川崎病與不完全性川崎病臨床特點(diǎn)的比較分析：多中心觀察性研究

馮冰瑜 劉凱 孫娜 朱焰 姜武林

川崎病(KD)是一種急性、自限性、自身免疫性血管炎綜合征，因其對(duì)冠狀動(dòng)脈損害及可導(dǎo)致心臟后遺癥已受到國內(nèi)外兒科醫(yī)生高度關(guān)注。不完全性KD (iKD)的診治困難，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道， iKD約占全部KD患兒的13%～26%[1-2]。為提高對(duì)KD的認(rèn)識(shí)水平，尤其是對(duì)iKD的早期診斷水平，本研究收集了2007年至2012年湖州市第一人民醫(yī)院、盤錦市中心醫(yī)院、慈溪市人民醫(yī)院3家三甲醫(yī)院收治282例KD、iKD患兒的臨床資料，比較其臨床特征差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2007年 8月至 2012年8 月在湖州市第一人民醫(yī)院，盤錦市中心醫(yī)院，慈溪市人民醫(yī)院3家三甲醫(yī)院兒科住院治療的282例KD、iKD患兒。KD組患兒234例，男138例，女 96例；患兒年齡1個(gè)月～13歲，其中1歲以下25例，1～3歲123例，4～5歲54例，5歲以上32例。iKD組患兒男30例，女 18例；年齡1個(gè)月～13歲， 1歲以下9例，1～3歲以內(nèi)18例，3～5歲14例，5歲以上7例。KD組和iKD組兩組患兒間性別構(gòu)成、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。KD患兒發(fā)熱5 d以上，且伴下列5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中至少4項(xiàng)者：①四肢變化，急性期掌跖紅斑、手足硬性水腫，恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮；②多形性紅斑；③雙側(cè)眼球結(jié)合膜充血；④口、唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭呈草莓舌；⑤頸部淋巴結(jié)腫大。iKD患兒發(fā)熱5 d以上 ，是在KD的5項(xiàng)臨床特征中僅具有2 項(xiàng)或3 項(xiàng)[3]。所有患兒均排除猩紅熱、 藥物過敏綜合征、 Stevens-Johnson 綜合征、 中毒性休克綜合征、 EB病毒感染等發(fā)熱性疾病。

二、研究方法

收集282例患兒的臨床資料，總結(jié)KD與iKD患兒的癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室檢查資料，比較兩組臨床特點(diǎn)差異。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、KD組與iKD組患兒的癥狀與體征比較

兩組患兒均有發(fā)熱，KD組患兒手足硬腫、指趾端脫皮、多形性紅斑、眼結(jié)膜充血、口唇充血皸裂、草莓舌、頸部淋巴結(jié)腫大發(fā)生率均明顯高于iKD組(P均<0.05)，且KD組患兒以發(fā)熱、球結(jié)合膜充血最常見，而 iKD組主要為指趾端脫皮及手足硬腫， 其他癥狀均相對(duì)少見，見表1。此外，KD組患兒多以多形性紅斑為首發(fā)癥狀，而iKD較早出現(xiàn)的癥狀為球結(jié)合膜充血，兩者發(fā)熱出現(xiàn)時(shí)間均在2周左右，見表2。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

兩組患兒均常見ESR、 白細(xì)胞、 血小板、CRP異常，KD組患兒中血紅蛋白下降者及白細(xì)胞增多者比例高于iKD組，iKD組患兒中心肌酶升高者比例高于KD組(P均<0.01)，見表3。

三、影像學(xué)檢查

iKD組患兒心電圖檢查示急性期竇性心動(dòng)過速者比例高于KD組(P<0.01)。兩組患兒其余影像學(xué)檢查異常情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表1 KD組與iKD組患兒的各項(xiàng)癥狀與體征發(fā)生情況比較 例(%)

表2 KD組與iKD組患兒的各項(xiàng)癥狀與體征發(fā)生時(shí)間比較

表3 KD組與iKD組患兒的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常情況比較 例(%)

表4 KD組與iKD組患兒的影像學(xué)檢查異常結(jié)果比較 例(%)

四、治療與轉(zhuǎn)歸

KD組234例患兒中，應(yīng)用靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)聯(lián)合口服阿司匹林治療217例，治療后癥狀控制197例(91%)，對(duì)IVIG治療不敏感20例(9%)；因經(jīng)濟(jì)原因未用IVIG治療17例。iKD組48例患兒中，應(yīng)用IVIG聯(lián)合口服阿司匹林治療38例，癥狀控制28例(74%)，對(duì)IVIG治療不敏感10例(26%)；因經(jīng)濟(jì)原因未用IVIG治療10例。KD組患兒使用IVIG后退熱時(shí)間為(31.9±12.6)h，iKD組為 (29.8±12.8)h，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 KD組對(duì)IVIG不敏感的20例患兒中，合并冠狀動(dòng)脈損傷6例(30%)，CRP(107±49)mg/L；iKD組對(duì)IVIG不敏感的10例患兒中，合并冠狀動(dòng)脈損傷7例(70%)，CRP(171±80)mg/L。iKD組對(duì)IVIG治療不敏感者比例高于KD組(χ2=37.117，P<0.01)，且iKD組對(duì)IVIG治療不敏感者中合并冠脈損傷者比例高于KD組(P<0.05，F(xiàn)isher確切概率法)，其CRP水平高于KD組(t=2.730，P<0.05)。

討 論

KD是一種主要發(fā)生在5歲以下嬰幼兒的急性發(fā)熱出疹性疾病，屬急性自限性血管炎綜合征，發(fā)病率有逐年增高趨勢，其中17%患兒(尤其是嬰兒)為iKD[4]。

KD尤其是iKD的診斷有一定難度[5]。本研究顯示，KD組患兒臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、球結(jié)合膜充血最常見，70%以上有手足硬腫、 指趾端脫皮、多形性紅斑、口唇充血皸裂、淋巴結(jié)腫大，而草莓舌相對(duì)少見。iKD組患兒以發(fā)熱、指趾端脫皮為最常見癥狀，其次為口唇充血皸裂、球結(jié)合膜充血，其多項(xiàng)癥狀與體征發(fā)生率低于KD組，出現(xiàn)時(shí)間也晚于KD組，給臨床診斷造成困難。此外，本研究中，KD組患兒多以多形性紅斑為首發(fā)癥狀，而iKD較早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)為球結(jié)合膜充血，這對(duì)于iKD的早期診斷提供了某種程度上的預(yù)測意義。

輔助檢查方面，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示兩組患兒均有ESR、 白細(xì)胞、血小板、CRP的異常，其中iKD組患兒心肌酶升高者比例高于KD組，這可能與iKD患兒臨床干預(yù)相對(duì)較晚、確診困難有一定關(guān)系， iKD組患兒急性期竇性心動(dòng)過速者比例高于KD組，提示iKD對(duì)患兒心血管影響更大，臨床要重視對(duì)iKD患兒心血管并發(fā)癥的預(yù)防。

治療KD的中心環(huán)節(jié)是控制血管炎，防止形成冠狀動(dòng)脈瘤及血栓性栓塞。IVIG對(duì)KD冠狀動(dòng)脈病變療效肯定[6]。本研究中，兩組患兒均接受IVIG及阿司匹林治療。結(jié)果顯示，接受IVIG的KD組患兒91%對(duì)IVIG敏感，僅9%不敏感；iKD組患兒中對(duì)IVIG不敏感者比較明顯高于KD組，占16%。此外，在對(duì)IVIG治療不敏感的患兒中，iKD組合并冠狀動(dòng)脈損傷者比例高于KD組，其CRP水平亦高于KD組，提示iKD組患兒血管炎病情更嚴(yán)重，更易出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變。因此，對(duì)CRP升高的iKD患兒應(yīng)及時(shí)增加IVIG以外的治療方法(如腎上腺皮質(zhì)激素)，防止患兒出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變。

綜上所述，KD和iKD在臨床表現(xiàn)和預(yù)后不盡相同，診療應(yīng)分開對(duì)待，iKD患兒雖然臨床表現(xiàn)不明顯，癥狀出現(xiàn)時(shí)間相對(duì)較晚，但其對(duì)IVIG治療反應(yīng)不佳，更易出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈損傷，因此要重視對(duì)iKD患兒心血管并發(fā)癥的預(yù)防。

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