完全電視胸腔鏡與小切口開胸肺癌根治術(shù)對患者手術(shù)前后情緒的不同影響

謝錦寶， 張樹亮， 吳維棟， 鄭 煒， 朱 勇， 陳 椿

肺癌是嚴(yán)重危害人類健康的疾病，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2003年公布的資料顯示，肺癌無論是發(fā)病率還是死亡率，均居全球癌癥首位[1]，首選治療方案為根治性手術(shù)。以往對治療方案的選擇、治療效果的評價(jià)多采用生存時(shí)間、生存率等指標(biāo)進(jìn)行量的分析。這種模式過分強(qiáng)調(diào)治療的效果，而忽視了患者自身的感受。隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)向生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者的心理感受越來越受到重視。本研究通過完全電視胸腔鏡與小切口開胸肺癌根治術(shù)前后情緒狀況的對比研究，探討完全電視胸腔鏡手術(shù)在降低手術(shù)對患者情緒影響方面的優(yōu)勢。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2012年1月-2013年6月因肺部腫物就診并擬行肺癌根治術(shù)的患者136例，剔除胸腔鏡輔助小切口開胸組(VAMT)中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)開胸1例，剔除良性病變26例，余109例根據(jù)手術(shù)方式分為完全電視胸腔鏡組(C-VATS)65例，VAMT組39例，C-VATS中轉(zhuǎn)VAMT組(中轉(zhuǎn)組)5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)術(shù)中冰凍確診并行肺癌根治術(shù)；均完全了解自身病情，且知情同意并自愿入組，能自行完成焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)；家庭有穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)來源，家庭、社會(huì)關(guān)系和睦；均無精神病史、腦器質(zhì)性疾病史。排除以下病例：中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)開胸；家屬刻意隱瞞患者病情；不能自主完成量表；受本疾病之外因素嚴(yán)重干擾心理；有精神病史、腦器質(zhì)性疾病史。3組患者年齡、性別、文化水平、腫瘤分期、病理類型、KPS評分等一般情況差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 3組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1資料采集 研究者事先從科室相關(guān)資料中得到可能符合標(biāo)準(zhǔn)的患者信息，確認(rèn)可靠性，將其基本情況統(tǒng)計(jì)備案，并于術(shù)前1 d發(fā)放問卷，術(shù)前談話時(shí)讓患者自主當(dāng)面完成。根據(jù)術(shù)中冰凍及手術(shù)方式，選取行肺癌根治術(shù)患者并分組，排除良性疾病及中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)開胸病例，C-VATS組中轉(zhuǎn)小切口的獨(dú)立分出。于術(shù)后3 d、1月當(dāng)面完成問卷，研究者不加以暗示性說明。術(shù)前發(fā)放問卷136份，回收136份；術(shù)后3 d發(fā)放109份，回收109份；術(shù)后1月發(fā)放109例，回收109例；問卷有效率為100%。

1.2.2填寫SAS及SDS量表 (1)SAS量表用于評定患者的焦慮癥狀，包括20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為五級：分別為沒有或很少時(shí)間、少部分時(shí)間、相當(dāng)多時(shí)間、絕大部分時(shí)間、全部時(shí)間。將20個(gè)項(xiàng)目所得總分經(jīng)過換算得標(biāo)準(zhǔn)總分。標(biāo)準(zhǔn)總分25～100分，>50分者為存在焦慮癥狀，得分越高焦慮越重；50～59分者為輕度焦慮；60～69分者為中度焦慮；>70分者為重度焦慮[2]。(2)SDS量表用于評定患者的抑郁癥狀，包括20個(gè)項(xiàng)目每個(gè)項(xiàng)目所定義的癥狀出現(xiàn)頻度同SAS標(biāo)準(zhǔn)，總分25～100分，>50分者為存在抑郁癥狀，得分越高抑郁越重；50～59分者為輕度抑郁；60～69分者為中度抑郁；>70分者為重度抑郁[3]。

2 結(jié) 果

3組數(shù)據(jù)同期SAS評測結(jié)果兩兩對比顯示：術(shù)前1 d，VAMT組分?jǐn)?shù)顯著高于中轉(zhuǎn)組及C-VATS組(P<0.05)，而中轉(zhuǎn)組與C-VATS組之間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，C-VATS組SAS評測分?jǐn)?shù)顯著低于中轉(zhuǎn)組及VAMT組(P<0.05)，而中轉(zhuǎn)組與VAMT組之間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1月兩兩之間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

3組數(shù)據(jù)同期SDS評測結(jié)果兩兩對比顯示：3組間差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 3組患者SAS、SDS量表得分比較

3 討 論

隨著電視胸腔鏡設(shè)備的進(jìn)步及醫(yī)務(wù)人員手術(shù)技術(shù)的提高，C-VATS及VAMT術(shù)式得到了廣泛的開展，是安全可行的手術(shù)方法，均可達(dá)到至少與常規(guī)開胸手術(shù)相同的外科治療效果[4-5]。

癌癥患者心理健康狀況差，癥狀自評量表評定得分多高于對照組，影響患者的康復(fù)[6-7]。而焦慮和抑郁是腫瘤患者術(shù)后常見和主要的心理問題，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[8-9]；故而在評估一個(gè)術(shù)式時(shí)，應(yīng)該考慮其對患者情緒等心理因素的影響情況。本研究主要評估C-VATS及VAMT兩種術(shù)式對肺癌根治術(shù)患者手術(shù)前后情緒的不同影響。

3.1術(shù)前1 d焦慮水平的對比分析 術(shù)前患者焦慮情緒主要受年齡、性別、文化水平、社會(huì)支持等影響[10]，而惡性腫瘤患者則更傾向于在意疾病的療效及預(yù)后[11]。本研究通過嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)及患者一般情況分析，排除了非手術(shù)相關(guān)的影響因素，得到C-VATS組患者焦慮水平在術(shù)前1 d低于VAMT組的結(jié)果。筆者認(rèn)為這主要受患者對微創(chuàng)手術(shù)的認(rèn)知不足及對自身即將面臨的手術(shù)想象結(jié)果所影響，患者對微創(chuàng)有著盲目的推崇。術(shù)前談話情況也顯示，很多患者認(rèn)為C-VATS比VAMT更“微創(chuàng)”。

研究還顯示，中轉(zhuǎn)組術(shù)前1 d的焦慮低于VAMT組，而與C-VATS組無明顯差異，進(jìn)一步論證了患者的焦慮更多取決于其對手術(shù)的認(rèn)識(shí)。因此，對行VAMT術(shù)式的患者，詳細(xì)告知該手術(shù)的微創(chuàng)性，可降低其焦慮水平。

3.2術(shù)后3 d焦慮水平的對比分析 術(shù)后影響患者焦慮情緒的因素按作用大小依次有傷口疼痛、體位的舒適度、引流管刺激、對醫(yī)護(hù)的評價(jià)等，而傷口疼痛可導(dǎo)致睡眠障礙，將進(jìn)一步放大焦慮情緒[12]。C-VATS具有切口小，疼痛刺激小等優(yōu)點(diǎn)，雖因淋巴結(jié)清掃范圍廣，在拔出引流管方面不占優(yōu)勢[13]。但C-VATS在降低患者焦慮情緒方面仍有明顯優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，VAMT組焦慮水平顯著高于C-VATS組，且中轉(zhuǎn)組焦慮水平高于C-VATS組，而與VAMT組無明顯差異，排除了患者體位、對醫(yī)護(hù)評價(jià)等因素的影響，更直接說明了焦慮與手術(shù)的相關(guān)性。

3.3術(shù)后1月焦慮水平的對比分析 本研究所選病例中未出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而延遲出院者，均恢復(fù)良好，按時(shí)出院。術(shù)后1月復(fù)查、化療時(shí)，3組未出現(xiàn)明顯差異，提示在肺癌術(shù)后恢復(fù)期，患者焦慮情緒受術(shù)式影響小。

3.4SDS的對比分析 3組患者SDS評分表差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即選擇何種術(shù)式不影響患者的抑郁水平。一方面，患者抑郁情緒更大原因與疾病本身有關(guān)，而非術(shù)式；另一方面，問卷調(diào)查時(shí)，均為先填SAS，后填SDS，該結(jié)果可能受到患者耐心程度的影響。

本研究顯示，在具有相同的外科治療效果的基礎(chǔ)上[5]，選擇C-VATS對患者治療優(yōu)于VAMT。但本研究為非隨機(jī)性研究，雖有嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，但樣本量有限，帶來的偏倚客觀存在。本研究僅作初步對比研究，望后期有進(jìn)一步的研究報(bào)告。

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