超聲與CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺引流治療肝膿腫的對(duì)比分析

鄭恩海，張建輝，林詩彬，關(guān) 瑩

（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，海南?？?570102）

肝膿腫是臨床較常見的急性化膿感染性疾病，治療不及時(shí)容易出現(xiàn)感染加重并可危及生命，需及時(shí)清除膿腫，控制感染的進(jìn)展。目前，影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流或置管是治療肝膿腫的重要方法，臨床常用超聲或CT引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流，具有創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便、安全、有效的優(yōu)勢(shì)［1－4］。2種引導(dǎo)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床選擇哪種方法尚無定論，更缺少相關(guān)對(duì)比性研究。本文對(duì)超聲與CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺引流治療肝膿腫的成功率、并發(fā)癥、治療效果等進(jìn)行對(duì)比分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年6月至2013年10月經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺引流治療肝膿腫患者68例作為超聲組。其中，男42例，女26例，年齡28～83歲，平均（57.3±16.8）歲。肝膿腫共計(jì)82個(gè)，直徑4～12cm，平均（6.8±2.4）cm。臨床表現(xiàn)為畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、上腹疼痛等。選擇同期經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺引流治療肝膿腫38例作為CT組，其中，男23例，女15例，年齡32～78歲，平均（58.6±14.2）歲。肝膿腫數(shù)量共計(jì)46個(gè)，直徑4～10cm，平均（7.1±2.8）cm。臨床表現(xiàn)同超聲組。兩組患者年齡、性別、肝膿腫直徑等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 治療前均禁食8h以上，檢查凝血功能，簽署知情同意書，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用廣譜抗菌藥物抗感染，穿刺針采用16～18GPTC針。超聲組穿刺前詳細(xì)檢查肝膿腫部位、大小、數(shù)量，明確病灶與周圍血管、膽管的關(guān)系，決定患者體位、進(jìn)針方向及路線，測(cè)量穿刺點(diǎn)距膿腫中心的距離?；颊呷⊙雠P位或側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)皮膚常規(guī)消毒，2%利多卡因局部麻醉。穿刺前囑患者屏住呼吸，在超聲監(jiān)測(cè)下迅速穿刺至膿腫中心區(qū)域，拔出針芯，抽取膿液，部分送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢測(cè)，以0.5%甲硝唑氯化鈉注射液反復(fù)沖洗，每次50～100mL，直至沖洗液清亮，抽盡沖洗液，膿腔內(nèi)注入硫酸慶大霉素8萬U保留。對(duì)膿液黏稠、壞死組織過多，一次性難以抽盡者放置7F豬尾導(dǎo)管置管引流，每日以0.5%甲硝唑氯化鈉注射液沖洗2次。根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥物，觀察引流液性狀，有無并發(fā)癥發(fā)生。CT組穿刺前經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)膿腔最大層面，于體表標(biāo)記，確定穿刺方向、角度及進(jìn)針深度。穿刺點(diǎn)皮膚消毒及局部麻醉同超聲組，穿刺針經(jīng)皮穿過膿腔壁進(jìn)入膿腔，CT檢查確認(rèn)穿刺針位置及深度。拔出針芯，后續(xù)操作同超聲組。

1.3 療效判定 比較兩組患者穿刺成功率、操作時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及治療效果。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）痊愈：超聲或CT檢查肝膿腫消失，臨床癥狀及體征消失，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)正常；（2）有效：臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，超聲檢查肝內(nèi)膿腔縮小（＜3cm）；（3）無效：臨床癥狀及體征無改善，超聲檢查肝內(nèi)膿腔無縮小或有增大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 建立統(tǒng)計(jì)量表，采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行描述性檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 穿刺成功率及穿刺時(shí)間比較 超聲組68例（82個(gè)膿腫）全部穿刺成功，成功率為100%。其中，67個(gè)膿腫（81.7%）1次穿刺成功，15個(gè)膿腫（18.3%）經(jīng)2次穿刺成功；CT組38例患者（46個(gè)膿腫）均穿刺成功。其中，1次穿刺成功38個(gè)膿腫（82.6%），2次穿刺成功6個(gè)膿腫（13.0%），3次穿刺成功2個(gè)膿腫（4.4%）。兩組患者1次穿刺成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.016 2，P＝0.898 6）。超聲組操作完成時(shí)間平均（22.3±5.6）min，CT組為（25.6±4.8）min，超聲組較CT組顯著縮短（t＝3.057 4，P＜0.05）。

2.2 治療效果及并發(fā)癥比較 超聲組68例患者中治愈62例（91.2%），有效6例（8.8%），無效0例；CT 組治愈35例（92.1%），有效3例（7.9%），無效0例。兩組患者治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.027 1，P＝0.869 3）。超聲組穿刺后發(fā)生并發(fā)癥共4例（5.88%），其中，腹腔內(nèi)少量出血2例，引流不暢1例，藥物外滲1例，無肝臟破裂、膽漏、損傷周圍血管或膽管等并發(fā)癥發(fā)生。CT組發(fā)生并發(fā)癥共3例（8.57%），其中腹腔內(nèi)出血、引流不暢、藥物外滲各1例，亦無肝臟破裂、膽漏、損傷周圍血管或膽管等并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.010 1，P＝0.920 1）。所有并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥治療后消失，無轉(zhuǎn)外科手術(shù)病例。

3 討 論

超聲或CT均能顯示肝膿腫的位置、大小以及比鄰血管或膽管情況，可判斷穿刺部位、進(jìn)針方向及路徑、進(jìn)針深度，對(duì)肝膿腫診斷及經(jīng)皮穿刺引流起重要的引導(dǎo)作用，提高了穿刺的成功率［5－8］。目前，無論超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺技術(shù)已相對(duì)成熟，在臨床應(yīng)用廣泛。本組資料無論超聲還是CT引導(dǎo)下穿刺成功率均為100%，1次穿刺成功率亦在80%以上。并且2種引導(dǎo)方法肝穿刺成功率、療效及并發(fā)癥方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

相對(duì)于CT而言，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺引流治療肝膿腫有以下優(yōu)勢(shì)：（1）超聲引導(dǎo)更加便利、經(jīng)濟(jì)。超聲設(shè)備相對(duì)輕便，可方便移至病房進(jìn)行床旁操作。本研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺操作時(shí)間較CT引導(dǎo)明顯縮短。并且超聲引導(dǎo)的費(fèi)用普遍低于CT引導(dǎo)的費(fèi)用，易被更多患者接受。本組資料中選擇超聲引導(dǎo)下穿刺患者明顯多于選擇CT引導(dǎo)下穿刺者。（2）超聲引導(dǎo)可多角度選擇穿刺進(jìn)針路徑，可根據(jù)穿刺目的隨意安排體位，而CT只能按照掃面平面垂直穿刺，一般情況下多選擇仰臥位。（3）穿刺過程中便于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，有助于穿刺過程中避讓周圍血管或重要臟器，防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生［2，9－10］。穿刺完成后便于隨時(shí)觀察治療效果或腹腔內(nèi)出血、積液、藥物外滲等并發(fā)癥的發(fā)生情況。（4）超聲對(duì)血管的鑒別優(yōu)于CT［11］，有助于明確病灶周圍血管分布，穿刺過程中避免血管損傷引起出血。（5）超聲引導(dǎo)下操作避免了X線的輻射。有研究指出，超聲引導(dǎo)下肝膿腫一次性穿刺成功率高于CT引導(dǎo)［12］，但本組資料兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與肝膿腫具體情況及操作者熟練程度有關(guān)。

超聲引導(dǎo)相對(duì)于CT仍存在不足之處。首先，超聲的可視化效果欠佳和分辨率差，對(duì)肝占位性病變或較小病變的檢出率和鑒別不及CT檢查［13］。其次，超聲檢查受氣體干擾［14］，尤其是肝膿腫患者往往腹腔內(nèi)或腸腔內(nèi)積氣，可使部分層面顯示不清，影響了肝膿腫的檢出率和穿刺過程中的引導(dǎo)價(jià)值。作者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，CT明確發(fā)現(xiàn)肝膿腫而超聲檢查陰性。另外，超聲對(duì)骨性結(jié)構(gòu)的顯示不及CT對(duì)比明顯。

總之，無論超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流均安全有效，相比而言，超聲引導(dǎo)更加便利、經(jīng)濟(jì)，操作時(shí)間相對(duì)縮短。對(duì)肝膿腫患者選擇超聲還是CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺引流治療，作者建議超聲引導(dǎo)應(yīng)作為首選，如果超聲提供影像資料不滿意，及時(shí)行CT檢查并在CT引導(dǎo)下穿刺引流。

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