下肢深靜脈血栓形成的高危因素與護(hù)理研究進(jìn)展

陳美仙+高秀娟

摘要：下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis of lower extremity，DVT）是常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)病率有逐年增多趨勢(shì)并嚴(yán)重危及患者健康。深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素涉及范圍廣，隨著近年來(lái)診療護(hù)理技術(shù)的進(jìn)步，人們對(duì)DVT有了更加深刻的認(rèn)識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT形成的高危因素、預(yù)防DVT發(fā)生，加強(qiáng)臨床治療及護(hù)理，是降低DVT發(fā)病率和死亡率的重要途徑。本文就DVT的高危因素及預(yù)防與護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

關(guān)鍵詞：深靜脈血栓；高危因素；預(yù)防；護(hù)理

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis of lower extremity，DVT）是常見(jiàn)的周?chē)芗膊。瑩?jù)Rathbun等統(tǒng)計(jì)[1]，美國(guó)每年新增DVT患者超過(guò)60萬(wàn)人，其中由DVT所致的死亡患者接近10萬(wàn)人，我國(guó)DVT的發(fā)病率也呈逐年遞增的趨勢(shì)[2]，嚴(yán)重地威脅人們的健康，及時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT形成的高危因素、預(yù)防DVT發(fā)生，是降低DVT發(fā)病率和死亡率的重要途徑。本文就下肢深靜脈血栓形成的高危因素及預(yù)防與護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 DVT的高危因素

十九世紀(jì)中期Virchow[3]提出DVT的三大病理基礎(chǔ)：靜脈壁損傷、血流淤滯、血液高凝，DVT的高危因素與這三大病理基礎(chǔ)密切相關(guān)，常見(jiàn)的高危因素有：

1.1原發(fā)性高危因素

1.1.1年齡因素 年齡作為DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有研究調(diào)查數(shù)據(jù)表明，隨著年齡的增長(zhǎng)DVT的發(fā)生率不斷升高，尤其是對(duì)于年齡超出60歲的人群來(lái)說(shuō)，其發(fā)病率有著急劇增加的發(fā)展趨勢(shì)。White統(tǒng)計(jì)[4]指出<15歲人群DVT年發(fā)生率僅為5/10萬(wàn)以下；而80歲以上的老年人DVT的年發(fā)生率則高達(dá)450～600/10萬(wàn)。

1.1.2性別 通過(guò)開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性在口服雌激素、避孕藥等藥物之后，其血小板聚集于黏附、X因子、纖維蛋白原、血液黏度等會(huì)明顯增加[5]，尤其是處于妊娠期的女性子宮明顯增大，這會(huì)對(duì)下肢靜脈回流產(chǎn)生明顯的影響，再加上妊娠期存在的纖溶系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)等的生理變化，都是導(dǎo)致DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.1.3血型 有研究數(shù)據(jù)表明B型血發(fā)生DVT的改概率較高，因此有觀念認(rèn)為可以將血型作為DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是大部分的研究觀點(diǎn)認(rèn)為凝血狀態(tài)的變化對(duì)于DVT發(fā)生率的影響更大。

1.1.4地域及民族差異 處于不同地域、不同民族的人群發(fā)生DVT的概率存在著明顯的差別，有研究報(bào)道指出，白人的DVT發(fā)生率為131/10萬(wàn)，非洲裔美國(guó)人為 155/100000，美國(guó)印第安人和阿拉斯加人DVT的發(fā)病率為71/10萬(wàn)，這一現(xiàn)象可能與遺傳因素有著一定的關(guān)聯(lián)性，尤其是與凝血因子V Leiden變異有關(guān)。

1.1.5季節(jié) 夏季氣候炎熱，汗液蒸發(fā)，如未能及時(shí)補(bǔ)充液體血液將濃縮明顯，血液粘稠度增加，是DVT的好發(fā)因素[9]。

1.1.6解剖學(xué)因素 急性骼股靜脈血栓常見(jiàn)于左下肢，其原因是解剖上右骼動(dòng)脈斜跨左骼靜脈使之受壓，即所謂的Cockett綜合征[10]。

1.1.7遺傳相關(guān)因素 與DVT發(fā)病有關(guān)的遺傳因素主要是集中于原發(fā)性高凝狀態(tài)方面，其中凝血因子V Leiden變異、纖維蛋白原的異常變化、高半胱氨酸血癥、活化蛋白C抵抗現(xiàn)象、缺乏蛋白S與蛋白C、抗凝血酶III等都與DVT發(fā)病存在著一定的關(guān)聯(lián)性。

1.2繼發(fā)性危險(xiǎn)因素

1.2.1手術(shù)與創(chuàng)傷 手術(shù)或創(chuàng)傷與DVT發(fā)病的密切相關(guān)。手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；手術(shù)對(duì)血管壁的損傷；麻醉或體外循環(huán)等致血流緩慢；血容量減少；手術(shù)致凝血和纖溶系統(tǒng)失衡；術(shù)后制動(dòng)等均與DVT的發(fā)病有關(guān)。此外，還與患者年齡、手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)及術(shù)后制動(dòng)時(shí)間等有關(guān)。

1.2.2肢體制動(dòng) 癱瘓及麻痹 制動(dòng)、癱瘓及麻痹引起DVT主要與制動(dòng)后下肢血流緩慢有關(guān)，當(dāng)其他危險(xiǎn)因素合并制動(dòng)時(shí)可使DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[11]。

1.2.3靜脈內(nèi)留置導(dǎo)管 留置下肢靜脈導(dǎo)管容易導(dǎo)致形成周?chē)?、局部淤血、靜脈損傷等問(wèn)題，這些問(wèn)題的存在容易導(dǎo)致置管靜脈阻塞，并且經(jīng)導(dǎo)管注藥的藥物成分、導(dǎo)管放置時(shí)間、穿刺次數(shù)、導(dǎo)管口徑等因素都與DVT發(fā)病之間存在著一定的關(guān)聯(lián)性。

1.2.4惡性腫瘤 惡性腫瘤與DVT之間存在著密切的聯(lián)系，腫瘤患者體內(nèi)存在的一些凝血物質(zhì)被激活釋放，機(jī)體在腫瘤急性期所產(chǎn)生的應(yīng)急反應(yīng)、腫瘤組織機(jī)械性壓迫所導(dǎo)致的靜脈阻塞、腫瘤化療所導(dǎo)致的高凝狀態(tài)及細(xì)胞毒性等都是導(dǎo)致DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.2.5內(nèi)科疾病 DVT的發(fā)生與諸多內(nèi)科疾病有關(guān)。

1.2.6下肢感染及局部病變 下肢局部感染及病變均可影響下肢靜脈回流，從而增加患者DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.7血管性疾病 一些血管性疾病與DVT的相關(guān)性被越來(lái)越多的臨床資料所證實(shí)[12]，因此需及早預(yù)防。

2 預(yù)防

2.1做好高危人群的宣教 講解DVT的病因、常見(jiàn)癥狀、危險(xiǎn)因素及后果，提高患者的警惕性；嚴(yán)格戒煙，低膽固醇高纖維素飲食，保持大便通暢。

2.2物理預(yù)防 膝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)，足踝的翻轉(zhuǎn)、屈伸等作用下，會(huì)導(dǎo)致股靜脈血流速度增加，尤其是主動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)對(duì)于股靜脈血流具有明顯的促進(jìn)作用，起到良好的預(yù)防效果[13]。對(duì)于清醒的、長(zhǎng)期臥床或術(shù)后的患者，提倡盡早進(jìn)行足踝運(yùn)動(dòng)以預(yù)防DVT。

2.3循序減壓彈力襪（GEC） 手術(shù)中使用GEC可限制靜脈的過(guò)度擴(kuò)張，改善血液淤滯狀態(tài)，減少DVT。

2.4減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷 減少輸注對(duì)血管有刺激性的藥物，必須使用時(shí)應(yīng)給予稀釋?zhuān)徛o脈點(diǎn)滴，注意保暖，防止藥物外滲。

2.5藥物抗凝療法 目前使用最多的是低分子肝素（LMWH），如法安明、速避凝等，效果優(yōu)于肝素，出血的危險(xiǎn)性小。

3 護(hù)理

3.1環(huán)境 為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、整潔的環(huán)境，保持適宜的溫濕度，以利于靜脈回流。勸患者戒煙，因煙草中的尼古丁會(huì)引起小血管的痙攣，不利于患者疾病的康復(fù)。

3.2飲食 給予低膽固醇、低脂肪、低鹽、低糖、多纖維素的飲食。指導(dǎo)患者每日行腹部環(huán)形按摩，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，以免便秘時(shí)腹壓增加，影響下肢靜脈回流。

3.3觀察 ①觀察生命體征變化：危重患者給予持續(xù)心電圖、血壓、氧飽和度監(jiān)測(cè)及氧氣吸入。②注意觀察有無(wú)肺栓塞發(fā)生：詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)憋氣、呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀；如出現(xiàn)上述情況及時(shí)通知醫(yī)生。③注意穿刺部位的護(hù)理。

3.4指導(dǎo)患者肢體功能鍛煉 術(shù)后24 h，指導(dǎo)患者交替性做背屈或跖屈運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第2 d，做踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)；由護(hù)士幫助患者自足背、跟腱起自下而上向小腿按摩、擠壓；術(shù)后第3 d，行抬高、放平患肢運(yùn)動(dòng)；術(shù)后1 w內(nèi)由護(hù)士或家屬協(xié)助進(jìn)行（注意抬高、放平肢體，速度不宜過(guò)快，應(yīng)緩慢、均勻地進(jìn)行）。

3.5溶栓、抗凝治療的護(hù)理 術(shù)后使用溶栓、抗凝過(guò)程中，注意觀察有無(wú)出血傾向，如出現(xiàn)異常變化，立即向醫(yī)生報(bào)告及時(shí)調(diào)整抗凝方案。避免反復(fù)穿刺抽血減少出血，避免在患肢靜脈穿刺以免加重靜脈壁內(nèi)膜的損害。

3.6間歇充氣加壓泵治療 間歇充氣加壓泵通過(guò)袖帶自動(dòng)定時(shí)充氣對(duì)肢體周期性地加壓及減壓，產(chǎn)生搏動(dòng)性血流，通過(guò)遠(yuǎn)端肢體深靜脈系統(tǒng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，減輕組織腫。

3.7心理護(hù)理 判斷患者的心理問(wèn)題，在日常生活中給予關(guān)懷，運(yùn)用科學(xué)理論講解疾病的相關(guān)知識(shí)，增加其自信心，使之能積極配合。

3.8出院指導(dǎo) 出院前的康復(fù)指導(dǎo)非常重要，關(guān)系到患者的預(yù)后，可將出院后繼續(xù)鍛煉、服藥指導(dǎo)及注意事項(xiàng)告知患者[14]。①講解DVT的高危因素，建議患者改變不良的生活習(xí)慣，如戒煙；進(jìn)食低脂、富含纖維素的飲食，保持大便通暢；避免久站、外傷及長(zhǎng)時(shí)間臥床。②向患者講解穿脫醫(yī)用彈力襪的方法及注意事項(xiàng)。③康復(fù)期鼓勵(lì)患者加強(qiáng)鍛煉，多做下肢肌肉收縮的活動(dòng)。④指導(dǎo)患者按時(shí)、按量服用抗凝藥物，定期復(fù)查凝血功能調(diào)整使用抗凝藥物。⑤鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。

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編輯/安樺