小劑量順鉑化療對(duì)早期聲門型喉癌治療的影響

李言冰，蔡曉軍，李黎波

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 腫瘤科，廣東 廣州 510515）

小劑量順鉑化療對(duì)早期聲門型喉癌治療的影響

李言冰，蔡曉軍，李黎波Δ

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 腫瘤科，廣東 廣州 510515）

目的探討手術(shù)、放療和光動(dòng)力治療聯(lián)合小劑量化療治療早期聲門型喉癌的療效和影響預(yù)后的因素。方法回顧性分析122例Tis～T2N0M0期聲門型喉癌患者的臨床資料。122例患者中，小劑量化療采用單藥順鉑（按體表面積50mg／m2）；共分為3組：行手術(shù)治療聯(lián)合小劑量化療（手術(shù)組，n＝83），行放療聯(lián)合小劑量化療（放療組，n＝20）接受光動(dòng)力治療聯(lián)合小劑量化療（光動(dòng)力組，n＝19）。結(jié)果手術(shù)組、放療組和光動(dòng)力組的3年和5年總生存率（overall survival，OS）分別為92.7%、93.8%和89.5%、89.5%和84.4%、89.5%。手術(shù)組、放療組和光動(dòng)力組的2年無瘤生存率（disease-freesurvival，DFS）分別為87.6%、79.4%和78.6%。手術(shù)組、放療組和光動(dòng)力組治療后的2年局部控制率（local control，LC）分別為91.9%、84.4%和83.0%。3組中27例出現(xiàn)局部區(qū)域復(fù)發(fā)或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)組中15例復(fù)發(fā)，放療組中3例復(fù)發(fā)，光動(dòng)力組5例復(fù)發(fā)，19例進(jìn)行了挽救性手術(shù)。Cox多因素回歸分析顯示：前聯(lián)合受侵、臨床分期、治療前卡氏評(píng)分是影響總生存率的獨(dú)立因素。無瘤生存率的不良預(yù)后因素是前聯(lián)合受侵（P＝0.027）和分化程度（P＝0.041），前聯(lián)合受侵也是局部控制率（P＝0.047）的不良預(yù)后因素。結(jié)論通過對(duì)早期聲門型喉癌患者的回顧性分析，手術(shù)組、放療組與光動(dòng)力組3種治療方法療效相近，均達(dá)到了較好效果。光動(dòng)力治療和放射治療可以作為早期聲門型喉癌的主要治療手段，光動(dòng)力治療和放療聯(lián)合小劑量化療很大程度保存正常喉結(jié)構(gòu)和功能，大幅度提高患者生活質(zhì)量。治療前KPS評(píng)分、聲帶活動(dòng)受限及分化程度是影響OS的主要因素。

早期聲門型喉癌；手術(shù)治療；放療；光動(dòng)力治療；化療；預(yù)后因素

早期聲門型喉癌是指Tis-T2病變且無頸淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［1］。喉癌是頭頸部腫瘤中常見的惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的5.7%～7.6%，好發(fā)年齡為50～70歲，男性較女性多見，聲門型喉癌是喉癌最常見的類型，占喉癌的50%～70%［2］。隨著喉癌診斷治療水平不斷提高，聲門型喉癌的治療更加注重喉功能的保護(hù)、喉部結(jié)構(gòu)的完整、喉功能的保留、降低復(fù)發(fā)率等［3］。目前，喉癌治療仍以手術(shù)治療和放療為主，但手術(shù)會(huì)破環(huán)喉部的正常結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重影響患者的發(fā)聲功能，放療和光動(dòng)力治療對(duì)保持正常的發(fā)音功能具有較明顯的優(yōu)勢。早期喉癌治療后局部復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在臨床上并不少見，復(fù)發(fā)率在10%～50%之間［4］?；仡櫺苑治?000年1月～2013年1月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院接受手術(shù)、放療和光動(dòng)力治療的早期聲門型喉癌患者的療效，并進(jìn)行預(yù)后因素分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月至2013年1月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院收治的經(jīng)病理證實(shí)的Tis～T2N0M0期聲門型喉鱗癌患者122例，本研究通過倫理委員批準(zhǔn)。男119例，女3例。年齡29～84歲，平均年齡（60.8±10.3）歲。按世界衛(wèi)生組織分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：高分化61例，中分化56例，低分化5例；根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì) TNM（Tumor Node Metastasis，TNM）分期：Tis12例，T1a42例，T1b29例，T239例；臨床分期：0期12例，Ⅰ期71例，Ⅱ期39例；前聯(lián)合侵犯70例，未侵犯52例；手術(shù)組83例，放療組20例，光動(dòng)力組19例。3組早期聲門型患者的一般臨床資料情況，（見表1）。治療前檢查包括病史采集，體格檢查，間接喉鏡（77例行纖維喉鏡檢查），頸部CT及血生化檢查等。

表1 3組早期聲門型喉癌患者一般臨床資料［n（%）］Tab.1 Clinical characteristics in 122 cases of early glottic carcinoma［n（%）］

1.2 治療方法 手術(shù)組47例行一側(cè)聲帶切除，21例行雙側(cè)聲帶切除，12例行垂直半喉切除術(shù)，3例行全喉切除術(shù)。放療組采用6MVX或Co60-γ線外照射全頸野40 Gy，縮野避脊髓加量，每天加小野補(bǔ)充照射1.2 Gy，作為一天中的第2次照射。具體劑量1.8～2 Gy／次，總劑量60～70 Gy，6～7周。光動(dòng)力組先按2mg／kg靜滴光敏劑PHOTOFRIN，48 h以后通過喉鏡插入光導(dǎo)纖維，用630 nm激光進(jìn)行照射，1～2 d后經(jīng)喉鏡清除喉癌壞死組織，并且對(duì)位置較深腫瘤部位及新暴露的病灶行第2次照射，再清除局部病灶的壞死腫瘤組織。小劑量化療采用靜滴順鉑（cis-Dichlorodiamineplatinum，DDP）化療（南京制藥廠有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20030675），50 mg／m2?；熐办o注托烷司瓊（由揚(yáng)州制藥生生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20050075）止吐，靜注地塞米松（江蘇漣水制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32020165）10mg預(yù)防過敏反應(yīng)，同時(shí)水化，每3周1次，重復(fù)2～4周期，3組化療方案相同。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療前的卡氏評(píng)分根據(jù)Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估；喉功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)音質(zhì)量，聲嘶，進(jìn)食、吞咽等功能采用修改后的美國密執(zhí)安大學(xué)頭頸部患者生存質(zhì)量表（university of Michigan head and neck quality of life，HNQOL）［3］對(duì)早期聲門型喉癌患者進(jìn)行進(jìn)行評(píng)價(jià)，最后將初始分值轉(zhuǎn)化為范圍0～100的轉(zhuǎn)化分值，喉功能改善等級(jí)分為基本恢復(fù)正常（complete response，CR，80～100分）、PR（partial response，PR，60～80分）和 NR（none response，NR，＜60分）［5］。

總生存率（overall survival，OS）從治療開始至任何死因所致的死亡或末次隨訪時(shí)間；無瘤生存率（disease-free survival，DFS）從治療開始至喉癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或因喉癌死亡時(shí)間；局部控制率（local control，LC）從治療開始至首次局部復(fù)發(fā)時(shí)間。

1.4 組間可比性 作為回顧性研究，時(shí)間跨度長，在臨床資料的統(tǒng)計(jì)過程中，對(duì)病例偏倚在設(shè)計(jì)階段、實(shí)施階段和資料分析階段就加以控制，變量缺失值直接省略不錄入，分析也一般剔除這樣的樣本，但也采用了一些替換的方法，比如均值替換法，回歸替換法，多重替代法等，多種方法的綜合，使臨床資料更加完整，盡可能排除選擇偏倚，缺失值不全等問題，3組之間具有可比性。早期聲門型喉癌的治療有待進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，從而為治療手段的選擇提供更嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的依據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，采用Kaplan Meier法計(jì)算生存率、無瘤生存率和局部控制率，單因素分析采用Logrank檢驗(yàn)，用Cox回歸模型進(jìn)行預(yù)后因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪 隨訪截止到2013年5月1日，所有病例隨診時(shí)間2.0～160.0月，中位隨訪（77.6±51.3）月，共8例失訪，手術(shù)組5例失訪，放療組2例失訪，光動(dòng)力組1例失訪。手術(shù)組中位隨訪期104.0月［（49.1±34.7）月］，放療組的47.0個(gè)月［（70.7±36.7）月］，光動(dòng)力組中位隨訪期 77.0個(gè)月［（86.2±55.0）月］。

2.2 治療效果 3組中死于喉癌6例，8例失訪定為死亡或復(fù)發(fā)，死于第二原發(fā)惡性腫瘤1例，死于心血管等其他疾病1例。手術(shù)組、放療組和光動(dòng)力組的3，5年總生存率（OS）分別為92.7%、93.8%和89.5%，89.5%和84.4%、89.5%（P＝0.813，見圖1）。手術(shù)組、放療組和光動(dòng)力組的2年無瘤生存率（DFS）分別為87.6%、79.4%和78.6%（P＝0.403）。手術(shù)組、放療組和光動(dòng)力組治療后的2年局部控制率（LC）分別為91.9%、84.4%和83.0%（P＝0.486，見圖2）。手術(shù)組、放療組與光動(dòng)力組3組間的總生存率（OS）、無瘤生存率（DFS）和局部控制率（LC）差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 3種治療方法總生存率曲線Fig.1 Overall survival curves of three therapeuticmethods

圖2 3種治療方法局部控制率曲線Fig.2 Local control curves of three therapeutic methods

2.3 喉功能改善 喉功能改善的療效的比較（見表2），手術(shù)組與放療組、手術(shù)組與光動(dòng)力組的組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），放療組與光動(dòng)力組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，光動(dòng)力治療、放療與手術(shù)相比，喉功能保留率高。

表2 3組喉功能改善情況的比較［n（%）］Table 2 Compared three groups of improvement of laryngeal function［n（%）］

2.4 并發(fā)癥情況 聲門型喉癌經(jīng)3種方法治療后，放療組出現(xiàn)1例第二原發(fā)惡性腫瘤（食管癌1例），4例放射性咽炎／皮炎，1例肺部感染，1例患者出現(xiàn)吞咽困難。光動(dòng)力組有1例患者沒有嚴(yán)格避光，出現(xiàn)光過敏皮炎，1例出現(xiàn)呼吸困難，行氣管切開術(shù)。手術(shù)組出現(xiàn)2例皮下氣腫，6例切口感染，4例肺部或支氣管感染，1例喉腔狹窄。

2.5 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 全組27例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中原發(fā)灶復(fù)發(fā)23例（85.2%），頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例（14.8%），手術(shù)組中15例復(fù)發(fā)，放療組中3例復(fù)發(fā)，光動(dòng)力組5例復(fù)發(fā)，3組間復(fù)發(fā)率的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，27例患者中，19例行挽救性手術(shù)，4例接受放療，2例接受光動(dòng)力治療，2例未行治療。

2.6 預(yù)后因素分析 單因素分析表明治療前KPS評(píng)分、聲帶活動(dòng)受限和分化程度是影響總生存率（OS）的重要因素（見表3）。Cox多因素分析顯示前聯(lián)合受侵（P＝0.047）、臨床分期（P＝0.018、治療前KPS評(píng)分（P＝0.001）是影響總生存率（OS）的獨(dú)立因素（見表4）。DFS的不良預(yù)后因素是前聯(lián)合受侵（P＝0.027）和分化程度（P＝0.041），前聯(lián)合受侵是 LC（P＝0.047）的不良預(yù)后因素。

表3 早期聲門型喉癌患者的臨床病理特征對(duì)OS影響的單因素分析Tab.3 Analysis of the impact of early glottic cancer patientswith clinical and pathological features of OS on univariate

表4 早期聲門型喉癌患者的臨床病理特征對(duì)OS影響的Cox多因素分析Tab.4 Analysis of the impact of Multivariate Cox early glottic cancer patients with clinical and pathological features of the OS

3 討論

目前治療早期聲門型喉癌的主要方法是手術(shù)和放療，此外，光動(dòng)力療法也逐漸成為早期聲門型喉癌的主要治療方法。喉癌的治療目的在于注重保護(hù)喉功能、保留嗓音功能、降低復(fù)發(fā)率等方面［6］。迄今為止，國際上早期聲門型喉癌還沒有放療、手術(shù)和光動(dòng)力治療的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。本文回顧性分析3種治療方法療效，結(jié)果表明手術(shù)組的總生存率（OS）、2年局部控制率（LC）和2年無瘤生存（DFS）與放療組和光動(dòng)力組無顯著差異。Osborn［7］回顧性分析了早期聲門型喉癌（Tis、T1a期）單純手術(shù)和單純放療，34例接受放療，23例接受激光手術(shù)治療，結(jié)果顯示早期聲門型喉癌放療與激光手術(shù)治療的無瘤生存率（DFS）、局部控制率（LC）相似，本研究結(jié)果與其一致。近年來，隨著頭頸部外科的發(fā)展，早期聲門型喉癌的治療重點(diǎn)從單純強(qiáng)調(diào)提高生存率轉(zhuǎn)為同時(shí)注重生存時(shí)間和生存質(zhì)量，喉功能相關(guān)的生存質(zhì)量已成為喉癌患者的遠(yuǎn)期康復(fù)指標(biāo)。光動(dòng)力治療和放療很大程度保存正常喉結(jié)構(gòu)和功能，大幅度提高患者生活質(zhì)量，正好符合提高患者遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量這一目標(biāo)。在手術(shù)、放療和光動(dòng)力治療所需費(fèi)用方面，有研究表明放療和光動(dòng)力的花費(fèi)相當(dāng)，而手術(shù)治療是放療、光動(dòng)力治療費(fèi)用的2倍多［8］。此外，光動(dòng)力和放療與手術(shù)相比，并發(fā)癥相對(duì)更少，因此，光動(dòng)力治療與放療一樣，也被認(rèn)為是早期聲門型喉癌的主要治療方法。在大部分歐洲國家，手術(shù)作為早期聲門型喉癌的首選，而在北歐和美國，初次治療多選擇放射治療［9］。Biel［10］等研究光動(dòng)力治療可以治愈聲門癌前病變及早期聲門喉癌（包括Tis、T1、T2期病變）且能夠保存正常組織，還可以用于保守放療后復(fù)發(fā)的患者，可以保留語音功能，又無需行喉切除術(shù)。本研究有2例初治患者行放療后復(fù)發(fā)，患者拒絕手術(shù)治療，選擇光動(dòng)力治療，后均獲得痊愈。早期聲門型喉癌放射治療和光動(dòng)力治療的共同的優(yōu)點(diǎn)在于［11-13］：①患者所受的創(chuàng)傷小，喉部外形無明顯改變；②療效好，治愈率較高；③保留了喉的呼吸和發(fā)音功能；④局部復(fù)發(fā)，可用手術(shù)治療來補(bǔ)救。

在喉癌尤其是早期聲門性喉癌的治療中，保留完整喉結(jié)構(gòu)，發(fā)揮正常功能是治療的難題，也是研究的側(cè)重點(diǎn)。近年來，早期聲門型喉癌行傳統(tǒng)手術(shù)或激光治療越來越多，但是正常喉功能的保留通過手術(shù)是很難達(dá)到的。光動(dòng)力治療為保留喉功能提供了一個(gè)重要方法，不僅可以很大程度保留喉功能，還可以避免手術(shù)帶來的痛苦，是一種有前景的治療方式［14］。單純放療和光動(dòng)力治療主要用于Ⅰ期和Ⅱ期的喉癌中，一般認(rèn)為對(duì)于早期喉癌的治療手術(shù)、放療和光動(dòng)力治療的療效相當(dāng)，Smee等［15］報(bào)道喉癌、口腔、口咽等 T1、T2病變，放療可取得與手術(shù)相似的療效。Jing等［16］分析了早期聲帶癌（T1N0M0）單純放療的效果，中位放射總劑量為68Gy，5年及10年生存率分別為84%和74.9%，5年局部控制率為82%。Jr Franco［17］指出早期聲門型喉癌經(jīng)過規(guī)范的光動(dòng)力治療后，僅2.1%患者出現(xiàn)原發(fā)灶復(fù)發(fā)或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。外科手術(shù)切緣是影響早期喉癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的主要臨床病理因素，喉癌術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間多發(fā)生在術(shù)后3年內(nèi)，因喉癌術(shù)后復(fù)發(fā)明顯降低患者生存率［18］。故本研究采用放療、光動(dòng)力治療、手術(shù)聯(lián)合小劑量順鉑化療，可以降低原發(fā)灶復(fù)發(fā)率，也能夠預(yù)防頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。同時(shí)小劑量的化療對(duì)患者副作用不大，可以耐受，從遠(yuǎn)期觀察，患者受益較大。

綜上所述，從早期聲門型喉癌的療效和喉功能保留等主要因素來看，光動(dòng)力治療、放療聯(lián)合小劑量化療可以作為早期聲門型喉癌的主要治療方法。放療或者光動(dòng)力治療無效或失敗后，仍然可以行挽救性手術(shù)聯(lián)合化療或者放療也可以取得不錯(cuò)效果。小劑量單藥順鉑（50mg／m2）化療聯(lián)合手術(shù)、放療、光動(dòng)力治療可以降低早期聲門型喉癌特別是前聯(lián)合受侵犯的患者的局部復(fù)發(fā)率。早期聲門型喉癌的治療有待進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，從而為治療手段的選擇提供依據(jù)，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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（編校：李璐璐）

Im pact of small doses of chemotherapy for patients w ith early glottic carcinoma

LIYan-bing，CAIXiao-jun，LILi-boΔ
（Department of Oncology，Nanfang Hospital of Southern Medical Uiversity，Guangzhou 510515，China）

ObjectiveTo investigate the curative effect of surgery，radiotherapy and photodynamic therapy combined with chemotherapy on early glottic carcinoma and prognostic factors.MethodsClinical data of 122 cases of early glottic carcinoma with Tis～T2N0M0were analyzed retrospectively.Small doses of chemotherapy applied to single drug cisplatin（according to the surface area of50mg／m2）.83 patients underwent surgical treatments combined with chemotherapy，20 cases accepted radiotherapy combined with chemotherapy and 19 cases accepted photodynamic therapy combined with chemotherapy.ResultsThe 3 and 5 years overall survival rates（overall survival，OS）of surgery group，radiotherapy group and photodynamic group were 92.7%，93.8%and 89.5%，89.5%and 84.4% ，89.5%，respectively.The 2-year disease free survival rate（diseasefreesurvival，DFS）were 87.6%，79.4%，78.6%，respectively.The 2-year local control rate（local control，LC）were 91.9%，84.4%，83.0%，respectively.27 cases suffered from tumor recurrence ormetastasis，15 cases in the surgery group，3 cases in the radiotherapy group and 5 cases in the photodynamic group，among them 19 patients accepted salvage surgery.Multifactor retrospective analysis indicated anterior commissure invasion（P＝0.047），clinical stage（P＝0.018）and KPS score before treatment（P＝0.001）were independent adverse prognostic factors for OS.Anterior commissure invasion（P＝0.027）and differentiation degree（P＝0.041）were adverse prognostic factors for DFS.Anterior commissure invasion was also poor prognostic features for LC（P＝0.047）.ConclusionRadiotherapy and photodynamic therapy combined with chemotherapymay be the first or very important treatment on early stage glottic squamous cell cancer（Tis～T2N0M0）.High preservation rate of laryngeal function with radiotherapy and photodynamic therapy combined with chemotherapy can significantly improved quality of life of patients.Curative effect of three groups was similar，and three kinds of curative methods achieved good effect.KPS score before treatment，glottis impair and differentiation degree were the main adverse prognostic factors for early stage glottic carcinoma.

early glottic carcinoma；surgery；rediotherapy；photodynamic therapy；chemotherapy；prognostic factors

R739.6

A

1005－1678（2014）03－0093－05

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2010B031600246）

李言冰，男，碩士，研究方向：腫瘤臨床研究，E-mail：lyb115121＠163.com；李黎波，通信作者，男，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：腫瘤光動(dòng)力治療，E-mail：liboli＠yahoo.cn。