Duchenne型肌營養(yǎng)不良家系的臨床及分子遺傳學(xué)研究

殷競爭 丁雪冰 王雪晶 李 夢 滕軍放#

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052 2)河南省高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)重點學(xué)科開放實驗室 鄭州 450052 3)鄭州大學(xué)怕金森病及相關(guān)運動障礙疾病研究所 鄭州 450052

Duchenne型肌營養(yǎng)不良家系的臨床及分子遺傳學(xué)研究

殷競爭1，3)丁雪冰1，2)王雪晶1，2)李 夢1，2)滕軍放1，2)#

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052 2)河南省高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)重點學(xué)科開放實驗室 鄭州 450052 3)鄭州大學(xué)怕金森病及相關(guān)運動障礙疾病研究所 鄭州 450052

目的 探討Duchenne型肌營養(yǎng)不良(DMD)家系的臨床及分子遺傳學(xué)特征。方法 收集并分析我院收治的2個DMD家系臨床資料和基因檢測結(jié)果，并結(jié)合既往相關(guān)文獻，回顧該病在臨床表現(xiàn)、分子遺傳學(xué)等方面的特點。結(jié)果 DMD兒童期隱匿起病，進行性加重，以肌無力、肌萎縮為特點，可伴肌肉假性肥大，血清肌酶水平異常增高，肌電圖呈肌源性損害，肌肉活檢呈肌病特征。本文報道的2個家系經(jīng)基因檢測家系1先證者為DMD基因的第3～21號外顯子缺失，家系2先證者則為第8、9外顯子重復(fù)突變，2個家系中的先證者基因均為純合突變，且其母親均為致病基因的攜帶者，符合X染色體隱性遺傳的規(guī)律。結(jié)論 早期識別DMD的臨床特征有助于提高該病的診斷水平，基因檢測是一種確診DMD快速、有效的方法。

肌營養(yǎng)不良癥；DMD基因；SCN4A基因；基因缺失；重復(fù)突變

進行性肌營養(yǎng)不良癥(progressive muscular dystrophy，PMD)是一組遺傳性骨骼肌進行性變性的疾病。典型臨床特征是緩慢進展的對稱分布的肌無力及肌萎縮，常累及肢體和頭面部肌肉，少數(shù)可累計心肌，無感覺障礙。各種肌營養(yǎng)不良癥致病基因不同，發(fā)病機制各異，但大多數(shù)患者轉(zhuǎn)歸不良、結(jié)局較差，最終多死于呼吸或心力衰竭。假肥大型肌營養(yǎng)不良是進行性肌營養(yǎng)不良最常見的臨床類型，是主要影響男性的X連鎖隱性遺傳病，分為Duchenne和Becker兩型。本研究將對2013-04—10我院就診的2個Duchenne型肌營養(yǎng)不良家系進行基因診斷，結(jié)合臨床特征，分析表型及基因型的關(guān)系，并結(jié)合既往文獻從病因、發(fā)病機制、臨床及分子遺傳學(xué)特征、診斷、治療等方面進行綜述。

1 臨床資料

家系1：先證者(II2)，男，20歲，足月順產(chǎn)，圍生期無異常。2歲起病，首發(fā)癥狀為學(xué)會走路后較同齡幼兒行走緩慢，腳尖著地，上樓梯費力，伴行走姿勢異常，行走時骨盆向兩側(cè)上下擺動，呈典型的“鴨步”，期間家人發(fā)現(xiàn)患者雙下肢小腿肌肉肥大。后上述四肢無力癥狀逐漸加重，7歲時出現(xiàn)行走困難，上樓梯不能，易跌倒，爬起時的一連串動作，呈典型的“Gower征”。10歲時出現(xiàn)行走不能，需坐輪椅，全身肌肉萎縮明顯，四肢、軀干為著，無吞咽困難、飲水嗆咳、智能障礙、四肢麻木、大小便障礙等癥狀。入院體格檢查示：輪椅推入病房，神志清，精神反應(yīng)可，體型消瘦，營養(yǎng)不良，呼吸平穩(wěn)，雙肺聽診呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心音有力，律齊。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)體格示：意識清楚，智能正常，言語欠清晰，無眼瞼下垂，眼動正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射存在。頸前后屈肌無力，前鋸肌、斜方肌萎縮無力，呈“翼狀肩胛”。四肢、軀干、雙側(cè)肩胛帶肌群、髖部肌肉均明顯萎縮，腱反射消失。肘、膝、髖、踝關(guān)節(jié)屈曲、伸直不能，雙側(cè)病理征未引出。化驗肌酶譜CK、LDH顯著升高，肌電圖呈典型肌源性受損表現(xiàn)。

先證者父母非近親結(jié)婚，除先證者外其余家系成員均體健。

圖1 DMD家系1 遺傳圖譜

家系2：先證者，男，3歲，足月順產(chǎn)，圍生期無異常。2歲左右起病，患兒主要表現(xiàn)為雙下肢無力，學(xué)會走路比同齡孩子晚，可行走，行走緩慢，易向前跌倒，跌倒后起立困難，跑步、上樓梯不能。入院體格檢查示：神志清，精神反應(yīng)可，體型瘦小，呼吸平穩(wěn)，雙肺聽診呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心音有力，律齊。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙側(cè)腓腸肌假性肥大，觸之似橡膠樣彈性，四肢肌張力低下，腱反射減弱，四肢肌力4級，雙下肢病理征未引出，Gower征(+)。入院查肌酶譜均增高，肌肉活檢(樣本取自股四頭肌)經(jīng)蘇木精-伊紅染色可見肌纖維大小不等，伴玻璃樣變，無明顯結(jié)締組織增生和脂肪浸潤(見圖3)。先證者的姐姐7歲，目前行走未發(fā)現(xiàn)異常，父母非近親結(jié)婚，家族中無類似患者。

圖2 DMD家系2 遺傳圖譜

2 基因檢測

2.1 樣本提取及基因檢測 經(jīng)簽署知情同意書后，采集該家系1中4名成員(Ⅰ1、Ⅰ2、Ⅱ1、Ⅱ2)以及家系2中2名成員(Ⅰ1、Ⅱ2)外周靜脈血樣本各5 mL應(yīng)用多重鏈接依賴性探針擴增技術(shù)(MLPA)及DNA直接測序技術(shù)進行基因檢測。

2.2 結(jié)果判定 利用MLPA技術(shù)對DMD基因的79個外顯子進行檢測，熒光信號強度介于0.7～1.33通常認定為正常。由于DMD基因位于X染色體上，男性患者若外顯子缺失，則相應(yīng)外顯子檢測區(qū)域無信號，即顯示為0，如果為重復(fù)突變，則相應(yīng)信號將會成倍增加。女性攜帶者，檢測相應(yīng)外顯子的缺失信號將降低35%～55%，重復(fù)突變時相應(yīng)信號將升高30%～55%。

3 結(jié)果

3.1 DMD基因突變 家系1：通過MLPA技術(shù)檢測先證者Ⅱ2 DMD基因，發(fā)現(xiàn)該基因的第3～21號外顯子純合缺失(見圖4)。檢測先證者姐姐(Ⅱ1)(見圖5)、先征者母親(Ⅰ1)的DMD基因，發(fā)現(xiàn)該基因的第3～21號外顯子均為雜合缺失。家系2：先證者Ⅱ2 DMD基因，發(fā)現(xiàn)第8、9外顯子重復(fù)突變(見圖6)，其母親為相應(yīng)位點的雜合重復(fù)突變(見圖7)，以上兩個家系先證者的致病基因均來自其母親，結(jié)合2個家系除先證者外其余成員均體健的臨床特點，符合X染色體隱性遺傳的規(guī)律。

3.2 SCN4A基因突變 通過DNA直接測序技術(shù)發(fā)現(xiàn)家系1中成員Ⅱ1的SCN4A基因存在點突變(c.2341G>A),且為純合突變(見圖8)，并引起氨基酸序列的改變Val781Ile，其母親(Ⅰ1)、父親(Ⅱ2)的SCN4A基因相同位點存在與成員Ⅱ1相同的雜合突變。該突變?yōu)橐褕蟮赖幕蛲蛔?OMIM， Online Mendelian Inheritance in Man 人孟德爾遺傳網(wǎng))，常與高鉀型周期性癱瘓(hyperkalemic periodic paralysis, hyperKPP)相關(guān)。

圖3 家系2先證者(Ⅱ2)肌肉病理(蘇木精-伊紅染色，×32)A：正常肌肉；B、C：患兒肌肉

圖4 家系1先證者(Ⅱ2)DMD基因第3～21號外顯子純合缺失

圖5 家系1成員(Ⅱ1)DMD第3～21號外顯子雜合缺失

圖6 家系2先證者(Ⅱ2)第8、9號外顯子重復(fù)突變

圖7 家系2成員Ⅰ1第8、9號外顯子雜合重復(fù)突變

圖8 家系1成員(Ⅱ1)SCN4A基因的DNA直接測序結(jié)果紅色圓圈顯示c.2341G>A突變

4 討論

進行性肌營養(yǎng)不良癥(PMD)是一類以進行性，對稱性肌無力和肌萎縮為主要表現(xiàn)的遺傳病。假肥大型肌營養(yǎng)不良癥最常見，分為DMD和BMD兩型。DMD和BMD在男性新生兒的發(fā)病率分別為1/3 500和1/30 000[1-2]。早在20世紀80年代，病因?qū)W研究已確認DMD基因定位在染色體Xp21，該基因是迄今發(fā)現(xiàn)的人類最大基因，全長約2 400 kb，含79個外顯子，編碼3 685個氨基酸，組成427 kD的細胞骨架蛋白——抗肌萎縮蛋白(dystrophin，Dys)[3]。該蛋白分布于骨骼肌和心肌細胞膜的質(zhì)膜面，在維持肌纖維完整性和抗牽拉方面發(fā)揮必不可少的作用。

4.1 臨床特征及診斷 DMD患者幾乎均為男性，且通常具有典型的臨床特征，回顧既往文獻所報道的DMD病例及本文報道的病例，可總結(jié)出以下具有診斷意義的臨床特征：(1)發(fā)病年齡及病情進展：DMD發(fā)病年齡早，3歲左右，且進展較快，多在9～12歲時失去行走能力，需要依靠輪椅；(2)首發(fā)就診癥狀：通常為運動功能發(fā)育遲緩、搖曳步態(tài)、行走乏力、易跌倒，上樓梯及翻身起立困難，下肢病變常早于上肢，且下肢無力癥狀常重于上肢，近端重于遠端，呈對稱性進展，常伴有Gower征(+)。既往不少病例報道顯示患者亦可以肝、腎功能損害、轉(zhuǎn)氨酶升高或心悸、心慌、心肌酶升高等心臟損害癥狀為首發(fā)表現(xiàn)而就診；(3)廣泛的肌萎縮及肌肥大：疾病早期約90%的患者可見雙側(cè)腓腸肌假性肥大，岡下肌、三角肌、肱三頭肌、臀肌也可受累。肢體近端肌萎縮明顯，疾病后期，全身廣泛肌萎縮，可呈現(xiàn)“游離肩”、“翼狀肩胛”、“馬蹄內(nèi)翻足畸形”等特征性表現(xiàn)；(4)其他癥狀：多半患者可伴有心肌損害、反復(fù)的呼吸道感染，少數(shù)可伴有智能障礙、言語功能發(fā)育障礙等。有病例報道極少數(shù)DMD患者可合并癲癇發(fā)作(發(fā)病機制可能與分布在大腦皮質(zhì)、海馬神經(jīng)元突觸區(qū)Dystrophin蛋白缺失對GABA能神經(jīng)遞質(zhì)和谷氨酸神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)產(chǎn)生影響有關(guān))；(5)肌酶譜及肌電圖：早期和進展期間，血清肌酶譜均可顯著增高，以肌酸激酶(CK)最為明顯，可達正常值的30～100倍。肌電圖均提示肌源性損害、神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常；(6)預(yù)后：DMD患者多在25～30歲前死于呼吸道感染、呼吸衰竭、心力衰竭或消耗性疾病等。我們需要注意的是，此病女孩患者雖罕見，但國內(nèi)外均有報道[4-5]少數(shù)DMD患者的母親(DMD致病基因攜帶者)有血清肌酶的輕微升高，四肢輕微乏力，但未發(fā)現(xiàn)明顯肌萎縮和腓腸肌的假性肥大。通過對DMD臨床癥狀的充分全面認識，可與重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、慢性肝炎、心肌炎、佝僂病、腦癱、脊髓灰質(zhì)炎等疾病相鑒別，從而利于早期診斷及干預(yù)，減少誤診率。

4.2 肌肉活檢及免疫組化 肌肉活檢技術(shù)對DMD具有重要的確診意義，對DMD骨骼肌進行HE染色，典型的組織病理改變主要為肌纖維大小不等，可見肌纖維肥大、萎縮、變性和壞死，肌束膜和肌內(nèi)膜結(jié)締組織明顯增生?？辜∥s蛋白(dystrophin)的缺失是肌纖維病變的根本原因，且其缺失的程度與臨床病情的嚴重程度相關(guān)[6]。通過對骨骼肌進行dystrophin蛋白的免疫組織化學(xué)染色，不僅可用于確診PMD，也可有效區(qū)分DMD和BMD。檢測dystrophin蛋白完全缺失，患者病情較重，提示為DMD；不完全缺失，則病情相對較輕，提示為BMD[7-8]。此外，Western blot 技術(shù)亦是一種診斷DMD的準確、靈敏、省時的有效方法，研究顯示[9]，利用Western blot技術(shù)對DMD、BMD患者骨骼肌的dystrophin蛋白進行檢測，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)DMD患者的dystrophin蛋白呈陰性，而BDM患者則呈現(xiàn)弱陽性的dystrophin蛋白譜帶。

4.3 基因突變及發(fā)病機制 DMD患者是由于dystrophin基因缺陷而使得肌細胞內(nèi)缺乏抗肌萎縮蛋白，導(dǎo)致肌細胞壞死、功能缺失而發(fā)病。男性只有1條X染色體，獲得致病基因即發(fā)病，女性攜帶缺陷基因時一般不患病，除非由于不幸的萊昂化，導(dǎo)致正?；蛩诘腦染色體滅活而發(fā)病。不過由于還有部分細胞為缺陷基因所在的染色體滅活，正?；蚱鹱饔?，癥狀要比男性患者輕。在DMD患者dystrophin基因的致病突變中，60%為基因缺失，5%～10%為外顯子的重復(fù)突變，而余30%左右則為核苷酸水平的突變，如點突變、微小缺失或常規(guī)方法檢測不出的小重復(fù)等[10-11]。相關(guān)報道表明約2/3 DMD患者，其母親為致病基因攜帶者，而另外約1/3 DMD患者則是由于新生突變而致病[12]。在DMD基因中存在2個熱點缺失區(qū)域，分別位于基因中央?yún)^(qū)域的44～53外顯子區(qū)域，另一個接近基因5’端的2～20外顯子區(qū)域[13]。1988年Monaco等提出了“閱讀框架學(xué)說”[14]，即框外突變可提前終止密碼，過早地停止mRNA轉(zhuǎn)錄，因此產(chǎn)生了極不穩(wěn)定的mRNA，后者通常被迅速降解，不能編碼抗肌萎縮蛋白，該蛋白明顯減少或缺失，其臨床表型為DMD；若為框內(nèi)缺失，常為整碼突變，相連接的外顯子仍能維持mRNA的閱讀框架，產(chǎn)生結(jié)構(gòu)異常、有部分功能的抗肌萎縮蛋白，為正常數(shù)量的10%～40%[15]，臨床表型為BMD。本文報道2個家系先證者分別由于DMD基因熱點突變區(qū)域的缺失突變及重復(fù)突變，在網(wǎng)站(http://www.dmd.nl)預(yù)測為框外突變，均破壞了翻譯閱讀框架，故起病早，進展快，且具有典型的DMD臨床特征，故確診為DMD患者。目前認為肌肉活檢是確診DMD的重要標準，但其作為一種有創(chuàng)性的操作，并非診斷DMD的絕對適應(yīng)癥。對于嬰幼兒時期即出現(xiàn)DMD臨床表現(xiàn)的患兒，肌纖維膜上的抗萎縮蛋白可能尚未表達，若通過DMD基因檢測發(fā)現(xiàn)缺失或重復(fù)突變，查閱DMD結(jié)構(gòu)和功能的相關(guān)網(wǎng)站數(shù)據(jù)庫若證實為框外突變，即可確診為DMD[16]，有利于早期診斷和干預(yù)。

5 治療進展

DMD迄今仍無特異治療方法，只能對癥治療及支持治療，包括增加營養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉，避免長期臥床等。傳統(tǒng)藥物治療中，糖皮質(zhì)激素能延緩病程，如包括改善行走功能，延緩脊柱側(cè)彎的出現(xiàn)等，但長期應(yīng)用激素難免有不良反應(yīng)發(fā)生，特別是骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折、體質(zhì)量增加、股骨頭壞死等。其他藥物可選用ATP、肌苷、維生素E等。自體骨髓和臍血間充質(zhì)干細胞聯(lián)合移植、臍血干細胞移植等技術(shù)應(yīng)用于臨床，可使部分DMD患者肌力改善，生活自理能力增加，但無法達到臨床治愈，并遠期療效有待觀察。基因治療主要通過基因?qū)?、基因修?fù)等方式，增加有功能的基因產(chǎn)物——抗肌萎縮蛋白表達增加，使得DMD有希望轉(zhuǎn)變?yōu)锽MD甚至正常表型，但目前尚未有效應(yīng)用于臨床。

6 雙基因突變在神經(jīng)肌肉疾病中的價值

本文中家系1除DMD基因突變，還發(fā)現(xiàn)SCN4A基因存在點突變。SCN4A基因定位在第17號染色體長臂，包含24個外顯子，編碼含有1 836個氨基酸的蛋白——骨骼肌電壓門控鈉通道α-亞單位。SCN4A基因突變與高鉀型、正血常鉀型周期性癱瘓、先天性強直性肌痙攣病等一系列神經(jīng)肌肉疾病相關(guān)，其中高鉀型周期性癱瘓的發(fā)病與之關(guān)系最為密切。高鉀型周期性癱瘓(hyperkalemic periodic paralysis，hyperKPP)最早在1951年由Tyler等首先報道，呈常染色體顯性遺傳。臨床特征是發(fā)作性肌無力伴血清鉀升高，伴或不伴有肌強直。突變類型幾乎全部為幾個熱點外顯子的單堿基置換，最常見為c.2111>T, 導(dǎo)致p.Thr704Met替換[17]，發(fā)病機制可能與損害鈉離子通道慢性失活過程，從而導(dǎo)致靜息電位異常去極化有關(guān)[18]。本研究家系成員(Ⅱ1)的SCN4A基因存在點突變(c.2341G>A)，且為純合突變，但無該成員及其親屬均無任何臨床表現(xiàn)，通過http://www.ncbi.nlm.nih.gov/進行檢索，發(fā)現(xiàn)此堿基替換雖引起氨基酸序列改變Val781Ile與hyperKPP連鎖，可能為一良性多態(tài)，與表型無關(guān)，無臨床致病性。目前關(guān)于雙基因突變在神經(jīng)肌肉疾病中的報道很少，這就提示我們在臨床實踐中，除對擬診疾病的致病基因進行檢測的同時，應(yīng)注意發(fā)掘是否合并其他神經(jīng)肌肉病相關(guān)基因的突變，從而加深我們對這類疾病的認識，并為其發(fā)病機制的研究、診斷等方面添加新的材料。

[1] Chamberlain JS, Gibbs RA, Ranier JE, et al.Deletion screening of the Duchenne muscular dystrophy locus via multiplex DNA amplification[J].Nucleic Acid Res, 1988, 16(23):11 141-11 156.

[2] Beggs AH, Koenig M, Boyce FM, et al.Distributional characteristics of dystrophin gene deletion in Chinese population[J]．Chin Neuro,1999,32: 22-24.

[3] Hoffman EP, Brown RH, Kunkel LM.Dystrophin: the protein product of the Duchenne muscular dystrophy locus[J].Cell, 1987, 51(6): 919-928.

[4] Grain L, Cortina-Borja M, Forfar C, et al.Cardiac abnormalities and skeletal muscle weakness in carriers of Duchenne and Becker muscular dystrophies and controls[J].Neuromuscul Disord,2001,11(2):186-191.

[5] 王清珍,周秀珍,陳鳴欽.進行性肌營養(yǎng)不良癥116例臨床與家系分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,1999,7(6):104-105.

[6] Romero NB, Benveniste O, Payan C, et al.Current protocol of a research phase 1 clinical trial of full-length dystrophin plasmid DNA in Duchenne/Becker muscular dystrophies.Part II: clinical protocol [J].Neuromuscul Disord, 2002,12(1): S45-48.

[7] 袁軍輝,胡靜.進行性肌營養(yǎng)不良的分子生物學(xué)診斷現(xiàn)狀[J].中華醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 87(41):2 946-2 948.

[8] Hoogerw aard EM, Ginjaar IB, Bakker E, et al.Dystrophin analysis in carriers of Duchenne and Becker muscular dystrophy[J].Neurology,2005,65(12):1 984-1 986.

[9] Na SJ, Kim WJ, Kim SM, et al.Clinical, immunohisto-chemical, Western blot, and genetic analysis in dystrophinopathy[J].Clin Neurosci,2013, 20(8):1 099-1 105.

[10] den Dunnen JT, Grootscholten PM, Bakker E, et al.Topography of the Duchenne muscular dystrophy (DMD) gene: FIGE and cDNA analysis of 194 cases reveals 115 deletions and 13 duplications [J].AM J Hum Genet, 1989,45(6): 835-847.

[11] Roberts RG, Bobrow M, Bentley DR.Point mutations in the dystrophin gene[J].Proc Natl Acad Sci USA,1992,89(6): 2 331-2 335.

[12] Alcántara MA, Garcia-Cavazos R, Hernandez UE, et al.Carrier detection and prenatal molecular diagnosis in a Duchenne muscular dystrophy family without any affected relative available[J].Ann Genet,2001,44(3): 149-153.

[13] Oudet C, Hanauer A, Clemens P, et al.Two hot spots of recombination in the DMD gene correlate with the deletion prone regions[J].Hum Molto Genet, 1992, 1(8): 599-603.

[14] Manaco AP, Bertelson CJ, Liechti-Gallati S, et al.An explanation for the phenotypic differences between patients bearing partial deletions of the DMD locus[J].Genomics,1988,2(1):90-95.

[15] Nicholson LV, Johnson MA, Gardner-Medwin D, et al.Heterogeneity of dystrophin expression in patients with Duchenne and Becker musculat dystrophy[J].Acta Neuropathol, 1990,80(3):239-250.

[16] 王新德.肌肉疾病·神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 2007: 214-228.

[17] 郭秀海,吳衛(wèi)平,張雁華,等.家族性高鉀型周期性癱瘓的SCN4A基因突變[J].中華神經(jīng)科雜志,2005,38(4):228-231.

[18] Hayward LJ, Sandoval GM, Cannon SC.Defective slow inactivation of sodium channels contributes to familial periodic paralysis[J].Neurology, 1999,52(7):1 447-1 453.

(收稿2013-05-20)

Clinical, molecular genetic research of Chinese families with Duchenne muscular dystrophy

YinJingzheng,DingXuebing,WangXuejing,LiMeng,TengJunfang

DepartmentofNeurology,InstitudeofClinicalMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China

Objective To investigate the clinical, molecular genetic features of Duchenne muscular dystrophy.Methods Clinical data and results of genetic testing of two Chinese families were collected and retrospectively analyzed.This paper reviewed previous literatures to overview characteristics in the clinical manifestation, molecular genetics of Duchenne muscular dystrophy.Results DMD is a myopathic disorder beginning at younger, progressive, and characterized by muscle weakness and wasting.Pseudohypertrophy of the calves is common.The serum creatine kinase (CK) levels are exceptionally elevated.The eletromyogram and muscle biopsy show typical myogenic changes.Further gene test of the proband in the first family detected a homozygous deletion of exons 3～21 in DMD gene.In addition, a repetitive mutation of exons 8 and 9 was identified in the proband of the second family.The probands’ mothers shared heterozygote of the mutations in two families, consistent with X-linked recessive inheritance.Conclusion Recognizing the clinical features early can be very useful to improve the diagnostic level of DMD.In addition, genetic testing is an efficient and effective method to confirm the diagnosis of DMD.

Muscular dystrophy; DMD gene; SCN4A gene; Gene deletion; Repetitive mutation

國家自然科學(xué)基金(81100949，81301086)

R746.2

A

1673-5110(2014)23-0004-04

#通訊作者：滕軍放，男，1960-11生，碩士，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，E-mail：tjf.6666@yahoo.com.cn