醫(yī)療保險對城鎮(zhèn)居民消費的影響探析

唐含宇　徐劍

摘要：文章首次采用奧爾多中心2009年的調(diào)查數(shù)據(jù)，研究了基本醫(yī)療保險對中國城鎮(zhèn)居民消費支出的影響。結(jié)果表明：基本醫(yī)療保險的推廣對中國城鎮(zhèn)家庭的醫(yī)療消費支出并無顯著影響，但使非醫(yī)療消費支出和總消費支出各提高6%。目前中國的基本醫(yī)療保險覆蓋率較高但保障水平較低，政府著力推進醫(yī)療保險制度的完善和醫(yī)療保障水平的提高可以對擴大內(nèi)需起到積極作用。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險；醫(yī)療消費支出；非醫(yī)療支出

一、 引言

由于基本醫(yī)療保險制度是對抗個體健康風險的重要制度安排，因此理論上基本醫(yī)療保險的實施可以對擴大居民消費起到積極作用。中國自1998年實施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（城職保），2003年和2007年又分別實施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（城居保），從制度上實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險的全覆蓋?；踞t(yī)療保險作為中國社會保障制度的重要組成部分，不僅是提高全民健康水平的重要舉措，而且政策制定者也希望基本醫(yī)療保險的推廣和普及能成為打開國內(nèi)居民消費的“金鑰匙”。那么，中國基本醫(yī)療保險的實際效果究竟如何？是否對居民消費起到了積極作用？對此問題的研究，不僅能為進一步完善醫(yī)療保險制度提供指導，進而能為制定擴大內(nèi)需的政策措施提供重要參考。

二、 文獻綜述

國外許多文獻集中討論了基本醫(yī)療保險的實施對家庭消費水平的影響。其中比較有代表性的有：Chou（2003）使用1995年臺灣國民健康保險（NHI）的自然實驗數(shù)據(jù)，通過DID方法研究了社會醫(yī)療保險對家庭儲蓄和消費行為的影響。結(jié)果表明，政府提供的社會醫(yī)療保險能顯著降低儲蓄、提高消費；與勞工保險相比，國民健康保險使家庭儲蓄平均降低8.6%～13.7%，而家庭消費支出則平均上升2.9%～3.6%。Wagstaff（2005）通過對比1992年和1997年的越南家庭面板數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)越南健康保險項目（VHI）能使居民家庭非醫(yī)療消費增加，且非食品消費受到的影響比食品消費更大。

而目前關(guān)于中國醫(yī)療保險與居民消費（特別是非醫(yī)療消費）關(guān)系的實證研究則并不多見。相關(guān)研究較少的一個重要原因是中國基本醫(yī)療保險的實施時間不長，同時包含家庭消費和醫(yī)療保險信息的微觀數(shù)據(jù)較難獲得。在僅有的幾篇文獻中，馬雙等（2010）研究了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險對農(nóng)村居民家庭食物消費的影響，發(fā)現(xiàn)參保家庭比未參保家庭有更多的營養(yǎng)物質(zhì)攝入量，參與新農(nóng)合使農(nóng)民食品消費支出增加約81元。臧文斌等（2012）使用中國城鎮(zhèn)居民入戶調(diào)查數(shù)據(jù)探討了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療消費保險對居民消費的影響，發(fā)現(xiàn)城職保提高了參保家庭的非醫(yī)療消費支出，低收入群體和中等收入群體提高的幅度分別為20.2%和12.6%。馬雙和甘犁（2010）研究了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險對居民食物消費的影響，發(fā)現(xiàn)城職保能增加11%的居民消費。

現(xiàn)有的研究受數(shù)據(jù)可獲得性的限制，或者僅僅關(guān)注居民食物消費，而未將居民家庭全部消費支出作為分析對象；或者只關(guān)注某一種社會醫(yī)療保險，而未將城居保和城職保兩種基本醫(yī)療保險綜合考慮，未從整體上考察城鎮(zhèn)醫(yī)療保險對居民消費的影響。因此，目前國內(nèi)對醫(yī)療保險與居民消費關(guān)系的研究還很不充分。鑒于此，本文采用奧爾多2009年的調(diào)查數(shù)據(jù)，在收集到較為豐富的居民消費支出和醫(yī)療保險信息的基礎(chǔ)上，擬對醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)家庭消費的問題進行進一步的研究。

三、 數(shù)據(jù)與模型

1. 關(guān)于數(shù)據(jù)。本文所采用的數(shù)據(jù)來自北京奧爾多投資咨詢中心 委托國家統(tǒng)計局開展的較大規(guī)模的入戶調(diào)查，抽樣和數(shù)據(jù)處理方法與國家統(tǒng)計局其他調(diào)查大致相同。該調(diào)查自2005年開始，每年1至2次，通過更新數(shù)據(jù)建立了《中國投資者行為調(diào)查問卷》數(shù)據(jù)庫。調(diào)查問卷設(shè)置了受訪者的個人特征、家庭財務(wù)情況和投資選擇等方面的35個～50個具體問題，包含詳細的家庭資產(chǎn)、負債、收入、消費以及其他家庭特征信息。李濤（2006）、陳彥斌等（2009）以及梁運文等（2010）利用該數(shù)據(jù)庫進行了有關(guān)居民投資行為、居民財產(chǎn)分布等方面問題的研究，結(jié)果表明數(shù)據(jù)質(zhì)量較為可靠。

雖然該數(shù)據(jù)庫最初建立的目的是為了研究中國居民的投資行為，偏向于宏觀研究，但由于調(diào)查數(shù)據(jù)中不僅包含豐富的家庭收入和消費等信息，而且有家庭是否參與醫(yī)療保險、是否有成員患有大病以及醫(yī)療支出等信息（自2009年開始有醫(yī)療保險相關(guān)信息），因此本文嘗試利用該數(shù)據(jù)庫進行醫(yī)療保險和居民消費關(guān)系的微觀研究。

本文采用的是奧爾多2009年調(diào)查的A卷調(diào)查數(shù)據(jù)，在12個省的41個市（區(qū)、縣）進行，調(diào)查地范圍覆蓋東部、中部和西部各省市。與目前實證研究使用較多的CHNS數(shù)據(jù)相比，奧爾多調(diào)查數(shù)據(jù)包含了更為豐富的家庭消費支出信息，因此在家庭總消費支出、非醫(yī)療消費支出等關(guān)鍵變量上有準確的數(shù)據(jù)，而不必如現(xiàn)有文獻一樣使用耐用消費品存量數(shù)據(jù)替代消費支出的流量數(shù)據(jù)。同時，奧爾多2009年調(diào)查收集到的樣本量也比較大，經(jīng)過數(shù)據(jù)整理，本文最終獲取的有效樣本為4 694個家庭。

2. 計量模型。研究醫(yī)療保險對家庭消費的影響，必須解決兩種由自我選擇所導致的內(nèi)生性問題。一是，醫(yī)療保險和家庭消費都與家庭的風險厭惡程度相關(guān)。家庭的風險厭惡程度越高，越傾向于選擇參加醫(yī)療保險；同時，家庭的風險厭惡程度越高，預防性儲蓄越高而當期消費越少。二是，醫(yī)療保險和家庭消費都受到家庭成員身體健康狀況的影響。身體健康情況較差的家庭更可能參與醫(yī)療保險；同時，身體健康情況較差的家庭會有更多的醫(yī)療消費支出和相對較少的非醫(yī)療消費支出。

為了解決這兩種自我選擇問題，本文在計量模型中引入家庭風險厭惡程度和家庭成員健康狀況作為控制變量。這樣就可以在給定相同的家庭風險厭惡程度和家庭成員健康狀況的條件下，研究家庭參與醫(yī)療保險對其消費支出的影響，從而很好地解決了上述自我選擇問題。同時，本文在計量模型中引入家庭收入、家庭規(guī)模、平均年齡、平均受教育程度、女性比例等家庭特征變量作為控制變量。通過將各類控制變量逐步加入，本文得到三組計量模型來分別研究基本醫(yī)療保險對家庭總消費支出、醫(yī)療消費支出以及非醫(yī)療消費支出的影響。

其中EXP、MEDEXP和NONMEDEXP分別為家庭總消費支出、家庭醫(yī)療消費支出和家庭非醫(yī)療消費支出。HI為家庭是否有基本醫(yī)療保險，是本文的核心解釋變量。SAH為家庭成員平均健康狀況，問卷中調(diào)查了每個家庭成員對自己身體健康狀況的評價，數(shù)值從1到5分別對應(yīng)“非常好”、“較好”、“一般”、“較差”和“非常差”，本文取每個家庭該項指標的平均值作為SAH。RAV為家庭平均風險厭惡程度，調(diào)查數(shù)據(jù)中包含每個家庭成員的風險厭惡程度信息，數(shù)值從1到5分別對應(yīng)“很喜歡冒險”、“喜歡冒險”、“一般”、“不喜歡冒險”、“很不喜歡冒險”，與SAH一樣，本文取每個家庭該項指標的平均值作為RAV。Xi為控制變量，包含一系列家庭特征變量，主要有：（1）INC，即家庭總收入，在回歸中取對數(shù)。（2）SCA，即家庭規(guī)模（家庭人數(shù)）。（3）AGE，家庭成員平均年齡。（4）EDU，家庭成員平均受教育程度。（5）FEM，家庭成員中女性占比。（6）PTY，家庭成員中是否有黨員，是二值變量（1代表是，0代表否）。（7）MIN，家庭成員中是否有少數(shù)民族，是二值變量（1代表是，0代表否）。

四、 實證結(jié)果

1. 醫(yī)療保險對家庭總消費支出的影響。本文對回歸結(jié)果進行了異方差檢驗，發(fā)現(xiàn)模型存在異方差問題。為了解決這個問題，本文使用了異方差—穩(wěn)健估計，以使回歸結(jié)果更具有可靠性。

表1報告了家庭總消費支出的估計結(jié)果。第一列只估計了參與醫(yī)療保險對家庭總消費支出的影響，第二列和第三列分別加入了家庭成員健康狀況、風險厭惡程度和其他家庭特征變量。三個回歸模型都表明，參與基本醫(yī)療保險可以顯著增加家庭總消費支出。具體來說，與沒有基本醫(yī)療保險的家庭相比，參與基本醫(yī)療保險的家庭的總消費支出會高出6%，并且在5%的水平上顯著。這個結(jié)果與Gruber和Yelowitz（1999）對美國20世紀80年代中后期醫(yī)療保險制度的研究結(jié)果非常接近，他們發(fā)現(xiàn)放寬Medicaid 條件會使美國家庭消費上升5.2%。

2. 醫(yī)療保險對家庭醫(yī)療消費支出的影響。表2報告了家庭醫(yī)療消費支出的估計結(jié)果。雖然在前兩個模型中，是否參與醫(yī)保的系數(shù)顯著為正，但加入其他家庭特征的控制變量之后，該項系數(shù)變得不再顯著（即使在10%的水平上也沒有統(tǒng)計顯著性）。這表明，是否參與基本醫(yī)療保險對家庭醫(yī)療消費支出并無顯著影響。雖然現(xiàn)有的研究曾認為醫(yī)療保險的普及會使家庭醫(yī)療消費支出增加，但是本文的回歸結(jié)果卻并不支持這一觀點。事實上，蘇春紅等（2013）利用2009年CHNS微觀調(diào)查數(shù)據(jù)進行的實證研究發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并未對居民患病就診行為產(chǎn)生顯著的影響。因此，參與基本醫(yī)療保險并不能使城鎮(zhèn)家庭的醫(yī)療消費支出呈現(xiàn)顯著增加。

3. 醫(yī)療保險對家庭非醫(yī)療消費支出的影響。表3報告了家庭非醫(yī)療消費支出的估計結(jié)果。醫(yī)療保險對家庭非醫(yī)療消費支出的影響是本文的關(guān)注重點。從表3中可以看出，參與基本醫(yī)療保險對提高家庭非醫(yī)療消費支出有顯著的促進作用：從模型（3.1）到模型（3.4），是否參與醫(yī)保的系數(shù)始終顯著為正；在控制家庭成員健康狀況、家庭風險厭惡程度和其他家庭特征系列變量之后，參與基本醫(yī)療保險會使家庭非醫(yī)療消費支出增加6%，并且在5%的水平上顯著。這說明，社會醫(yī)療保險的普及能夠降低預防性儲蓄，在一定程度上對居民消費起到保障作用。

五、 結(jié)論與政策建議

本文首次采用奧爾多2009年的調(diào)查數(shù)據(jù)，在收集到較為豐富的居民消費支出和醫(yī)療保險信息的基礎(chǔ)上，分析了醫(yī)療保險對城鎮(zhèn)家庭消費支出、醫(yī)療支出和非醫(yī)療消費支出的影響。計量回歸結(jié)果表明：基本醫(yī)療保險對中國城鎮(zhèn)家庭醫(yī)療消費的影響并不顯著，但對非醫(yī)療消費和總消費的促進作用卻十分顯著。社會醫(yī)療保險的推廣降低了居民的預防性儲蓄動機，有利于增加居民的即期消費。同時，基本醫(yī)療保險對中等收入家庭非醫(yī)療消費支出的影響較為明顯，但對低收入和高收入家庭的影響并不顯著。

目前，中國政府醫(yī)療支出不足，基本醫(yī)療保險保障水平較低。就各地制度規(guī)定上看，不僅醫(yī)療費用報銷有規(guī)定的支付范圍，而且在支付范圍內(nèi)的報銷額度還要受到報銷起付線和最高支付額的限制。有學者研究了經(jīng)濟發(fā)展程度相對較高的廣東省的醫(yī)療保障水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)職工醫(yī)保的住院實際補償比均值分別僅為62%和56.3%，居民醫(yī)保的住院實際補償比均值更是只有9.4%和30.8%（李亞青，2012）。因此，盡管參與了醫(yī)療保險，居民看病所需醫(yī)療的大部分還是要由自己承擔。同時，不同參保群體所受到的保障水平也呈現(xiàn)巨大的差異。在現(xiàn)行的三大基本醫(yī)療保險中，全國職工醫(yī)保的保障水平遠高于居民醫(yī)保和新農(nóng)合，2010年其人均籌資額約為后兩者的9倍和11倍。

因此，在已經(jīng)實現(xiàn)較高覆蓋率的情況下，政府應(yīng)當著力提高基本醫(yī)療保險的保障水平，降低居民的醫(yī)療負擔，才能更好地發(fā)揮基本醫(yī)療保險保障國民健康，特別是提振國內(nèi)消費需求的作用。而為實現(xiàn)此目標，政府一方面應(yīng)當優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)，適當增加醫(yī)療衛(wèi)生投入；另一方面要加強社會統(tǒng)籌，整合和對接各醫(yī)療保險制度，促進醫(yī)療服務(wù)的均等化。

參考文獻：

1. 陳彥斌，霍震，陳軍.災難風險與中國城鎮(zhèn)居民財產(chǎn)分布.經(jīng)濟研究，2009，（11）：144-158.

2. 李濤.社會互動與投資選擇.經(jīng)濟研究，2006，（8）：45-57.

3. 李亞青.社會醫(yī)療保險的真實保障水平研究——兼論“保障水平幻覺”.人口與經(jīng)濟，2012，（5）：65-71.

4. 梁運文，霍震，劉凱.中國城鄉(xiāng)居民財產(chǎn)分布的實證研究.經(jīng)濟研究，2010，（10）：33-47.

5. 馬雙，甘犁.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與居民食物消費.工作論文，2010.

6. 馬雙，臧文斌，甘犁.新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險對農(nóng)村居民食物消費的影響分析.經(jīng)濟學（季刊），2010，（10）：249-270.

7. 蘇春紅，李齊云，王大海.基本醫(yī)療保險對醫(yī)療消費的影響——基于CHNS微觀調(diào)查數(shù)據(jù).經(jīng)濟與管理研究，2013，（10）：23-31.

基金項目：中國人民大學科學研究基金項目（中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費專項資金資助）（項目號：14XNH204）。

作者簡介：唐含宇，中國人民大學商學院博士生；徐劍，中國人民大學漢青經(jīng)濟與金融高級研究院碩士生。

收稿日期：2014-06-18。