降鈣素原的變化趨勢與膿毒性休克抗菌藥物治療效果的相關(guān)性分析及其與預(yù)后的關(guān)系

蔣勇++++++黃偉強(qiáng)++++++李華麗

[摘要] 目的 探討降鈣素原（PCT）的變化趨勢與膿毒性休克抗菌藥物治療效果的相關(guān)性及其與預(yù)后的關(guān)系。 方法 選擇本院重癥醫(yī)學(xué)科2012年1月～2014年1月膿毒癥休克患者146例，入院后1、3、5、7 d晨間空腹取靜脈血，采用雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法檢測PCT，采用散射免疫比濁法檢測C-反應(yīng)蛋白（CRP），采用血細(xì)胞分析儀檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）。檢測患者治療0、24、48、72 h血清PCT值，并將結(jié)果與前一次結(jié)果比較計(jì)算出PCT下降百分比，用ΔPCT表示，評估PCT的變化趨勢與抗菌藥物治療效果的相關(guān)性。記錄患者28 d死亡率，并將其記為死亡組，生存患者記為生存組，比較兩組入院后1、3、5、7 d的PCT、CRP及WBC水平，評估PCT與預(yù)后的關(guān)系。 結(jié)果 PCT的變化趨勢與抗菌藥物的治療效果有相關(guān)性。隨入住ICU時(shí)間的延長，生存組PCT、CRP呈下降趨勢，死亡組PCT、CRP呈上升趨勢，入院3 d起，兩組PCT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01），5 d后兩組CRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組入院后1、3、5、7 d的WBC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 在膿毒性休克抗菌藥物治療的同時(shí)連續(xù)監(jiān)測PCT的變化趨勢可指導(dǎo)臨床合理用藥，PCT水平的持續(xù)升高提示患者預(yù)后不良，血清PCT可作為預(yù)測膿毒性休克患者預(yù)后的指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 降鈣素原；膿毒性休克；抗菌藥物；相關(guān)性分析

[中圖分類號] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）07（b）-0058-03

膿毒性休克是導(dǎo)致ICU危重患者多器官功能障礙綜合征（MODS）的常見原因，也是患者死亡的主要原因[1]。盡早有效地抗感染治療是搶救患者的重要措施，然而在早期評估患者抗感染的治療效果仍有一定的困難[2]。本院分析連續(xù)監(jiān)測降鈣素原（PCT）動(dòng)態(tài)變化趨勢與膿毒性休克抗菌藥物治療效果的相關(guān)性，指導(dǎo)抗菌藥物的合理應(yīng)用，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測C-反應(yīng)蛋白（CRP）及白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)水平，評估PCT水平隨住院時(shí)間變化的特征及其與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院重癥醫(yī)學(xué)科2012年1月～2014年1月膿毒癥休克患者146例，其中，男性75例，女性71例，年齡35～72歲，平均（63.37±15.42）歲，急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）為（18.65±4.19）分。膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南的標(biāo)準(zhǔn)[3]：①有明顯的感染灶；②存在全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）；③經(jīng)過充分液體復(fù)蘇后仍存在不能用其他原因解釋的收縮壓<90 mm Hg或較基礎(chǔ)血壓值下降幅度>40 mm Hg或平均動(dòng)脈壓（MAP）<60 mm Hg；④伴有組織灌注不足的表現(xiàn)，如酸中毒、少尿（尿量<30 ml/h）超過1 h、急性意識障礙等。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①年齡<18歲；②入住時(shí)間<24 h；③晚期腫瘤及免疫性疾病患者；④未簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者入住重癥醫(yī)學(xué)科后即按膿毒癥休克指南EGDT要求給予容量復(fù)蘇，留取病原學(xué)檢查標(biāo)本，抗感染治療。入院后1、3、5、7 d晨間空腹取靜脈血，采用雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法檢測PCT，采用散射免疫比濁法檢測CRP，采用血細(xì)胞分析儀檢測WBC。患者入科即刻查血清PCT值，治療24、48、72 h后復(fù)查血清PCT值，并將結(jié)果與前一次結(jié)果比較計(jì)算出PCT下降百分比，用ΔPCT。根據(jù)研究需要假定：理論有效為治療72 h后有一次ΔPCT≥25%；理論無效為治療72 h后持續(xù)ΔPCT<25%，或PCT持續(xù)升高。實(shí)際有效為：①患者72 h病原學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)有效；②影像學(xué)等檢查證實(shí)感染滲出較前吸收；③未更換抗菌藥物繼續(xù)治療患者病情好轉(zhuǎn)。實(shí)際無效為：①患者72 h病原學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)無效；②影像學(xué)等檢查證實(shí)感染滲出較前增多；③患者死亡或更換不同抗菌藥物繼續(xù)治療患者病情好轉(zhuǎn)。若理論有效與實(shí)際有效無差異，則PCT的變化趨勢與抗菌藥物治療效果存在相關(guān)性。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者28 d死亡率，并將其記為死亡組，生存患者記為生存組，比較兩組入院后1、3、5、7 d的PCT、CRP及WBC水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCT的變化趨勢與抗菌藥物治療效果的相關(guān)性

146例患者抗菌藥物治療理論有效101例（69.18%），理論無效45例（30.82%）；實(shí)際有效99例（67.81%），實(shí)際無效47例（32.19%）；理論有效與實(shí)際有效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明PCT的變化趨勢與抗菌藥物的治療效果有相關(guān)性。

2.2 兩組入院后1、3、5、7 d PCT、CRP及WBC水平的比較

治療28 d后146例患者中死亡51例，生存95例。隨入住ICU時(shí)間的延長，生存組PCT、CRP呈下降趨勢，死亡組PCT、CRP呈上升趨勢，入院3 d起，兩組PCT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01），5 d后兩組CRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組入院后1、3、5、7 d的WBC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

3 討論

在重癥醫(yī)學(xué)科，監(jiān)測PCT已得到廣泛應(yīng)用。PCT是由116個(gè)氨基酸組成的一種無活性的糖蛋白，是降鈣素的前體物質(zhì)，其半衰期為25～35 h，正常人血清水平極低（<0.1 μg/L）[5]。在細(xì)菌感染、膿毒癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷等條件刺激下，機(jī)體可釋放出PCT，其機(jī)制尚不十分清楚。目前大量相關(guān)治療研究表明[6-7]，PCT能早期診斷細(xì)菌感染性疾病，為細(xì)菌性感染的標(biāo)志物。國內(nèi)外有許多報(bào)道通過監(jiān)測患者PCT水平變化指導(dǎo)臨床感染性疾病的抗菌藥物療程[8-9]。

膿毒性休克早期給予有效抗菌藥物治療直接影響患者的預(yù)后，但臨床經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物治療后需盡早評定其有效性[10]。本研究采用連續(xù)監(jiān)測PCT下降幅度，評估抗菌藥物的治療效果。對治療后PCT迅速下降均提示預(yù)后良好，抗菌藥物治療有效。對第1個(gè)24 h下降不明顯或升高，而24 h后下降明顯，連續(xù)監(jiān)測患者PCT下降幅度，觀察72 h內(nèi)下降幅度，能克服抗菌藥物起效時(shí)間、感染后細(xì)胞因子釋放高峰的影響[11-12]。另外，為克服其他可能導(dǎo)致PCT下降因素的影響，如連續(xù)性替代治療后對細(xì)胞因子有無選擇性清除，因此對PCT亦有影響[13]。免疫抑制劑的應(yīng)用等亦對PCT的釋放有一定影響[14]。本研究中選擇下降<25%為界限，克服了連續(xù)性替代治療對PCT的影響，提高了對抗菌藥物療效的判定結(jié)果。

在膿毒性休克抗菌藥物治療的同時(shí)連續(xù)監(jiān)測降PCT、CRP及WBC的動(dòng)態(tài)變化趨勢，結(jié)果顯示，隨入住ICU時(shí)間的延長，生存組PCT、CRP呈下降趨勢，死亡組PCT、CRP呈上升趨勢，入院3 d起，兩組PCT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01），5 d后兩組CRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組入院后1、3、5、7 d的WBC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明PCT水平的持續(xù)升高提示患者預(yù)后不良，血清PCT可作為預(yù)測膿毒性休克患者預(yù)后的指標(biāo)。

[參考文獻(xiàn)]

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[14] Park DW，Chun BC，Kwom SS，et al.Red blood cell transfusions are associated with lower mortality in patients with severe sepsis and septic shock：a propensity-matched analysis[J].Crit Care Med，2012，40（12）：3140-3145.

（收稿日期：2014-06-27 本文編輯：郭靜娟）

膿毒性休克早期給予有效抗菌藥物治療直接影響患者的預(yù)后，但臨床經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物治療后需盡早評定其有效性[10]。本研究采用連續(xù)監(jiān)測PCT下降幅度，評估抗菌藥物的治療效果。對治療后PCT迅速下降均提示預(yù)后良好，抗菌藥物治療有效。對第1個(gè)24 h下降不明顯或升高，而24 h后下降明顯，連續(xù)監(jiān)測患者PCT下降幅度，觀察72 h內(nèi)下降幅度，能克服抗菌藥物起效時(shí)間、感染后細(xì)胞因子釋放高峰的影響[11-12]。另外，為克服其他可能導(dǎo)致PCT下降因素的影響，如連續(xù)性替代治療后對細(xì)胞因子有無選擇性清除，因此對PCT亦有影響[13]。免疫抑制劑的應(yīng)用等亦對PCT的釋放有一定影響[14]。本研究中選擇下降<25%為界限，克服了連續(xù)性替代治療對PCT的影響，提高了對抗菌藥物療效的判定結(jié)果。

在膿毒性休克抗菌藥物治療的同時(shí)連續(xù)監(jiān)測降PCT、CRP及WBC的動(dòng)態(tài)變化趨勢，結(jié)果顯示，隨入住ICU時(shí)間的延長，生存組PCT、CRP呈下降趨勢，死亡組PCT、CRP呈上升趨勢，入院3 d起，兩組PCT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01），5 d后兩組CRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組入院后1、3、5、7 d的WBC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明PCT水平的持續(xù)升高提示患者預(yù)后不良，血清PCT可作為預(yù)測膿毒性休克患者預(yù)后的指標(biāo)。

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（收稿日期：2014-06-27 本文編輯：郭靜娟）

膿毒性休克早期給予有效抗菌藥物治療直接影響患者的預(yù)后，但臨床經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物治療后需盡早評定其有效性[10]。本研究采用連續(xù)監(jiān)測PCT下降幅度，評估抗菌藥物的治療效果。對治療后PCT迅速下降均提示預(yù)后良好，抗菌藥物治療有效。對第1個(gè)24 h下降不明顯或升高，而24 h后下降明顯，連續(xù)監(jiān)測患者PCT下降幅度，觀察72 h內(nèi)下降幅度，能克服抗菌藥物起效時(shí)間、感染后細(xì)胞因子釋放高峰的影響[11-12]。另外，為克服其他可能導(dǎo)致PCT下降因素的影響，如連續(xù)性替代治療后對細(xì)胞因子有無選擇性清除，因此對PCT亦有影響[13]。免疫抑制劑的應(yīng)用等亦對PCT的釋放有一定影響[14]。本研究中選擇下降<25%為界限，克服了連續(xù)性替代治療對PCT的影響，提高了對抗菌藥物療效的判定結(jié)果。

在膿毒性休克抗菌藥物治療的同時(shí)連續(xù)監(jiān)測降PCT、CRP及WBC的動(dòng)態(tài)變化趨勢，結(jié)果顯示，隨入住ICU時(shí)間的延長，生存組PCT、CRP呈下降趨勢，死亡組PCT、CRP呈上升趨勢，入院3 d起，兩組PCT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01），5 d后兩組CRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組入院后1、3、5、7 d的WBC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明PCT水平的持續(xù)升高提示患者預(yù)后不良，血清PCT可作為預(yù)測膿毒性休克患者預(yù)后的指標(biāo)。

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[9] Nobre V，harbarth S，Graf JD，et al.Use of procalcitonin to shorten antibiotic treatment duration in peptic patients：a rondomized trial[J].Am J Respir Crit Care Med，2008，177（5）：498-505.

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（收稿日期：2014-06-27 本文編輯：郭靜娟）