作完成。一對“睡覺的小熊”、一對“天鵝”、一個(gè)“雞蛋”（在同伴擺放的母雞旁邊）是小E擺放的沙具（如圖1）。

圖1 初始沙盤

（二）家庭沙盤：出現(xiàn)阻抗，極不配合

為深入了解親子及家庭成員關(guān)系，在第四次個(gè)體沙盤結(jié)束后安排了家庭沙盤游戲（如圖2）。來訪者極不配合，呈現(xiàn)沉默不語、拘謹(jǐn)、害怕、目光呆滯、偷瞄等表現(xiàn)。

圖2 家庭沙盤游戲作品

制作過程中，夫妻在各自的區(qū)域工作，溝通不暢，沙盤整體動力性較弱，能量不足。沙具場景離陪伴者較遠(yuǎn)，感覺對陪伴者有距離感，不夠信任，存在防御。

父親在自己與妻子的區(qū)域之間堆山，用于間隔；最后在自己的區(qū)域畫上了圈，包圍起來，象征自我封閉的生活方式。

母親一直抱著小E，勸說小E選擇并擺放沙具，過多地干涉與保護(hù)孩子。母親擺放的沙具面向自己和小E，背對父親，表明其過度關(guān)注孩子，對丈夫較疏忽。

在房樹人測試中，父親將畫面用線框起來，門很?。ㄈ鐖D3）。母親的房子沒有門，窗戶很小，屋頂涂黑，給人一種壓抑的感覺（如圖4）。

圖3 小E父親的房樹人圖畫

圖4 小E母親的房樹人圖畫

故而，建議改善夫妻關(guān)系，加深溝通，自我開放。母親改變對孩子的態(tài)度與方式。

家庭沙盤游戲促進(jìn)了咨訪關(guān)系的建立，雖然來訪者不配合，但整個(gè)家庭對陪伴者的接納，為建立信任的咨訪關(guān)系奠定了基礎(chǔ)。

（三）第八次、第九次、第十次沙盤游戲：由創(chuàng)傷走向轉(zhuǎn)化

小E有“起始困難”的表現(xiàn)，每次都需要陪伴者反復(fù)鼓勵(lì)、引導(dǎo)，才能進(jìn)入制作沙盤的工作。第八次沙盤游戲中，小E就“小鏟子”要不要拿而詢問陪伴者的意見，讓陪伴者不免心中一震，反思以往對來訪者過多的鼓勵(lì)和引導(dǎo)，讓其產(chǎn)生了依賴性，也在某種程度上強(qiáng)化了小E“起始困難”的癥狀。實(shí)際上，是陪伴者“太急了”，不是來訪者“太慢了”。因此，陪伴者決心作出改變。

第九次沙盤游戲，陪伴者不再過多引導(dǎo)，只靜默地陪伴。雖然內(nèi)心很著急，對來訪者有些不耐煩，但盡量壓抑這種感受積極關(guān)注來訪者。50分鐘的時(shí)間里，小E幾次走到沙具架前，把玩自己喜歡的沙具，但最終沒有擺放在沙箱內(nèi)，陪伴者能共感到她想玩的內(nèi)心體驗(yàn)。小E雖然沒有在沙箱內(nèi)制作，但動沙較多，用拳頭或手掌拍擊沙子，揚(yáng)起沙子作下雨?duì)畹?，并將沙具架上自己喜歡的沙具擺放整齊（如圖5）。

圖5 第九次沙盤小E整理沙具架

看著空洞的第九次沙盤作品（如圖6），陪伴者心中忐忑不已，反思這次干預(yù)是否合適。在第十次沙盤游戲中，來訪者給出了答案。

圖6 第九次沙盤游戲作品

第十次沙盤游戲中，小E主動性明顯變強(qiáng)，與陪伴者互動增多，能用語言及時(shí)回應(yīng)陪伴者的問話，“起始困難”的表現(xiàn)消失。沙盤作品有些混亂，但內(nèi)容較豐富。沙具數(shù)量劇增，來訪者封閉的內(nèi)心世界得以釋放，無意識內(nèi)容意識化（如圖7）。

圖7 第十次沙盤游戲作品

（四）第十三、十四、十五次沙盤游戲：開啟治愈的大門

這三次沙盤的場景相似，都是小羊們在家睡覺、看電視的主題。聯(lián)系起來看，可見以下特點(diǎn)。

1.自我開放程度逐漸增強(qiáng)

來訪者逐漸走出自己封閉的內(nèi)心，接納外界。

2.語言表達(dá)增多，富有邏輯性，用詞書面化

來訪者使用“五顏六色”“最漂亮”“最勇敢”“亂七八糟”等修飾性語言，說明其內(nèi)心并不匱乏，是豐富多彩的。

3.開始給沙盤作品命名，并主動分享感受

沙盤游戲的主題，會告訴我們來訪者在沙盤游戲中表現(xiàn)或傳達(dá)的基本意義，告訴我們來訪者內(nèi)在心路歷程的變化。小E第十四次沙盤命名為“先使者（喜羊羊的車）”，在沙子上寫出“先”字（如圖8）。第十五次命名為“羊的世界”（如圖9）。分享中，來訪者說“我還沒講完呢”，體現(xiàn)了其想要表達(dá)的欲望。

經(jīng)過16次沙盤游戲，來訪者典型性行為逐漸消退，語言表達(dá)增多。

四、分析與討論

（一）做好時(shí)間設(shè)置，促進(jìn)來訪者積極自我探索

一次沙盤游戲治療的時(shí)間一般設(shè)置為50～60分鐘，沙盤制作的時(shí)間在所設(shè)置的50～60分鐘內(nèi)一般不作限定。鼓勵(lì)來訪者遵守時(shí)間設(shè)置是非常重要的，在限定的時(shí)間內(nèi)可促進(jìn)來訪者積極自我探索并處理好自我情緒。但限定也并不是一成不變的，應(yīng)根據(jù)不同來訪者的不同情況靈活操作。比如小E第五次沙盤中提出想多玩一會兒（如圖10），陪伴者只多給10分鐘。這樣做一是保護(hù)來訪者的積極性和鼓勵(lì)勇敢提出要求的行為；二是讓來訪者繼續(xù)有時(shí)間完成未完成的探索，為結(jié)束做好情感上的準(zhǔn)備；三是讓來訪者體驗(yàn)到沙盤游戲是自由而有限制的，體驗(yàn)沙盤游戲中的設(shè)置，敦促來訪者在有限的時(shí)間內(nèi)完成深入的自我探索和體驗(yàn)。

（二）關(guān)注沙具的使用，發(fā)現(xiàn)深層心理的工作點(diǎn)

玩具是來訪者意識和無意識的心像表現(xiàn)和象征語言。個(gè)別沙具的使用和場景的出現(xiàn)，需要陪伴者特別關(guān)注。第五次沙盤（如圖10）出現(xiàn)了食物、植物、小雞生蛋等象征能量來源和孕育轉(zhuǎn)化的沙具。第十三、十四、十五次沙盤中出現(xiàn)了象征著內(nèi)心世界的房子（如圖9、圖11）。第十二、十三次沙盤中出現(xiàn)了汽車，當(dāng)沙盤中出現(xiàn)交通工具時(shí)，預(yù)示著來訪者心理將發(fā)生變化。第十二次在沙上畫“蛇”“彩虹”“圈圈”等，都是深層工作的重點(diǎn)。榮格分析心理學(xué)又稱為“深層心理學(xué)”，深層工作的重點(diǎn)就是要考察個(gè)別沙具的無意識心象的象征意義。如沙盤中“蛇”的出現(xiàn)既是性的象征，又預(yù)示著轉(zhuǎn)化。當(dāng)出現(xiàn)趨中的圓形心象時(shí)（如畫“圈圈”），一般是治愈的表現(xiàn)。但陪伴者不能被沙具的象征意義所束縛，陷入對象征意義的分析中。應(yīng)盡量以“不分析、不評價(jià)”的態(tài)度靜默陪伴來訪者成長，關(guān)注就好。

圖11 第十四次沙盤游戲作品

（三）積極關(guān)注，充分相信來訪者的自我治愈力

我們每一個(gè)人的身體，都有自我治愈創(chuàng)傷的力量。我們每一個(gè)人的心靈深處，也有自我治愈心靈創(chuàng)傷的力量。但這一自我治愈的能力因各種原因有時(shí)會難以發(fā)揮其應(yīng)有的機(jī)能。而以沙箱為中心，在陪伴者的包容、接納和積極關(guān)注下，就可以使來訪者的自我治愈力得以發(fā)揮。如小E的沙盤作品多次出現(xiàn)重復(fù)的場景，正是其對內(nèi)心創(chuàng)傷的療愈。因?yàn)?，?chuàng)傷后的游戲是單調(diào)并不斷重復(fù)的。每一次沙盤游戲作品都是來訪者內(nèi)心世界的反映，陪伴者應(yīng)尊重來訪者呈現(xiàn)的一切，與來訪者一起面對它、處理它、超越它，相信每個(gè)來訪者都有治愈自己的節(jié)奏，積極地關(guān)注，發(fā)現(xiàn)他們身上的閃光點(diǎn)和治愈的希望。

（四）重視咨訪關(guān)系的構(gòu)建，利用關(guān)系進(jìn)行治療

關(guān)系即治療，心理療法要有效，是需要建立密切的關(guān)系的。羅杰斯曾說，要使治療發(fā)生改變，應(yīng)具備一定條件的治療關(guān)系。沙盤游戲是深入無意識的工作，更需要重視良好的咨訪關(guān)系，因?yàn)榱己玫淖稍L關(guān)系能使來訪者獲得安全感，降低防御，提高來訪者意識與無意識兩個(gè)層面的自我開放程度。

正是基于信賴而穩(wěn)固的咨訪關(guān)系，陪伴者在第九次沙盤游戲中作出干預(yù)，讓來訪者獲得轉(zhuǎn)化的動力（如圖6、圖7）。利用關(guān)系進(jìn)行工作是非常重要的，當(dāng)然越親密、信任、牢固的咨訪關(guān)系在剝離的時(shí)候困難就越大，陪伴者應(yīng)有思想準(zhǔn)備，提早做好鋪墊工作。

（五）提高自我覺察能力，反省自身、及時(shí)修正

陪伴者的自我覺察能力是治療設(shè)置的一部分，是治療的資源。如第六次沙盤中（如圖12），小E對陪伴者說：“這個(gè)（綠色的芭比娃娃）是喜羊羊的媽媽，就如你（陪伴者），像我媽媽一樣?！迸惆檎吒兄@是信任、親密咨訪關(guān)系建立的積極關(guān)注點(diǎn)，是繼續(xù)治療的契機(jī)。但第八次，陪伴者覺察到小E對自己過分依賴，并反思“陪伴者像媽媽”的雙重含義。小E將陪伴者投射為媽媽，既象征親密信任，也復(fù)制了“有問題”的親子關(guān)系模式，即對孩子的過度保護(hù)。通過這樣的覺察，陪伴者重新審視治療過程，反省自身，作出改變。

圖12 第六次沙盤游戲作品

（六）定期接受督導(dǎo)、處理失誤，與來訪者共同成長

治療者的個(gè)人體驗(yàn)和督導(dǎo)是治療的重要支持。督導(dǎo)能夠幫助陪伴者從客觀中立的角度重新審視自身，發(fā)現(xiàn)治療過程中的失誤，并作出修正。

第七次沙盤中，陪伴者共感到咨訪關(guān)系疏遠(yuǎn)，小E偷瞄行為、神情拘謹(jǐn)?shù)瘸霈F(xiàn)反復(fù)。經(jīng)過督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)，這是陪伴者在沒有告知來訪者的情況下取消預(yù)約而誘發(fā)的。

一般來講，沙盤游戲每周一次，讓來訪者有時(shí)間體驗(yàn)、處理、回味。這“一期一會”的設(shè)置，是陪伴者與來訪者結(jié)成的契約，是陪伴者對來訪者的承諾。承諾是至關(guān)重要的，來訪者對“一期一會”的沙盤游戲是有心理期待的，特別是兒童。陪伴者的無故缺席，讓小E體察到親密關(guān)系的不安全性，產(chǎn)生創(chuàng)傷性體驗(yàn)與不信任感。第十一次沙盤中，小E說：“你好長時(shí)間沒領(lǐng)我來玩，我都吐了，吐完就睡覺了，睡醒還來上學(xué)?！毙將“我吐了”歸因于“你沒領(lǐng)我來玩”，驗(yàn)證了來訪者因?qū)ι潮P游戲的期待而受到了傷害。所以，在因特殊原因不能按約定陪伴制作沙盤時(shí)，應(yīng)事先告知來訪者，以免影響咨訪關(guān)系或?qū)碓L者的情感造成傷害。

（七）反復(fù)回顧、系統(tǒng)總結(jié)，整體感知沙盤游戲過程

沙盤游戲是一個(gè)系列過程，理解和分析沙盤游戲需要關(guān)注來訪者的整體過程，不應(yīng)孤立看待一次沙盤游戲作品。往往在回顧時(shí)才能獲得來訪者變化的真實(shí)信息。

五、結(jié)論

小E在沙盤游戲中的變化和成長是明顯的，但現(xiàn)實(shí)中的學(xué)校適應(yīng)卻差強(qiáng)人意，這讓陪伴者困惑不已。

沙盤游戲的治療效果是滯后的，不應(yīng)過高過早地要求來訪者獲得改變，應(yīng)該以“無為而化”的態(tài)度靜默地陪伴，積極地關(guān)注，見證來訪者的心路歷程。“每個(gè)人都有適合自己的溝通無意識的途徑，也都需要有自己接觸無意識的內(nèi)在準(zhǔn)備。作為治療師，需要提供多種選擇與可能，讓來訪者作自由的決定”。

（作者單位：1、3.遼寧省大連市旅順經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)中心小學(xué)，大連，116041；2.大連教育學(xué)院心理健康服務(wù)中心，大連，116021）

編輯 / 丁 堯 終校 / 于 洪