我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度的源起和發(fā)展路徑

董紅亞

摘要：養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度是我國(guó)進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)時(shí)代的一項(xiàng)基本制度。該制度的發(fā)展經(jīng)歷了從居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼到融通居家和機(jī)構(gòu)的整合發(fā)展過(guò)程，運(yùn)行機(jī)制從直補(bǔ)供方逐漸轉(zhuǎn)向補(bǔ)需方并引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度的發(fā)展呈現(xiàn)鮮明的特點(diǎn)：一是政府職責(zé)的雙重性；二是初創(chuàng)階段的不周延性；三是比較突出的非競(jìng)爭(zhēng)性；四是制度推進(jìn)的地方性。要進(jìn)一步發(fā)展和完善養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度，就必須明確該制度的性質(zhì)，從國(guó)家層面細(xì)化制度的頂層設(shè)計(jì)，在完善評(píng)估體系、服務(wù)運(yùn)行機(jī)制及強(qiáng)化服務(wù)監(jiān)管等方面著力。

關(guān)鍵詞：養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度；發(fā)展歷程；運(yùn)行機(jī)制；居家機(jī)構(gòu)融通

中圖分類號(hào)：C913.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1003-0751（2014）08-0082-05

養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度是指政府為老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或接受居家養(yǎng)老服務(wù)提供資金支持的一種制度，是社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的重要內(nèi)容，是我國(guó)政府應(yīng)對(duì)人口老齡化的一項(xiàng)重大政策。目前，這項(xiàng)制度從全國(guó)層面看，尚處于起步階段，存在不少問(wèn)題。認(rèn)真梳理養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度的由來(lái)和發(fā)展，分析其發(fā)展路徑和特點(diǎn)，對(duì)于進(jìn)一步健全完善這項(xiàng)制度、提高社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)整體水平具有重要意義。

一、養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度的由來(lái)和發(fā)展

1.養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度的產(chǎn)生

我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度起始于居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼，這項(xiàng)制度在發(fā)展過(guò)程中也側(cè)重于此。這是由當(dāng)時(shí)我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的主體性質(zhì)和居家養(yǎng)老服務(wù)的運(yùn)行特點(diǎn)決定的。我國(guó)的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)供給最初是由國(guó)家、集體建設(shè)并運(yùn)營(yíng)的社會(huì)福利院和敬老院提供的，主要服務(wù)對(duì)象是城鎮(zhèn)“三無(wú)”老人和農(nóng)村五保老人。這部分老人在社會(huì)福利院和敬老院的各種費(fèi)用，包括養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用，都由政府承擔(dān)。因此，對(duì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，它們起初并沒(méi)有養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼。所謂的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼是隱含在國(guó)家對(duì)這些國(guó)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)直接下?lián)艿氖聵I(yè)單位人員的工資獎(jiǎng)金、業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)中的。20世紀(jì)80年代以來(lái)，國(guó)家推進(jìn)社會(huì)福利社會(huì)化，一些民辦性質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)逐漸發(fā)展起來(lái)。對(duì)此，政府加大政策扶持，養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼才開始出現(xiàn)。如政府直補(bǔ)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的一次性床位補(bǔ)助、以實(shí)際入住老人數(shù)為依據(jù)的運(yùn)行補(bǔ)貼以及直補(bǔ)個(gè)人用于抵扣老人入院護(hù)理費(fèi)的補(bǔ)貼等，其中直補(bǔ)個(gè)人的部分可以視為養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼。但這種做法在實(shí)踐中并不普遍。

居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不同。它一開始沒(méi)有實(shí)體支撐，而是起源于社區(qū)服務(wù)，由社區(qū)居委會(huì)承擔(dān)，在政府主導(dǎo)下推進(jìn)，一直帶有很強(qiáng)的行政色彩。但政府可以投資建設(shè)設(shè)施，卻難以直接提供服務(wù)，尤其是那些有專業(yè)化要求的日常照護(hù)。面對(duì)居家高齡、獨(dú)居且生活不能自理或不能完全自理的老人，政府只能通過(guò)購(gòu)買服務(wù)，由專業(yè)組織運(yùn)作，來(lái)提供相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)，由此居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼產(chǎn)生。

隨著人口老齡化程度的加深和社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的推進(jìn)，居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老各自發(fā)展并在政策上出現(xiàn)碎片化傾向，居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的不斷提高帶來(lái)了居家老人和入住機(jī)構(gòu)老人之間的公平性考量。在推行公共服務(wù)均等化和轉(zhuǎn)變政府職能的背景下，消除居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的服務(wù)壁壘，允許養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼在居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老之間轉(zhuǎn)接并整合為統(tǒng)一的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度的需求日益突出。這為我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度進(jìn)一步發(fā)展提供了契機(jī)。

2.養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度發(fā)展的兩個(gè)階段

（1）居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼階段。為解決不斷加劇的人口老齡化趨勢(shì)下的養(yǎng)老服務(wù)問(wèn)題，居家服務(wù)模式在20世紀(jì)90年代前后進(jìn)入政府視野。是時(shí)，為老服務(wù)作為社區(qū)服務(wù)的組成部分，主要由社區(qū)居委會(huì)提供。2001年民政部實(shí)施社區(qū)老年福利服務(wù)“星光計(jì)劃”，突出為老服務(wù)，養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度應(yīng)運(yùn)而生。2001年4月，上海市民政局下發(fā)《關(guān)于全面開展居家養(yǎng)老服務(wù)的意見(jiàn)》（滬民事發(fā)[2001]23號(hào)），要求以政府購(gòu)買服務(wù)的方式全面推開居家養(yǎng)老服務(wù)，使得上海成為全國(guó)最早實(shí)行養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的城市。寧波市海曙區(qū)在養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼方面對(duì)全國(guó)影響較大。2004年5月，該區(qū)政府發(fā)文提出“對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)困難生活不能自理或半自理、家屬又無(wú)能力照顧、需要提供生活服務(wù)的老年人，由政府通過(guò)購(gòu)買服務(wù)的方式解決其生活困難問(wèn)題”①。當(dāng)年該區(qū)財(cái)政列支預(yù)算150萬(wàn)元，向非營(yíng)利組織——海曙區(qū)星光敬老協(xié)會(huì)購(gòu)買居家養(yǎng)老服務(wù)。這一“政府扶持、非營(yíng)利組織運(yùn)作、社會(huì)參與”的做法得到了中央領(lǐng)導(dǎo)的肯定?！昂Ｊ飬^(qū)政府購(gòu)買居家養(yǎng)老服務(wù)的過(guò)程是一個(gè)政府協(xié)調(diào)干預(yù)、非營(yíng)利組織為中介、社區(qū)基層自治為基礎(chǔ)、公眾廣泛參與的互動(dòng)過(guò)程。在全球社會(huì)福利和公共管理改革的浪潮中，這是一種體制上的創(chuàng)新?！雹谟纱耍昂Ｊ锬Ｊ健痹谌珖?guó)推廣。2006年2月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)全國(guó)老齡委辦公室和發(fā)展改革委等部門《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)意見(jiàn)的通知》（國(guó)辦發(fā)[2006]6號(hào)），要求建立專項(xiàng)資金，大力推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)。2008年1月，全國(guó)老齡辦等有關(guān)部門在《關(guān)于全面推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)工作的意見(jiàn)》（全國(guó)老齡辦發(fā)[2008]4號(hào)）中進(jìn)一步提出，有條件的地區(qū)可針對(duì)性地設(shè)立專項(xiàng)資金，開設(shè)資助項(xiàng)目，探索適應(yīng)當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)的居家養(yǎng)老服務(wù)模式?？梢哉f(shuō)，上述文件提到的“建立專項(xiàng)資金”是我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度建設(shè)的重要內(nèi)容，這也意味著我國(guó)從國(guó)家層面開始進(jìn)行養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度建設(shè)。在上述文件的要求下，各地大力推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度。到2008年，全國(guó)有10多個(gè)省、直轄市和計(jì)劃單列市實(shí)施了居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼，覆蓋人群大多為經(jīng)濟(jì)困難老人、失能老人、特殊貢獻(xiàn)老人、高齡老人等。

（2）融通居家和機(jī)構(gòu)的基本養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度建立階段。2010年10月，民政部在江蘇省無(wú)錫市召開全國(guó)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)推進(jìn)會(huì)，明確要求建立養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度③，開始了全國(guó)統(tǒng)一建制的過(guò)程。一直以來(lái)，我國(guó)并沒(méi)有顯性的老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼。在居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼推行階段，雖然有的地方對(duì)此有所考慮，但限制較多，影響不大。2011年，浙江省率先對(duì)養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼進(jìn)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，融通居家和機(jī)構(gòu)，在全國(guó)引起極大反響。2011年12月，浙江省政府印發(fā)《關(guān)于深化完善社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的意見(jiàn)》（浙政發(fā)[2011]101號(hào)），決定建立養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度，明確不分城鄉(xiāng)，對(duì)生活困難的失能、失智老人，由政府給予服務(wù)補(bǔ)貼，并將補(bǔ)貼發(fā)放給提供服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或居家養(yǎng)老服務(wù)組織。隨后，浙江省民政廳、財(cái)政廳下發(fā)《浙江省養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度實(shí)施意見(jiàn)》（浙民福[2012]81號(hào)），對(duì)此文件予以細(xì)化，明確最低生活保障家庭中的失能、失智老人，為一類補(bǔ)貼對(duì)象，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為入住機(jī)構(gòu)養(yǎng)老每人每年不低于12000元，居家養(yǎng)老每人每年不低于4800元。地方政府自行確定的補(bǔ)貼范圍，為二類補(bǔ)貼對(duì)象。2012年年底，全省初步完成建制工作，一類補(bǔ)貼對(duì)象達(dá)到1.37萬(wàn)人。2012年7月11日，國(guó)務(wù)院印發(fā)的《國(guó)家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃》（國(guó)發(fā)[2012]29號(hào)）明確要求：“適應(yīng)人口老齡化趨勢(shì)，有條件的地方可發(fā)放高齡老年人生活補(bǔ)貼和家庭經(jīng)濟(jì)困難的老年人養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼?！边@是國(guó)務(wù)院第一次提出不分居家、機(jī)構(gòu)建立養(yǎng)老服務(wù)制度。2012年12月28日，《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》修訂并頒布，明確“對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的老年人，地方各級(jí)政府應(yīng)當(dāng)逐步給予養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼”。2013年9月，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于加快養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)[2013]35號(hào)），進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)要建立針對(duì)困難老人的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度。這些法律、政策的實(shí)施，標(biāo)志著我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度建設(shè)進(jìn)入了一個(gè)新的發(fā)展階段。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、融通居家和機(jī)構(gòu)的基本養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度在全國(guó)逐步推進(jìn)。

據(jù)民政部統(tǒng)計(jì)，截至2013年9月，全國(guó)已有22個(gè)省份出臺(tái)了養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼政策，惠及約170萬(wàn)老年人④，其中統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、融通居家和機(jī)構(gòu)的有上海、北京、浙江、山東等省市。

二、養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度的運(yùn)行機(jī)制和主要特點(diǎn)

1.養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度的三種運(yùn)行機(jī)制

（1）直補(bǔ)供方，定點(diǎn)定人委托服務(wù)。這一機(jī)制出現(xiàn)得最早，是指政府確定補(bǔ)貼對(duì)象的條件和補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，將補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)直接補(bǔ)給提供服務(wù)的單位。這些單位當(dāng)時(shí)大多是由政府建設(shè)或直管、具有準(zhǔn)政府性質(zhì)的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。2001年上海市民政局在《關(guān)于全面開展居家養(yǎng)老服務(wù)的意見(jiàn)》（滬民事發(fā)[2001]23號(hào)）中明確要求：對(duì)開展居家養(yǎng)老服務(wù)活動(dòng)的機(jī)構(gòu)給予一定的項(xiàng)目資助和補(bǔ)貼；對(duì)于低于生活最低保障線的老人、老年勞模、老年歸僑、老年優(yōu)撫對(duì)象、高齡老人等經(jīng)濟(jì)困難或有特殊貢獻(xiàn)者，需要提供服務(wù)的，由政府根據(jù)不同情況進(jìn)行補(bǔ)貼。2001年，上海共有4790位老人享受到補(bǔ)貼，平均每人384.13元⑤。郅玉玲稱之為“政府包護(hù)型”，即由政府為需要扶助的貧困老年人等老年群體的居家養(yǎng)老提供必要的資金支持和責(zé)任擔(dān)當(dāng)⑥。補(bǔ)供方、定點(diǎn)定人的另一種形式是“設(shè)置公益崗位助老”。政府確定需要服務(wù)的對(duì)象和時(shí)間，折算成補(bǔ)貼作為工資或報(bào)酬，發(fā)給專職助老員。助老員以結(jié)對(duì)方式，一般是一個(gè)助老員與五六個(gè)老人結(jié)對(duì)，為獨(dú)居、高齡等重點(diǎn)老人提供精神慰藉、生活照料、代辦代購(gòu)、中介聯(lián)系服務(wù)等。這一方式的出現(xiàn)有其特殊的時(shí)代背景。20世紀(jì)90年代國(guó)營(yíng)企業(yè)改制，產(chǎn)生了一定數(shù)量的體制內(nèi)“4050”下崗職工。不少地方把養(yǎng)老助老和解決就業(yè)兩者結(jié)合起來(lái)。有的地方先推行服務(wù)補(bǔ)貼，后設(shè)置公益崗位助老；有的地方則同時(shí)采用推行服務(wù)補(bǔ)貼與設(shè)置公益崗位助老兩種方式。2003年，杭州市拱墅區(qū)把這一辦法總結(jié)為“一崗解兩難”助老助就業(yè)新模式，即以助老公益崗位解決養(yǎng)老服務(wù)和“4050”人員再就業(yè)兩個(gè)難題。2009年8月，杭州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、財(cái)政局下發(fā)《杭州市區(qū)社區(qū)公益性服務(wù)崗位管理辦法》（杭勞社就[2009]215號(hào)），專門增設(shè)“社區(qū)助老助殘”崗位，明確居家養(yǎng)老服務(wù)可由助老員直接提供。寧波市海曙區(qū)則規(guī)定，居家養(yǎng)老服務(wù)員由星光敬老協(xié)會(huì)培訓(xùn)后的下崗、失業(yè)人員組成，每人每天為老人提供1小時(shí)服務(wù)。上海、北京、長(zhǎng)沙等地也都明確要吸納城市下崗職工、“4050”人員，從中擇優(yōu)錄用從事居家養(yǎng)老服務(wù)。

（2）直補(bǔ)需方，定點(diǎn)定項(xiàng)目委托服務(wù)。這一機(jī)制是指政府確定補(bǔ)貼對(duì)象的條件和補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，直接把現(xiàn)金或等值的服務(wù)券發(fā)給服務(wù)對(duì)象，由服務(wù)對(duì)象到所在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)使用。直補(bǔ)需方在早期主要采用現(xiàn)金發(fā)放方式。⑦這種方式因存在現(xiàn)金被挪作他用的情況，如用現(xiàn)金購(gòu)買生活用品或老人舍不得用等，體現(xiàn)不了服務(wù)功能，各地遂代之以服務(wù)券。發(fā)放養(yǎng)老服務(wù)券是由大連市中山區(qū)老虎灘街道首創(chuàng)的，隨后被推廣到各地。作為使用和結(jié)算的一種憑證，居家養(yǎng)老服務(wù)券由政府印制，發(fā)給應(yīng)享受服務(wù)的補(bǔ)貼對(duì)象；老人按券面額度自主選擇明碼標(biāo)價(jià)的項(xiàng)目，享受相應(yīng)服務(wù)。2003年，上海市民政局《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)管理和使用的通知》（滬民福[2003]28號(hào)）規(guī)定，老人或家庭提出申請(qǐng)后，由街道社會(huì)救助事務(wù)所對(duì)其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)狀況評(píng)估，街道（鎮(zhèn)）居家養(yǎng)老服務(wù)中心根據(jù)綜合評(píng)估結(jié)果，確定補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)放服務(wù)券，并選派符合條件的服務(wù)人員。老年人獲得服務(wù)后，將居家養(yǎng)老服務(wù)券付給上門服務(wù)的人員，上門服務(wù)人員再將得到的服務(wù)券拿到社會(huì)救助事務(wù)所兌換。到2008年，已有10.3萬(wàn)老人享受到居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼⑧。

（3）直補(bǔ)需方，競(jìng)爭(zhēng)性打包委托服務(wù)。這一機(jī)制是指政府采取團(tuán)購(gòu)方式，選擇若干居家養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)機(jī)構(gòu)，通過(guò)競(jìng)標(biāo)確定單位價(jià)格，為政府確定的補(bǔ)貼對(duì)象提供總體的打包服務(wù)。一般情況下，競(jìng)價(jià)以家政服務(wù)單位價(jià)格作為參照。2010年11月，杭州市委、市政府下發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展的意見(jiàn)》（市委[2010]24號(hào)），明確提出實(shí)行居家養(yǎng)老服務(wù)招標(biāo)制度，通過(guò)政府招標(biāo)采購(gòu)方式，引導(dǎo)具備資質(zhì)的各類機(jī)構(gòu)進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域從事各類居家養(yǎng)老服務(wù)。同時(shí)，杭州市委、市政府還相繼出臺(tái)了有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估辦法，規(guī)范居家養(yǎng)老服務(wù)與管理。在具體實(shí)施時(shí)，初期的服務(wù)券形式被改為電子化結(jié)算，通過(guò)第三方評(píng)估系統(tǒng)推動(dòng)績(jī)效評(píng)估。

2.養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度的四個(gè)主要特點(diǎn)

（1）政府職責(zé)的雙重性。在養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度發(fā)展過(guò)程中，政府實(shí)際上擔(dān)負(fù)了建設(shè)供方和引導(dǎo)需方的雙重職責(zé)。也就是說(shuō)，政府既建設(shè)、培育養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和專業(yè)組織，又通過(guò)發(fā)放養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼，引導(dǎo)需方消費(fèi)。對(duì)供方的支持，一方面體現(xiàn)在養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的建設(shè)上，另一方面體現(xiàn)在對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的社會(huì)組織的培育上。由于專業(yè)提供養(yǎng)老服務(wù)的社會(huì)組織缺乏，政府只有大力培育這類組織，使其發(fā)展起來(lái)并提供相應(yīng)的服務(wù)，才能使補(bǔ)貼資金真正發(fā)揮為老服務(wù)的作用。這也是寧波市海曙區(qū)為什么先培育星光敬老協(xié)會(huì)、才啟動(dòng)購(gòu)買服務(wù)程序的原因所在。由此，政府早期投入的居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼資金大都用于設(shè)施建設(shè)、組織培育、服務(wù)購(gòu)買幾個(gè)方面。張國(guó)平研究寧波市海曙區(qū)、南京市鼓樓區(qū)、蘇州市滄浪區(qū)三地政府購(gòu)買居家養(yǎng)老服務(wù)模式后指出，政府培育社會(huì)組織是共性，海曙區(qū)是“政府+社會(huì)組織+社區(qū)”，鼓樓區(qū)是“政府+社會(huì)組織+民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)+社區(qū)”，滄浪區(qū)是“政府+社會(huì)組織+商業(yè)企業(yè)+社區(qū)”。⑨這些都是在政府主導(dǎo)下進(jìn)行的，區(qū)別在于社會(huì)組織、市場(chǎng)主體對(duì)政府的依賴程度有所不同。

（2）初創(chuàng)階段的不周延性?？傮w上，目前養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度框架已經(jīng)形成。在10多年的發(fā)展過(guò)程中，該制度的覆蓋對(duì)象、補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)行機(jī)制、責(zé)任主體、監(jiān)督管理等核心要素在逐步添加并得到相應(yīng)的完善。可以說(shuō)，制度初創(chuàng)階段最難的博弈已經(jīng)過(guò)去。但因處于初創(chuàng)階段，制度運(yùn)行的不周延性還比較明顯：一是國(guó)家法律和文件僅把“困難老人”定為補(bǔ)貼對(duì)象，在實(shí)踐中較難掌握；二是補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的確定，因評(píng)估機(jī)制不健全、科學(xué)性不足，在執(zhí)行過(guò)程中有很大的隨機(jī)性，有的地方以家政服務(wù)的單位價(jià)格確定政府購(gòu)買價(jià)格，明顯低于養(yǎng)老服務(wù)需求，造成真正需要照護(hù)的失能老人難以得到有效服務(wù)，專業(yè)的服務(wù)機(jī)構(gòu)也難以引進(jìn)；三是補(bǔ)貼所涵蓋的內(nèi)容較為狹窄和表面，主要以家政服務(wù)、代辦服務(wù)（如代購(gòu)菜、米、藥品等）等生活照料、休閑活動(dòng)為主，不少地方最初還允許使用者購(gòu)買食品、日用品等，而專業(yè)性要求較高的身體照護(hù)、康復(fù)護(hù)理以及老人急需的服務(wù)提供較少；四是監(jiān)管機(jī)制不夠有力，服務(wù)質(zhì)量難以保證。這些不周延之處，既是補(bǔ)貼制度與養(yǎng)老服務(wù)其他制度協(xié)同性不足造成的，也是養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度內(nèi)部各要素缺乏有效配合所致。

（3）比較突出的非競(jìng)爭(zhēng)性。政府購(gòu)買服務(wù)是建立在治理理論和公共服務(wù)型政府理念基礎(chǔ)上的，是政府通過(guò)公布公共服務(wù)預(yù)算、購(gòu)買服務(wù)的價(jià)格、服務(wù)數(shù)量和服務(wù)要求等相關(guān)指標(biāo)，面向社會(huì)公開招標(biāo)，有較強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)性。中標(biāo)的社會(huì)組織、企業(yè)利用政府購(gòu)買服務(wù)的資金，按要求提供服務(wù)。這意味著將原來(lái)由政府直接提供的福利服務(wù)交給有資質(zhì)的社會(huì)組織、企業(yè)來(lái)完成，這對(duì)傳統(tǒng)社會(huì)政策運(yùn)行模式是一種創(chuàng)新。但是，在杭州市“團(tuán)購(gòu)模式”產(chǎn)生以前，無(wú)論是上海市、寧波市海曙區(qū)，還是南京市鼓樓區(qū)、蘇州市滄浪區(qū)，它們采取的運(yùn)營(yíng)方式都是非競(jìng)爭(zhēng)性的政府委托經(jīng)營(yíng)模式。其中的原因就是這些組織都是在政府主導(dǎo)下內(nèi)生的，而不是由市場(chǎng)培育出來(lái)的，加之養(yǎng)老服務(wù)整個(gè)行業(yè)發(fā)展處于初級(jí)階段，政府只能采取委托方式，并盡可能與服務(wù)組織保持緊密關(guān)系，以降低服務(wù)成本。即便是杭州市的競(jìng)爭(zhēng)性打包委托服務(wù)的“團(tuán)購(gòu)模式”，由于可選擇的服務(wù)機(jī)構(gòu)不足，也存在競(jìng)爭(zhēng)不充分的問(wèn)題。

（4）制度推進(jìn)的地方性。養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度屬于地方創(chuàng)新，從其產(chǎn)生至今，一直缺乏國(guó)家層面的頂層設(shè)計(jì)，制度的內(nèi)容、評(píng)估、標(biāo)準(zhǔn)確定、購(gòu)買方式等至今國(guó)家有關(guān)部門尚無(wú)規(guī)范，省級(jí)也只有浙江省對(duì)服務(wù)補(bǔ)貼予以明確發(fā)文，由此導(dǎo)致制度性質(zhì)不明、定位不夠準(zhǔn)確、政策碎片化、作用發(fā)揮不夠等問(wèn)題。地方創(chuàng)新的好處是靈活、便捷，但各地僅從實(shí)用出發(fā)，只是滿足于當(dāng)?shù)氐酿B(yǎng)老服務(wù)需求，容易導(dǎo)致整體性、全面性的制度設(shè)計(jì)和發(fā)展規(guī)劃缺乏，使政策呈現(xiàn)碎片化。

三、養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度需要進(jìn)一步深化發(fā)展的重點(diǎn)

建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、融通居家和機(jī)構(gòu)的基本養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度，是養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度發(fā)展的基本方向；確保制度公平、公正和可持續(xù)性，是養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度的基本要求；處理好政府和社會(huì)的職責(zé)關(guān)系，是養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度有效運(yùn)行的保障。當(dāng)前，養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度尚處于初創(chuàng)時(shí)期，很多方面較為粗放，我們需要進(jìn)一步理清思路，明確重點(diǎn)，加大推進(jìn)力度。

1.細(xì)化制度頂層設(shè)計(jì)

養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度雖然在國(guó)家法律上有所明確，但在政策細(xì)化上遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。要發(fā)揮其作為基本制度的作用，還必須國(guó)家有關(guān)部門從補(bǔ)貼對(duì)象、評(píng)估機(jī)制、補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)貼發(fā)放、服務(wù)提供和監(jiān)督管理等方面進(jìn)一步細(xì)化，明確基本流程和工作規(guī)范。應(yīng)該說(shuō)，經(jīng)過(guò)10多年來(lái)地方的實(shí)踐創(chuàng)新，目前養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度從國(guó)家層面進(jìn)行全面設(shè)計(jì)、全面部署的時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。

2.理清制度內(nèi)涵外延

養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度是補(bǔ)服務(wù)而不是基本生活保障，是福利服務(wù)而不是救濟(jì)，這是這一制度的本質(zhì)所在。從外延看，養(yǎng)老服務(wù)涉及生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、文化娛樂(lè)、安全守護(hù)、法律維權(quán)等方面的內(nèi)容，范圍較廣，但其核心是生活照料、康復(fù)護(hù)理等照護(hù)服務(wù)，也就是護(hù)理人員為老年人實(shí)現(xiàn)有尊嚴(yán)的生活提供的服務(wù)。補(bǔ)貼制度要解決的是事關(guān)老年人生命尊嚴(yán)的工具性需求，如吃飯、穿脫衣、洗澡等，重點(diǎn)在于幫助老年人吃、穿、洗，而不是飯、衣服等物質(zhì)性內(nèi)容。要進(jìn)一步理清服務(wù)供給和服務(wù)設(shè)施配套、改造之間的關(guān)系，理清作為補(bǔ)貼制度核心的照護(hù)服務(wù)和健康體檢、文體娛樂(lè)之間的關(guān)系，增加制度的針對(duì)性，避免服務(wù)泛化。

3.科學(xué)確定評(píng)估依據(jù)

評(píng)估機(jī)制與養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度相輔相成，它既是獨(dú)立的制度體系，也是補(bǔ)貼制度最重要的組成部分。目前補(bǔ)貼制度不周延的種種問(wèn)題大多與評(píng)估機(jī)制不夠科學(xué)有關(guān)。其中最關(guān)鍵的是評(píng)估指標(biāo)因素及其關(guān)系的確定，主要在于老人身體狀況、年齡狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、居住狀況、認(rèn)知狀況、貢獻(xiàn)程度等。作為服務(wù)補(bǔ)貼，身體狀況是老人是否需要照護(hù)的決定性因素。作為一項(xiàng)福利制度，經(jīng)濟(jì)狀況是老人能否享受補(bǔ)貼及享受到什么程度的依據(jù)。實(shí)踐中普遍采用的獨(dú)居、空巢等居住狀況，應(yīng)該是服務(wù)需求評(píng)估的指標(biāo)，而不是享受福利服務(wù)的條件。因?yàn)樵诂F(xiàn)實(shí)中居住條件比較復(fù)雜，若以此作為老人享受福利服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，容易導(dǎo)致福利及文化的反導(dǎo)向。總之，身體狀況是確定是否需要照護(hù)、照護(hù)到何種程度的依據(jù)，經(jīng)濟(jì)狀況是確定政府是否應(yīng)該買單、買到何種程度的依據(jù)。老人的綜合情況是政府根據(jù)自身財(cái)力推行養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度、確定養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼對(duì)象順序及標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。

4.推行分類競(jìng)購(gòu)方式

競(jìng)爭(zhēng)性團(tuán)購(gòu)方式的實(shí)行，使得獲利周期長(zhǎng)和公益性質(zhì)并存的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)揮出社會(huì)資本中制度資本的作用⑩，有助于降低成本，提高財(cái)政資金績(jī)效。但是，這種方式在一定程度上也帶來(lái)了供需不配套的問(wèn)題。老年人所需要的服務(wù)具有多元性，服務(wù)組織作為某一類型的行業(yè)組織，其服務(wù)具有單一性和局限性，且不同的服務(wù)因其專業(yè)程度不同，單位價(jià)格也不同。因此，要根據(jù)服務(wù)性質(zhì)和老人需求特點(diǎn)，探索分類購(gòu)買方式，由不同的專業(yè)機(jī)構(gòu)為老人提供不同的專業(yè)服務(wù)。這一方式將有利于引導(dǎo)發(fā)展居家養(yǎng)老專業(yè)組織，提高為老服務(wù)質(zhì)量。

5.搭建“家”“院”轉(zhuǎn)換機(jī)制

即在居家和養(yǎng)老院之間建立補(bǔ)貼隨老人身體狀況進(jìn)行轉(zhuǎn)換的機(jī)制。首先制度設(shè)計(jì)要體現(xiàn)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的總體布局，即要體現(xiàn)居家服務(wù)和機(jī)構(gòu)服務(wù)在社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系中的功能和職責(zé)定位，在居家和機(jī)構(gòu)服務(wù)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)合上要有預(yù)設(shè)性的政策設(shè)計(jì)，不宜把居家服務(wù)補(bǔ)貼與機(jī)構(gòu)服務(wù)補(bǔ)貼簡(jiǎn)單相抵。其次制度設(shè)計(jì)一定要融通居家和機(jī)構(gòu)，便于老年人及其家人根據(jù)需要在居家和機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行轉(zhuǎn)接。

6.構(gòu)建多元監(jiān)管體系

服務(wù)監(jiān)管是政府退出直接服務(wù)供給后需要強(qiáng)化的職能，包括編制服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)監(jiān)管。相對(duì)而言，服務(wù)監(jiān)管問(wèn)題較多、難度較大。服務(wù)監(jiān)管的主體，包括服務(wù)對(duì)象（老人及家屬）、政府、服務(wù)機(jī)構(gòu)自身以及第三方等。目前來(lái)看，這些主體監(jiān)管職責(zé)尚未完全到位。第三方應(yīng)該是專業(yè)監(jiān)管的主體，力量不足，尚需培植發(fā)展。當(dāng)前，從政府層面來(lái)講，做實(shí)以社區(qū)助老員為常規(guī)問(wèn)詢的監(jiān)督機(jī)制，是最易實(shí)行且十分有效的。社區(qū)助老員是與老人直接接觸的基層工作人員。當(dāng)管理和服務(wù)分開之后，他們從直接為老人提供服務(wù)，轉(zhuǎn)向服務(wù)管理、溝通協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查等。因此，可對(duì)其工作職責(zé)進(jìn)一步細(xì)化，突出監(jiān)管工作，并將監(jiān)管工作與工作業(yè)績(jī)考評(píng)直接掛鉤。同時(shí)，要通過(guò)宣傳，著力提高服務(wù)使用者的權(quán)利意識(shí)，充分發(fā)揮老人及其家屬作為服務(wù)對(duì)象的監(jiān)管主體作用，幫助老人學(xué)會(huì)主動(dòng)消費(fèi)和享受養(yǎng)老服務(wù)，從而爭(zhēng)取自身的多元需求獲得滿足。

注釋

①許義平、何曉玲：《現(xiàn)代社區(qū)制度實(shí)證研究》，中國(guó)社會(huì)出版社，2008年，第198頁(yè)。②吳玉霞：《政府購(gòu)買居家養(yǎng)老服務(wù)的政策研究——以寧波市海曙區(qū)為例》，《中共浙江省委黨校學(xué)報(bào)》2007年第2期。③竇玉沛：《加快建立健全社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系》，《中國(guó)社會(huì)報(bào)》2010年11月12日。④竇玉沛：《貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議精神實(shí)現(xiàn)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)》，《社會(huì)福利》2013年第9期。⑤⑧曹艷春：《我國(guó)適度普惠型社會(huì)福利制度發(fā)展研究》，上海世紀(jì)出版集團(tuán)上海人民出版社，2013年，第336、335頁(yè)。⑥郅玉玲：《三角洲地區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展》，《學(xué)?！?010年第4期。⑦程偉：《居家養(yǎng)老服務(wù)券的實(shí)踐與思考》，《中國(guó)民政》2007年第4期。⑨張國(guó)平：《地方政府購(gòu)買居家養(yǎng)老服務(wù)的模式研究：基于三個(gè)典型案例的比較》，《西北人口》2012年第6期。⑩許曉茵、李潔明、張鐘汝：《老年利益論》，復(fù)旦大學(xué)出版社，2010年，第296頁(yè)。胡宏偉、童玉林、郭少云：《我國(guó)政府購(gòu)買社會(huì)組織居家養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀、問(wèn)題與改進(jìn)路徑》，《廣東工業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)》（社會(huì)科學(xué)版）2013年第4期。

責(zé)任編輯：海玉