鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管

殷曉蒙+王巍+胡玉杰++楊波

[摘要] 目的 比較鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效。方法 回顧性分析2012年1月～2014年1月在我院行鈥激光碎石術(shù)治療的50例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，設(shè)立為觀察組，結(jié)石單發(fā)40例，多發(fā)10例。左側(cè)27例，右側(cè)21例，雙側(cè)2例。結(jié)石大小0.3～2.1 cm。另選擇同期行體外沖擊波碎石術(shù)治療的50例輸尿管結(jié)石患者作為對(duì)照組，結(jié)石單發(fā)41例，多發(fā)9例。左側(cè)25例，右側(cè)22例，雙側(cè)3例。結(jié)石大小0.4～2.2cm。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、3個(gè)月的結(jié)石排凈率及并發(fā)癥情況。采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中結(jié)石排凈率等計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間等計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。結(jié)果 觀察組輸尿管結(jié)石患者的平均手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組結(jié)石≥1 cm的輸尿管結(jié)石患者3個(gè)月結(jié)石排凈率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 鈥激光碎石術(shù)較體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石具有手術(shù)時(shí)間短、排石成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得廣泛推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管結(jié)石；鈥激光碎石術(shù)；體外沖擊波碎石術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R699[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2014）18-0033-03

The efficacycomparison of holmium laser lithotripsy and extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral calculi

YIN Xiaomeng WANG Wei HU Yujie YANG Bo

Urology Department, Shenyang City the Fifth Peoples Hospital, Shenyang 110023，China

[Abstract] Objective To compare the efficacy of ureteral calculi with holmium laser lithotripsy extracorporeal shock wave lithotripsy. Methods A retrospective analysis from January 2012 to January 2014 in our hospital，holmium laser lithotripsy of ureteral calculi were 50 cases, the establishment of the observation group, stones single 40 cases, 10 cases of multiple. On the left side in 27 cases, 21 cases on the right side, bilateral two cases. Stone size 0.3~ 2.1cm. Choose another same period of extracorporeal shock wave lithotripsy 50 cases ascontrol group , stones single 41 cases, 9 cases of multiple. On the left side in 25 cases, the right side in 22 cases, bilateral in 3 cases. Stone size 0.4~ 2.2 cm. The operative time stone clearance rate of three-month and complications were compared between two groups. Used SPSS12.0 statistical software for data analysis, which counted stone clearance rate and other data between groups using chi-square test comparing surgical time measurement data groups were compared using t Test. Results The mean operative ureteral calculi in patients in the observation group was significantly shorter than the control group, the difference was statistically significant（P<0.05）. Observation group stones ≥ 1 cm in patients with ureteral calculi net 3 months stone free rate was significantly higher than the control group, the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Holmium laser lithotripsy extracorporeal shock wave lithotripsy over the treatment of ureteral calculi with shorter operative time, a row of stone success rate , fewer complications, should be popularized and applied.

[Key words] Ureteral calculi;Holmium laser lithotripsy;Extracorporeal shock wave lithotripsy; Complications

輸尿管結(jié)石是泌尿系結(jié)石中最常見的一種，隨著泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)的迅速發(fā)展與成熟，傳統(tǒng)的開放手術(shù)已經(jīng)逐漸被輸尿管鏡下碎石術(shù)替代，輸尿管鏡配合鈥激光技術(shù)治療結(jié)石取得了較好的療效。鈥激光是目前泌尿外科手術(shù)中常用的最新的激光器的一種，可粉碎各種成分和密度的結(jié)石，且對(duì)輸尿管黏膜損傷小[1]。體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wavelithotripsy，ESWL）為治療泌尿系結(jié)石的常用方法之一，但用于輸尿管結(jié)石治療后常出現(xiàn)部分碎石不能自行排出的缺點(diǎn)。本研究旨在探討鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的效果，并與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年1月～2014年1月在我院行鈥激光碎石術(shù)治療的50例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，設(shè)立為觀察組，其中男32例，女18例。年齡15～75歲。病程2 d～3年，結(jié)石單發(fā)40例，多發(fā)10例。左側(cè)27例，右側(cè)21例，雙側(cè)2例。結(jié)石大小0.3～2.1cm，所有患者均存在不同程度輸尿管擴(kuò)張、腎積水和腎功能損傷，其中伴輕中度腎積水12例、重度腎積水2例。11例患者曾有1～2次體外沖擊波碎石（ESWL）。另選擇同期行體外沖擊波碎石術(shù)治療的50例輸尿管結(jié)石患者作為對(duì)照組，其中男39例，女11例。年齡16~72歲。病程1 d～3.5年，結(jié)石單發(fā)41例，多發(fā)9例。左側(cè)25例，右側(cè)22例，雙側(cè)3例。結(jié)石大小0.4 ～2.2 cm，伴輕中度腎積水10例、重度腎積水3例。其中9例患者曾有1～2次體外沖擊波碎石（ESWL）。兩組患者均經(jīng)X線腹部平片（KUB）、靜脈腎盂造影（IVU）、B超或CTU檢查證實(shí)，兩組患者的性別、平均年齡、結(jié)石直徑及部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者的一般資料比較見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2手術(shù)方法

對(duì)照組采用國(guó)產(chǎn)南鯨HBESWL-VG型ESWL碎石機(jī)，X線定位跟蹤，治療電壓8～12 kV，沖擊次數(shù)1750～2500次。觀察組行鈥激光碎石術(shù)，患者取截石位，連續(xù)硬膜外麻醉。采用Wolf的10°F8~9.8硬質(zhì)輸尿管鏡，美國(guó)科以人公司鈥激光機(jī)。直視下靠水壓擴(kuò)張輸尿管口，輸尿管鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管，看到結(jié)石后插入200 nm或550 nm光纖。光纖頭直接接觸結(jié)石表面，調(diào)整功率為0.8～1.5 J、脈沖為8～12 Hz，采用“鉆孔掏心式”、“切割削鑿式”等方法將結(jié)石擊碎成直徑<2 mm的碎石后留置F5雙J管引流。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)結(jié)石大?。ńY(jié)石≥1 cm、結(jié)石<1 cm）分別比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、3個(gè)月的結(jié)石排凈率及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中結(jié)石排凈率等計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間等計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)效果比較

見表2。觀察組輸尿管結(jié)石患者的平均手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組≥1 cm的輸尿管結(jié)石患者3個(gè)月結(jié)石排凈率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后住院時(shí)間范圍1～9 d。

表2 兩組手術(shù)效果比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2兩組并發(fā)癥情況比較

觀察組手術(shù)全部成功，無一例出現(xiàn)輸尿管穿孔、撕裂、大出血等并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱8例次，經(jīng)抗感染對(duì)癥處理后治愈；9例出現(xiàn)輕度血尿，3～4 d消失；對(duì)照組出現(xiàn)泌尿系感染13例，給予抗生素治療后癥狀消失。血尿12例，均于1～3 d后消失。腎被膜下血腫1例。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿科的常見疾病之一，結(jié)石在輸尿管局部形成嵌頓，刺激粘膜發(fā)生炎性增生反應(yīng)，形成肉芽組織包裹結(jié)石，使結(jié)石與輸尿管壁緊密粘連。傳統(tǒng)的藥物保守治療效果不佳，而開放手術(shù)不但創(chuàng)傷較大，恢復(fù)較慢，且術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)難于處理，患者大部分不愿接受。而ESWL治療輸尿管結(jié)石具有不需放置支架、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，但一次性碎石成功率和結(jié)石排凈率偏低，再次手術(shù)率高，近期腎絞痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿等并發(fā)癥發(fā)生率高[2-3]。

鈥激光是目前最有效且被廣泛接受的一種腔內(nèi)碎石裝置，目前已經(jīng)成為治療輸尿管結(jié)石的首選方法之一，尤其適用于中下段輸尿管結(jié)石，且可同時(shí)處理輸尿管狹窄、息肉及結(jié)石與輸尿管壁的粘連[4-6]。鈥激光為脈沖式發(fā)射激光，波長(zhǎng)2100 nm，通過光纖傳送，高能脈沖式發(fā)射，能粉碎任何成分和密度的結(jié)石；且鈥激光在水中吸收系數(shù)高，因?yàn)榻M織內(nèi)含水量高，所以主要的能量集中在表層，使激光具有很好的切割能力。發(fā)射時(shí)間短，瞬間能量高，組織穿透深度0.4～0.5 mm，熱損傷效應(yīng)輕微，幾乎無組織炭化，且可對(duì)直徑l mm 以下的血管進(jìn)行有效止血[7-9]。本研究應(yīng)用鈥激光治療輸尿管結(jié)石取得了較好的療效，與體外沖擊波碎石比較，觀察組的手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后3個(gè)月結(jié)石排凈率高明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。與傅軍紅等[10]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的。且鈥激光碎石術(shù)在直視下操作，如保持光纖頭部與輸尿管壁間的距離超過1 mm，可以有效地防止輸尿管壁損傷或穿孔。另外，本組術(shù)后9例出現(xiàn)輕度血尿，考慮可能是由于輸尿管鏡操作不當(dāng)損傷輸尿管黏膜所致。

掌握好輸尿管鏡的操作方法和鈥激光碎石的技巧是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。進(jìn)鏡方法是應(yīng)用輸尿管鏡的關(guān)鍵技術(shù)，成功進(jìn)鏡是碎石的前提，進(jìn)入輸尿管口時(shí)，如輸尿管口寬大，可試行直接如鏡；如輸尿管開口較小，則可在4 Fr輸尿管導(dǎo)管下采用“壓、旋、挑、抖”的方法直視下入鏡至輸尿管口。輸尿管鏡到達(dá)結(jié)石部位后，將體位調(diào)整為“頭高腳低位”，盡量減慢沖洗液的流速[11]。鈥激光能量應(yīng)設(shè)定<110 J，若>110 J，碎石塊較大，易移位，以免碎石過程中結(jié)石上移。手術(shù)中出現(xiàn)“結(jié)石消失”現(xiàn)象應(yīng)在輸尿管鏡退后的同時(shí)適量加大水壓；發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，應(yīng)利用斑馬導(dǎo)絲越過結(jié)石后進(jìn)行粉碎。另外，為防止并發(fā)癥，操作中注意術(shù)前充分潤(rùn)滑鏡體；進(jìn)鏡時(shí)動(dòng)作輕柔，避免輸尿管黏膜損傷，始終讓管腔處于視野中央；退鏡時(shí)緩慢或輕微旋轉(zhuǎn)鏡體下移，防止輸尿管脫套或斷裂，切勿用暴力。輸尿管扭曲者利用鏡體旋轉(zhuǎn)移動(dòng)或隨輸尿管蠕動(dòng)、呼吸適時(shí)進(jìn)鏡，仍未能通過者利用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)或采用抬高患側(cè)腰部或用手向腎臟方向推壓來伸直輸尿管協(xié)助進(jìn)鏡[12]。

綜上，鈥激光碎石術(shù)較體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石具有手術(shù)時(shí)間短、排石成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得廣泛推廣和應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張勇，李促進(jìn)，譚國(guó)鵬，等. 鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石96例臨床分析[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（4）：324-325.

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（收稿日期：2014-04-08）

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2手術(shù)方法

對(duì)照組采用國(guó)產(chǎn)南鯨HBESWL-VG型ESWL碎石機(jī)，X線定位跟蹤，治療電壓8～12 kV，沖擊次數(shù)1750～2500次。觀察組行鈥激光碎石術(shù)，患者取截石位，連續(xù)硬膜外麻醉。采用Wolf的10°F8~9.8硬質(zhì)輸尿管鏡，美國(guó)科以人公司鈥激光機(jī)。直視下靠水壓擴(kuò)張輸尿管口，輸尿管鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管，看到結(jié)石后插入200 nm或550 nm光纖。光纖頭直接接觸結(jié)石表面，調(diào)整功率為0.8～1.5 J、脈沖為8～12 Hz，采用“鉆孔掏心式”、“切割削鑿式”等方法將結(jié)石擊碎成直徑<2 mm的碎石后留置F5雙J管引流。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)結(jié)石大?。ńY(jié)石≥1 cm、結(jié)石<1 cm）分別比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、3個(gè)月的結(jié)石排凈率及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中結(jié)石排凈率等計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間等計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)效果比較

見表2。觀察組輸尿管結(jié)石患者的平均手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組≥1 cm的輸尿管結(jié)石患者3個(gè)月結(jié)石排凈率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后住院時(shí)間范圍1～9 d。

表2 兩組手術(shù)效果比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2兩組并發(fā)癥情況比較

觀察組手術(shù)全部成功，無一例出現(xiàn)輸尿管穿孔、撕裂、大出血等并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱8例次，經(jīng)抗感染對(duì)癥處理后治愈；9例出現(xiàn)輕度血尿，3～4 d消失；對(duì)照組出現(xiàn)泌尿系感染13例，給予抗生素治療后癥狀消失。血尿12例，均于1～3 d后消失。腎被膜下血腫1例。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿科的常見疾病之一，結(jié)石在輸尿管局部形成嵌頓，刺激粘膜發(fā)生炎性增生反應(yīng)，形成肉芽組織包裹結(jié)石，使結(jié)石與輸尿管壁緊密粘連。傳統(tǒng)的藥物保守治療效果不佳，而開放手術(shù)不但創(chuàng)傷較大，恢復(fù)較慢，且術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)難于處理，患者大部分不愿接受。而ESWL治療輸尿管結(jié)石具有不需放置支架、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，但一次性碎石成功率和結(jié)石排凈率偏低，再次手術(shù)率高，近期腎絞痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿等并發(fā)癥發(fā)生率高[2-3]。

鈥激光是目前最有效且被廣泛接受的一種腔內(nèi)碎石裝置，目前已經(jīng)成為治療輸尿管結(jié)石的首選方法之一，尤其適用于中下段輸尿管結(jié)石，且可同時(shí)處理輸尿管狹窄、息肉及結(jié)石與輸尿管壁的粘連[4-6]。鈥激光為脈沖式發(fā)射激光，波長(zhǎng)2100 nm，通過光纖傳送，高能脈沖式發(fā)射，能粉碎任何成分和密度的結(jié)石；且鈥激光在水中吸收系數(shù)高，因?yàn)榻M織內(nèi)含水量高，所以主要的能量集中在表層，使激光具有很好的切割能力。發(fā)射時(shí)間短，瞬間能量高，組織穿透深度0.4～0.5 mm，熱損傷效應(yīng)輕微，幾乎無組織炭化，且可對(duì)直徑l mm 以下的血管進(jìn)行有效止血[7-9]。本研究應(yīng)用鈥激光治療輸尿管結(jié)石取得了較好的療效，與體外沖擊波碎石比較，觀察組的手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后3個(gè)月結(jié)石排凈率高明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。與傅軍紅等[10]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的。且鈥激光碎石術(shù)在直視下操作，如保持光纖頭部與輸尿管壁間的距離超過1 mm，可以有效地防止輸尿管壁損傷或穿孔。另外，本組術(shù)后9例出現(xiàn)輕度血尿，考慮可能是由于輸尿管鏡操作不當(dāng)損傷輸尿管黏膜所致。

掌握好輸尿管鏡的操作方法和鈥激光碎石的技巧是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。進(jìn)鏡方法是應(yīng)用輸尿管鏡的關(guān)鍵技術(shù)，成功進(jìn)鏡是碎石的前提，進(jìn)入輸尿管口時(shí)，如輸尿管口寬大，可試行直接如鏡；如輸尿管開口較小，則可在4 Fr輸尿管導(dǎo)管下采用“壓、旋、挑、抖”的方法直視下入鏡至輸尿管口。輸尿管鏡到達(dá)結(jié)石部位后，將體位調(diào)整為“頭高腳低位”，盡量減慢沖洗液的流速[11]。鈥激光能量應(yīng)設(shè)定<110 J，若>110 J，碎石塊較大，易移位，以免碎石過程中結(jié)石上移。手術(shù)中出現(xiàn)“結(jié)石消失”現(xiàn)象應(yīng)在輸尿管鏡退后的同時(shí)適量加大水壓；發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，應(yīng)利用斑馬導(dǎo)絲越過結(jié)石后進(jìn)行粉碎。另外，為防止并發(fā)癥，操作中注意術(shù)前充分潤(rùn)滑鏡體；進(jìn)鏡時(shí)動(dòng)作輕柔，避免輸尿管黏膜損傷，始終讓管腔處于視野中央；退鏡時(shí)緩慢或輕微旋轉(zhuǎn)鏡體下移，防止輸尿管脫套或斷裂，切勿用暴力。輸尿管扭曲者利用鏡體旋轉(zhuǎn)移動(dòng)或隨輸尿管蠕動(dòng)、呼吸適時(shí)進(jìn)鏡，仍未能通過者利用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)或采用抬高患側(cè)腰部或用手向腎臟方向推壓來伸直輸尿管協(xié)助進(jìn)鏡[12]。

綜上，鈥激光碎石術(shù)較體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石具有手術(shù)時(shí)間短、排石成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得廣泛推廣和應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-04-08）

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2手術(shù)方法

對(duì)照組采用國(guó)產(chǎn)南鯨HBESWL-VG型ESWL碎石機(jī)，X線定位跟蹤，治療電壓8～12 kV，沖擊次數(shù)1750～2500次。觀察組行鈥激光碎石術(shù)，患者取截石位，連續(xù)硬膜外麻醉。采用Wolf的10°F8~9.8硬質(zhì)輸尿管鏡，美國(guó)科以人公司鈥激光機(jī)。直視下靠水壓擴(kuò)張輸尿管口，輸尿管鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管，看到結(jié)石后插入200 nm或550 nm光纖。光纖頭直接接觸結(jié)石表面，調(diào)整功率為0.8～1.5 J、脈沖為8～12 Hz，采用“鉆孔掏心式”、“切割削鑿式”等方法將結(jié)石擊碎成直徑<2 mm的碎石后留置F5雙J管引流。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)結(jié)石大?。ńY(jié)石≥1 cm、結(jié)石<1 cm）分別比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、3個(gè)月的結(jié)石排凈率及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中結(jié)石排凈率等計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間等計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)效果比較

見表2。觀察組輸尿管結(jié)石患者的平均手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組≥1 cm的輸尿管結(jié)石患者3個(gè)月結(jié)石排凈率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后住院時(shí)間范圍1～9 d。

表2 兩組手術(shù)效果比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2兩組并發(fā)癥情況比較

觀察組手術(shù)全部成功，無一例出現(xiàn)輸尿管穿孔、撕裂、大出血等并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱8例次，經(jīng)抗感染對(duì)癥處理后治愈；9例出現(xiàn)輕度血尿，3～4 d消失；對(duì)照組出現(xiàn)泌尿系感染13例，給予抗生素治療后癥狀消失。血尿12例，均于1～3 d后消失。腎被膜下血腫1例。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿科的常見疾病之一，結(jié)石在輸尿管局部形成嵌頓，刺激粘膜發(fā)生炎性增生反應(yīng)，形成肉芽組織包裹結(jié)石，使結(jié)石與輸尿管壁緊密粘連。傳統(tǒng)的藥物保守治療效果不佳，而開放手術(shù)不但創(chuàng)傷較大，恢復(fù)較慢，且術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)難于處理，患者大部分不愿接受。而ESWL治療輸尿管結(jié)石具有不需放置支架、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，但一次性碎石成功率和結(jié)石排凈率偏低，再次手術(shù)率高，近期腎絞痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿等并發(fā)癥發(fā)生率高[2-3]。

鈥激光是目前最有效且被廣泛接受的一種腔內(nèi)碎石裝置，目前已經(jīng)成為治療輸尿管結(jié)石的首選方法之一，尤其適用于中下段輸尿管結(jié)石，且可同時(shí)處理輸尿管狹窄、息肉及結(jié)石與輸尿管壁的粘連[4-6]。鈥激光為脈沖式發(fā)射激光，波長(zhǎng)2100 nm，通過光纖傳送，高能脈沖式發(fā)射，能粉碎任何成分和密度的結(jié)石；且鈥激光在水中吸收系數(shù)高，因?yàn)榻M織內(nèi)含水量高，所以主要的能量集中在表層，使激光具有很好的切割能力。發(fā)射時(shí)間短，瞬間能量高，組織穿透深度0.4～0.5 mm，熱損傷效應(yīng)輕微，幾乎無組織炭化，且可對(duì)直徑l mm 以下的血管進(jìn)行有效止血[7-9]。本研究應(yīng)用鈥激光治療輸尿管結(jié)石取得了較好的療效，與體外沖擊波碎石比較，觀察組的手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后3個(gè)月結(jié)石排凈率高明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。與傅軍紅等[10]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的。且鈥激光碎石術(shù)在直視下操作，如保持光纖頭部與輸尿管壁間的距離超過1 mm，可以有效地防止輸尿管壁損傷或穿孔。另外，本組術(shù)后9例出現(xiàn)輕度血尿，考慮可能是由于輸尿管鏡操作不當(dāng)損傷輸尿管黏膜所致。

掌握好輸尿管鏡的操作方法和鈥激光碎石的技巧是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。進(jìn)鏡方法是應(yīng)用輸尿管鏡的關(guān)鍵技術(shù)，成功進(jìn)鏡是碎石的前提，進(jìn)入輸尿管口時(shí)，如輸尿管口寬大，可試行直接如鏡；如輸尿管開口較小，則可在4 Fr輸尿管導(dǎo)管下采用“壓、旋、挑、抖”的方法直視下入鏡至輸尿管口。輸尿管鏡到達(dá)結(jié)石部位后，將體位調(diào)整為“頭高腳低位”，盡量減慢沖洗液的流速[11]。鈥激光能量應(yīng)設(shè)定<110 J，若>110 J，碎石塊較大，易移位，以免碎石過程中結(jié)石上移。手術(shù)中出現(xiàn)“結(jié)石消失”現(xiàn)象應(yīng)在輸尿管鏡退后的同時(shí)適量加大水壓；發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，應(yīng)利用斑馬導(dǎo)絲越過結(jié)石后進(jìn)行粉碎。另外，為防止并發(fā)癥，操作中注意術(shù)前充分潤(rùn)滑鏡體；進(jìn)鏡時(shí)動(dòng)作輕柔，避免輸尿管黏膜損傷，始終讓管腔處于視野中央；退鏡時(shí)緩慢或輕微旋轉(zhuǎn)鏡體下移，防止輸尿管脫套或斷裂，切勿用暴力。輸尿管扭曲者利用鏡體旋轉(zhuǎn)移動(dòng)或隨輸尿管蠕動(dòng)、呼吸適時(shí)進(jìn)鏡，仍未能通過者利用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)或采用抬高患側(cè)腰部或用手向腎臟方向推壓來伸直輸尿管協(xié)助進(jìn)鏡[12]。

綜上，鈥激光碎石術(shù)較體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石具有手術(shù)時(shí)間短、排石成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得廣泛推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-04-08）