剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠的高危因素探討

劉小媚++袁秀英++劉燕燕

[摘要] 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠的高危因素，提高診斷水平。 方法 剖宮產(chǎn)手術(shù)史且合并瘢痕處妊娠的患者34例納入瘢痕妊娠組，同期在我院接受剖宮產(chǎn)手術(shù)但未合并瘢痕處妊娠的產(chǎn)婦34例，納入對照組。比較兩組的手術(shù)指征、人工流產(chǎn)次數(shù)、手術(shù)醫(yī)院級別等。結(jié)果 兩組的產(chǎn)程延長例次、胎兒宮內(nèi)窘迫例次、產(chǎn)科合并癥例次、剖宮產(chǎn)次數(shù)及反復(fù)宮腔操作例次比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組接受最近一次剖宮產(chǎn)手術(shù)的醫(yī)院級別、人工流產(chǎn)平均次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，產(chǎn)程延長、胎兒窘迫、產(chǎn)科合并癥、反復(fù)宮腔操作、剖宮產(chǎn)2次以上均是影響瘢痕處妊娠的高危因素。結(jié)論 產(chǎn)程延長、胎兒窘迫、產(chǎn)科合并癥、剖宮產(chǎn)次數(shù)、反復(fù)宮腔操作均是影響瘢痕處妊娠的高危因素。

[關(guān)鍵詞] 瘢痕處妊娠；手術(shù)指征；高危因素

[中圖分類號] R719.8；R714.2[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）18-0129-03

Study on high risk factors of pregnancy at the scar after cesarean section

LIU Xiaomei YUAN Xiuying LIU Yanyan

Department of Gynecology，Shilong People's Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523321，China

[Abstract] Objective To explore the high risk factors of pregnancy at the scar after cesarean section，and improve the diagnostic level. Methods A total of 34 patients of cesarean section operation with scar pregnancy were arranged in scar pregnancy group，in the same period，34 patients who received cesarean operation but not with scar pregnancy were arranged in the control group. Results The production processextension number，fetal distress number，obstetric complications number，fetal breech number，repeated uterine cavity operation number ，comparison difference had statistics significance. Recent cesarean operation of hospital level， the average number of artificial abortion of two groups had statistical significancedifferences. The results of logistic regression analysis display， prolonged labor， fetal distress， obstetric complications， recurrentuterine cavity operation， cesarean section 2 above are all risk factors influencing the scar pregnancy. Conclusion Prolonged labor， fetal distress， obstetric complications， breech presentation，recurrent uterine cavity operation are risk factors of scar pregnancy.

[Key words] Scar pregnancy； Operation indication； Risk factors

剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦子宮會留下手術(shù)瘢痕，當此產(chǎn)婦再次妊娠且受精卵在子宮瘢痕處著床時，就稱為瘢痕處妊娠，這種情況屬于異位妊娠。受精卵進入瘢痕的微小裂隙著床于子宮肌層。受精卵發(fā)育早期，著床部位的子宮肌層被滋養(yǎng)細胞不斷侵蝕，導(dǎo)致這一部位組織薄弱，如果未能盡早診斷，產(chǎn)婦會出現(xiàn)子宮破裂或大出血，輕者失去生育能力，嚴重者甚至危及生命[1]。近年來，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠發(fā)生率有逐年上升的趨勢，但對于這種情況的處理目前還沒有統(tǒng)一的方法。為提高瘢痕處妊娠的診斷水平，本研究特選擇瘢痕處妊娠產(chǎn)婦與正常剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的一般資料進行比較，旨在比較兩者的不同，尋求差異，總結(jié)瘢痕處妊娠的高危因素。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2013年12月在我院接受剖宮產(chǎn)手術(shù)且合并瘢痕處妊娠的患者34例，將其納入瘢痕妊娠組，年齡30～42歲， 平均（36.7±5.2）歲，最近1次剖宮產(chǎn)距離本次瘢痕處妊娠的時間為4～17年，平均（11.2±3.5）年。另選擇同期在我院接受剖宮產(chǎn)手術(shù)但未合并瘢痕處妊娠的產(chǎn)婦34例，納入對照組。年齡29～41歲， 平均（37.3±4.9）歲，最近1次剖宮產(chǎn)距離本次瘢痕處妊娠的時間為3～19年，平均（12.1±2.8）年。兩組產(chǎn)婦的平均年齡、距離最近一次剖宮產(chǎn)的時間及其他一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法[2]endprint

對照組產(chǎn)婦進行子宮瘢痕處病理學(xué)檢查，觀察并記錄此次剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕周圍組織的恢復(fù)情況，目的是客觀反映產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后瘢痕處組織的變化情況。記錄并比較兩組產(chǎn)婦此次的剖宮產(chǎn)指征，具體包括產(chǎn)程是否延長、胎兒宮內(nèi)窘迫是否發(fā)生、產(chǎn)婦有無產(chǎn)科合并癥、宮腔是否反復(fù)操作等。另外，比較兩組產(chǎn)婦平均人工流產(chǎn)的次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、接受距此次妊娠最近的一次剖宮產(chǎn)術(shù)醫(yī)院的級別。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)以SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組此次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征比較

瘢痕妊娠組的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征（產(chǎn)程延長例次、胎兒宮內(nèi)窘迫例次、產(chǎn)科合并癥例次）及反復(fù)宮腔操作例次均比對照組多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組此次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征比較[n（%）]

2.2 兩組人工流產(chǎn)次數(shù)、醫(yī)院級別、剖宮產(chǎn)次數(shù)比較

兩組接受最近一次剖宮產(chǎn)手術(shù)的醫(yī)院級別、人工流產(chǎn)平均次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。瘢痕妊娠組曾接受1次剖宮產(chǎn)的13例，接受2次以上剖宮產(chǎn)的21例，對照組曾接受1次剖宮產(chǎn)的31例，接受2次以上剖宮產(chǎn)的3例，見表2。

表2 兩組人工流產(chǎn)次數(shù)比較

2.3 Logistic回歸分析結(jié)果

對以上因素進行賦值及Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，產(chǎn)程延長、胎兒窘迫、產(chǎn)科合并癥、反復(fù)宮腔操作、剖宮產(chǎn)2次以上均是影響瘢痕處妊娠的高危因素。見表3。

表3 影響瘢痕處妊娠的高危因素

3 討論

一般來說，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕的愈合方式有三種，即肌性愈合、結(jié)締組織愈合、裂開未愈合，最理想的方式是肌性愈合。有研究報道[3]，瘢痕處妊娠產(chǎn)婦進行陰道超聲檢查時會出現(xiàn)瘢痕裂隙，裂隙處常聚集少量液體，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠會造成瘢痕處妊娠幾率增加。有學(xué)者對接受剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)再次妊娠的產(chǎn)婦進行瘢痕處病理檢查發(fā)現(xiàn)，一部分產(chǎn)婦的子宮瘢痕處周邊組織比術(shù)前變薄，形成凹陷，瘢痕處的子宮肌層有炎癥反應(yīng)，肌肉組織形成了玻璃樣變；還有一部分產(chǎn)婦的子宮瘢痕處伴結(jié)締組織增生，瘢痕處肌層出現(xiàn)肌性融合，通過子宮瘢痕處的平滑肌細胞多已發(fā)生變性，結(jié)締組織愈合者占多數(shù)，只有少部分產(chǎn)婦呈肌性愈合[4-6]。

可以肯定的是，子宮瘢痕術(shù)后愈合不良會造成終身愈合不良，可能是瘢痕處妊娠的病理基礎(chǔ)[7，8]，因為剖宮產(chǎn)對子宮壁的損傷較大，顯微鏡下瘢痕處會出現(xiàn)肌層缺陷、血管增生等現(xiàn)象，但關(guān)于影響子宮切口瘢痕愈合的影響因素目前尚無定論[9，10]。有學(xué)者報道稱[11，12]，影響瘢痕處妊娠的因素包括產(chǎn)婦是否有病理胎盤妊娠史、接受剖宮產(chǎn)的次數(shù)、是否有宮外孕史、胎兒體位等。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[13]，子宮切口縫合時采用單層間斷縫合但蛻膜腸線不縫合者切口愈合效果最好，反復(fù)出血或撕裂者，子宮瘢痕處愈合效果最差，對醫(yī)生的縫合手法要求較高。本研究中筆者對比了兩組患者的手術(shù)指征、人工流產(chǎn)次數(shù)及接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的醫(yī)院級別，結(jié)果顯示，兩組的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征（產(chǎn)程延長例次、胎兒宮內(nèi)窘迫例次、產(chǎn)科合并癥例次及反復(fù)宮腔操作例次）比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，產(chǎn)程延長、胎兒窘迫、產(chǎn)科合并癥、反復(fù)宮腔操作、剖宮產(chǎn)2次以上均是影響瘢痕處妊娠的高危因素。兩組接受最近一次剖宮產(chǎn)手術(shù)的醫(yī)院級別、人工流產(chǎn)平均次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示基層醫(yī)院醫(yī)療水平有限，可造成患者產(chǎn)程延長、手術(shù)縫合不理想、子宮切口過低等問題。

一般來說，在可允許的范圍內(nèi)，子宮切口應(yīng)選在肌細胞較多的部位，術(shù)后肌性愈合的可能性越大，越靠近子宮頸部，纖維組織越多，肌細胞相應(yīng)減少，切口的愈合越差[14]。目前的臨床經(jīng)驗表明，剖宮產(chǎn)切口以選在子宮峽部為最理想部位。另外，應(yīng)盡量減少產(chǎn)婦宮腔操作的次數(shù)及人工流產(chǎn)的次數(shù)，反復(fù)進行宮腔操作會使瘢痕更難愈合，子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜在瘢痕部位會中斷，受精卵在此處著床，由于缺少了蛻膜的保護，滋養(yǎng)細胞會直接進入肌層并侵蝕周圍組織。

綜上所述，產(chǎn)程延長、胎兒窘迫、產(chǎn)科合并癥、反復(fù)宮腔操作、剖宮產(chǎn)次數(shù)均是影響瘢痕處妊娠的高危因素。瘢痕處妊娠雖可能由多種因素促成，但在對產(chǎn)婦進行剖宮產(chǎn)手術(shù)時，正確選擇切口位置、正確對合及縫合切口均非常重要。

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（收稿日期：2014-02-20）endprint

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