踝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤的診斷和治療

秦曉平，段小軍，楊 柳，陳光興，郭 林，王 征，程 著，陳凱寧，賴超超

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心，重慶 400038）

骨樣骨瘤是一種比較常見的良性骨腫瘤，約占良性骨腫瘤的1.66%～10.00%［1－2］，好發(fā)于7～25歲，男女發(fā)病之比為3∶1。臨床上常表現(xiàn)為疼痛，以夜間鈍痛或刺痛為主，服用非甾體消炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）類藥物疼痛可好轉(zhuǎn)。好發(fā)于長管狀骨骨干，特別是下肢。其次見于手部的指骨、掌骨、腕骨，足部的距骨、跟骨和脊柱附件。典型影像學(xué)表現(xiàn)為骨皮質(zhì)內(nèi)有一放射性透明陰影，伴有周圍骨質(zhì)硬化并骨皮質(zhì)增厚，俗稱“牛眼征”。骨骺及關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤罕見，且缺乏影像學(xué)特征性表現(xiàn)，易誤診、誤治。本中心2010年6月至2013年1月共收治3例踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤患者，利用踝關(guān)節(jié)鏡對(duì)病灶進(jìn)行探查并治療，取得滿意療效（附圖為病史最長者資料）。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2013年1月本院收治3例踝關(guān)節(jié)疾患者，男2例，女1例，年齡分別為10、15、18歲；病程分別為13、22、48個(gè)月。3例患者均表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)疼痛，起初疼痛呈間斷性，2例夜間鈍痛明顯，以為與體育鍛煉有關(guān)，予減少活動(dòng)、口服NSAIDs類藥物處理后疼痛好轉(zhuǎn)，以后疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性，伴有關(guān)節(jié)腫脹，以滑膜炎、風(fēng)濕病等治療不見好轉(zhuǎn)，其中1例來診時(shí)踝關(guān)節(jié)腫脹明顯，活動(dòng)受限。3例患者均否認(rèn)家族中有骨腫瘤病史及類似病史，經(jīng)踝關(guān)節(jié)X、CT檢查未見明顯“牛眼征”，CT斷層掃描示脛骨遠(yuǎn)端骨骺處骨質(zhì)破壞灶，周圍骨質(zhì)無硬化，病灶中間現(xiàn)“死骨樣”組織，局部骨質(zhì)疏松（圖1），MRI檢查關(guān)節(jié)積液明顯，關(guān)節(jié)面軟骨局部破壞，病灶與關(guān)節(jié)相通（圖2）。

圖1 CT斷層掃描影像表現(xiàn)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP），術(shù)前關(guān)節(jié)部位X線、CT、MRI檢查；（2）踝關(guān)節(jié)穿刺：關(guān)節(jié)液培養(yǎng)并行藥敏試驗(yàn)，TB抗酸染色，多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測人型結(jié)核菌DNA（PCR－TB－DNA）。（3）鑒別結(jié)核性滑膜炎的實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)核T細(xì)胞檢測，結(jié)核γ干擾素釋放試驗(yàn)；（4）鑒別類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的實(shí)驗(yàn)室檢查：風(fēng)濕三項(xiàng)、CCK。結(jié)果為2例ESR、CRP升高，余（－）。

1.2.2 手術(shù)操作 腰叢坐骨神經(jīng)阻滯或硬腰聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，患者平臥位，患肢大腿近側(cè)扎氣囊止血帶，標(biāo)記足背動(dòng)脈、內(nèi)外踝骨性邊緣，被動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)標(biāo)記踝線，患側(cè)臀部墊高，使患肢標(biāo)準(zhǔn)中立位，腿架支撐固定，采用踝關(guān)節(jié)無菌軟性牽引裝置牽引踝關(guān)節(jié)，牽引強(qiáng)度不宜過大，以通道內(nèi)輕松進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙為宜，避免引起血管、神經(jīng)、皮膚等醫(yī)源性損傷。

1.2.2.1 入路 本組采用標(biāo)準(zhǔn)的前內(nèi)、前外側(cè)入路。前內(nèi)側(cè)入路位于關(guān)節(jié)線水平或偏上，從脛骨前肌內(nèi)側(cè)進(jìn)入，注意勿損傷大隱靜脈和隱神經(jīng)。前外側(cè)入路同樣位于關(guān)節(jié)線水平或偏上，外踝和趾伸肌腱之間，此處易損傷腓淺神經(jīng)和小隱靜脈，對(duì)于暴露困難，病灶位于后踝、下脛腓聯(lián)合后側(cè)部位者，采用后外、后內(nèi)入路或聯(lián)合前側(cè)入路。

1.2.2.2 關(guān)節(jié)內(nèi)探查及鏡下處理 探查：關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入后，先觀察關(guān)節(jié)液顏色，是清亮、渾濁，是血性、膿性，以前內(nèi)→后內(nèi)→后外→前外逆時(shí)針探查順序，觀察滑膜有無水腫、充血、肥大，觀察關(guān)節(jié)軟骨損傷情況，病變部位。本組3例，關(guān)節(jié)鏡下觀察關(guān)節(jié)液清亮，病灶位于脛骨遠(yuǎn)端，2例穿破軟骨面，1例未穿破，但對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)軟骨發(fā)紅、毛糙，周圍滑膜充血，探查病灶大小約0.5 cm×1.5cm，灰白色，骨質(zhì)稍硬，觸之非豆腐渣樣（圖3），用刨刀適當(dāng)清理增生滑膜，藍(lán)鉗、髓核鉗將病灶清除、刮除周圍反應(yīng)骨質(zhì)，直至骨質(zhì)發(fā)紅或發(fā)黃、軟膩，病灶組織送病理檢查，對(duì)于刮除后空腔較大者，髂骨取骨植骨（1例），以防關(guān)節(jié)面塌陷，減少骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。

1.2.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)置負(fù)壓引流管24～48h，對(duì)于植骨、非植骨者術(shù)后均石膏制動(dòng)6周后復(fù)查X線片，期間無負(fù)重活動(dòng)足趾，促進(jìn)血液循環(huán)，拆除后逐步負(fù)重鍛煉。

1.3 療效評(píng)估 術(shù)前及術(shù)后對(duì)比，癥狀、體征，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，觀察有無血管、神經(jīng)、肌腱、皮膚損傷等情況。

圖2 MRI檢查示踝關(guān)節(jié)內(nèi)大量液體

圖3 關(guān)節(jié)鏡下病灶影像學(xué)表現(xiàn)

圖4 術(shù)后6個(gè)月X線片示空腔消失，關(guān)節(jié)面平整

2 結(jié) 果

3例病理檢查均證實(shí)骨樣骨瘤。分別隨訪1.5年、3年和5個(gè)月。術(shù)后3d，患者踝部疼痛明顯緩解，無夜間鈍痛或刺痛。6周后疼痛完全消失，踝關(guān)節(jié)自主活動(dòng)無受限。3個(gè)月后能參加小運(yùn)動(dòng)量的體育運(yùn)動(dòng)。6個(gè)月后復(fù)查空腔明顯變小，甚至消失（如圖4）。未見神經(jīng)、血管、感染、皮膚壞死并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

骨樣骨瘤于1935年由Jaffe首先報(bào)道，是一種良性成骨性疾患，至今病因未明，以長管狀骨骨皮質(zhì)內(nèi)局灶骨質(zhì)破壞并外周骨質(zhì)硬化為主要表現(xiàn)。關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤臨床少見，可以發(fā)生于各個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)，以髖關(guān)節(jié)好發(fā)。臨床表現(xiàn)多為疼痛，尤以夜間為甚，口服NSAIDs類藥物后可緩解，無疼痛者診斷需慎重。X線、CT掃描典型“牛眼征”作為特異性診斷依據(jù)，而關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤由于關(guān)節(jié)內(nèi)骨缺乏造骨能力的骨膜而使周圍的骨質(zhì)變輕或無骨膜反應(yīng)，所以臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型。由于關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤常伴發(fā)有明顯的關(guān)節(jié)積液而表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎癥狀，極易誤診為感染性滑膜炎［1］。本組3例中，患者病史較長，最長者達(dá)48個(gè)月，去過多家醫(yī)院就診，X線檢查骨質(zhì)未見異常，診斷：關(guān)節(jié)炎，曾予激素治療，對(duì)疾病相關(guān)臨床表現(xiàn)有所掩蓋；再者病灶與關(guān)節(jié)相通，關(guān)節(jié)積液并腫痛，CT片示病灶中心“死骨塊樣”明顯存在，與關(guān)節(jié)結(jié)核感染有一定的相似性。而目前結(jié)核病有死灰復(fù)燃之勢，Malaviya等［3－4］研究發(fā)現(xiàn)近年關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率較以前明顯增加，加之關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型，對(duì)于結(jié)核PCR、T細(xì)胞染色和新近推出的特異性相對(duì)較高的結(jié)核干擾素釋放試驗(yàn)，均存在假陰性問題，進(jìn)而同樣不能排除關(guān)節(jié)結(jié)核。張曉星等［5］對(duì)23例膝關(guān)節(jié)結(jié)核研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前確診率僅35%。這也是3例患者術(shù)前未能確診關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤并且不能排除結(jié)核桿菌感染的原因。以往手術(shù)方式的選擇，受醫(yī)療條件、技術(shù)水平的限制，往往采用開放手術(shù)刮除病灶甚至植骨的方法，對(duì)病灶周圍組織破壞大，軟組織感染、壞死幾率高，甚至出現(xiàn)腫瘤種植性轉(zhuǎn)移的情況。但骨樣骨瘤去除不徹底極易復(fù)發(fā)，所以手術(shù)盡可能地刮除肉眼觀察到的異樣骨質(zhì)，而此時(shí)就體現(xiàn)出關(guān)節(jié)鏡放大病灶的優(yōu)勢。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為一種典型的微創(chuàng)技術(shù)，在關(guān)節(jié)內(nèi)疾患探查和治療中發(fā)揮著重要作用。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)手術(shù)具有明顯優(yōu)越性，首先具有診斷價(jià)值，能夠直視下對(duì)病變進(jìn)行鑒別，并可取樣進(jìn)行病理檢查，對(duì)原因不明的踝關(guān)節(jié)腫痛尤為合適［6］。但踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，臨床未廣泛使用［7－8］，需先對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡熟悉掌握基礎(chǔ)上逐步開展。總之，盡管關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤臨床少見，但通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)探查，能夠?qū)υ\斷做出進(jìn)一步明確和治療，且關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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