帶套囊與無套囊氣管導(dǎo)管在小兒全麻中的應(yīng)用比較

陳煥林，朱光賢，王 雄，段錦玉，陳宏雄，肖建平

(陜西省榆林市第四醫(yī)院，陜西 榆林 719000)

帶套囊與無套囊氣管導(dǎo)管在小兒全麻中的應(yīng)用比較

陳煥林，朱光賢，王 雄，段錦玉，陳宏雄，肖建平

(陜西省榆林市第四醫(yī)院，陜西 榆林 719000)

目的 比較帶套囊與不帶套囊氣管導(dǎo)管在0～6歲小兒全麻中的應(yīng)用效果。方法 選擇年齡在0～6歲，體質(zhì)量在3 kg以上，擬行全麻氣管插管的手術(shù)患兒130例，隨機(jī)均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，2組分別在全麻快速誘導(dǎo)后插入帶套囊和不帶套囊的氣管導(dǎo)管。觀察并比較2組插管時(shí)更換導(dǎo)管的例數(shù)，控制呼吸時(shí)喉部漏氣的例數(shù)，撥管時(shí)嗆咳反應(yīng)的例數(shù)，撥管前脫氧時(shí)血氧飽和度(Sp(O2))最低值，撥管后10min內(nèi)不吸氧時(shí)Sp(O2)最低值，術(shù)后回訪嚴(yán)重氣道并發(fā)癥導(dǎo)致的喘鳴例數(shù)。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組換管的例數(shù)、控制呼吸時(shí)喉部漏氣的例數(shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05或0.01);實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組拔管時(shí)的嗆咳反應(yīng)發(fā)生率，拔管前、拔管后10min內(nèi)的Sp(O2)最低值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后均無喉頭水腫及聲門下狹窄等嚴(yán)重氣道并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 只要選擇材料和工藝良好的帶套囊氣管導(dǎo)管，在足月新生兒～6歲的患兒應(yīng)用帶套囊氣管導(dǎo)管是安全可行、效果良好的。

全身麻醉；氣管導(dǎo)管；小兒

氣管插管是全身麻醉手術(shù)中的必要手段，在小兒全身麻醉的實(shí)施過程中，對(duì)于帶套囊器官導(dǎo)管的使用存在著不同的觀點(diǎn)。一方面，研究顯示與無套囊的氣管導(dǎo)管相比，帶套囊的氣管導(dǎo)管具有防止漏氣、減少再次插管次數(shù)以及降低拔管后喉頭水腫發(fā)生率等優(yōu)勢(shì)[1]。另一方面，6歲以下小兒聲門小及氣管直徑小，帶套囊的氣管導(dǎo)管可能會(huì)導(dǎo)致組織損傷并誘發(fā)喉頭水腫。有報(bào)道稱，在套囊維持壓力適當(dāng)?shù)那闆r下，即囊內(nèi)壓力≤20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)時(shí)，使用帶套囊的氣管導(dǎo)管在顯著降低漏氣率及重復(fù)插管率的前提下，并不會(huì)增加發(fā)生喉頭水腫的發(fā)生率，因此仍然利大于弊[2]。隨著人工呼吸道材料和麻醉技術(shù)的不斷進(jìn)步，在手術(shù)室患兒使用帶套囊氣管導(dǎo)管的數(shù)量在不斷增加。為此，筆者隨機(jī)選擇了130例全麻患兒進(jìn)行了帶套囊氣管導(dǎo)管和不帶套囊氣管導(dǎo)管的應(yīng)用對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇年齡在0～6歲，體質(zhì)量≥3 kg，擬行全麻氣管插管的手術(shù)患兒130例，其中男67例，女63例；接受扁桃體切除術(shù)者68例，唇裂修補(bǔ)術(shù)者45例，先天性巨結(jié)腸切除術(shù)者17例。新生兒32例，2～12個(gè)月35例，1～3歲38例，4～6歲25例。按照隨機(jī)數(shù)表法平均分為實(shí)驗(yàn)組(帶套囊)和對(duì)照組(不帶套囊)，均簽署書面知情同意書。對(duì)照組男34例，女31例；年齡(33.15±4.58)個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組男33例，女32例；年齡(34.29±5.61)個(gè)月。2組患兒在性別組成、平均年齡、體質(zhì)量、手術(shù)類型以及手術(shù)時(shí)間等方面比較均無顯著性差異(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 治療方法 2組患兒均采用靜脈復(fù)合或靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉前常規(guī)靜脈注射地塞米松0.5 mg/kg，預(yù)防喉頭水腫及術(shù)后惡心、嘔吐[3]，麻醉誘導(dǎo)均采用靜脈快速誘導(dǎo)。氣管導(dǎo)管的選擇：前期大多選擇美國泰科醫(yī)療器材國際貿(mào)易(上海)有限公司生產(chǎn)的普通型或加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，后期大多選擇采用美國技術(shù)的河南健琪醫(yī)療器材公司生產(chǎn)的加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管。這兩個(gè)廠家生產(chǎn)的氣管導(dǎo)管套囊工藝較理想，壁薄、皺褶小，未充氣時(shí)套囊緊貼導(dǎo)管壁，進(jìn)出聲門容易，一般無刺激性，特別對(duì)新生兒和小嬰兒非常適合。氣管導(dǎo)管型號(hào)(ID)的選擇，實(shí)驗(yàn)組：①足月新生兒(體質(zhì)量≥3 kg)3.0；②1～12個(gè)月患兒3.0～3.5；③1～2歲患兒3.5～4.0；④大于2歲患兒：年齡×0.2+4.0；如計(jì)算值在兩型號(hào)之間，選擇小型號(hào)的。導(dǎo)管選好后，再選擇相鄰小型號(hào)的氣管導(dǎo)管備用；對(duì)照組選用比實(shí)驗(yàn)組大一個(gè)型號(hào)的不帶套囊氣管導(dǎo)管，選好后再選擇相鄰的小1個(gè)型號(hào)和大1個(gè)型號(hào)的氣管導(dǎo)管備用。插管深度：①新生兒10～11 cm；②1～12個(gè)月患兒11～12 cm；③1～2歲患兒12～13 cm；④2歲以上患兒：年齡÷2+13 cm。插管方法：新生兒和6個(gè)月以內(nèi)的患兒多采用直喉鏡片；6個(gè)月以上的患兒均采用彎喉鏡片。插管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔準(zhǔn)確，盡量減少對(duì)患兒的刺激與損傷，氣管導(dǎo)管的選擇應(yīng)以能輕松通過喉部為佳，如果導(dǎo)管通過困難就選擇相鄰小型號(hào)的氣管導(dǎo)管，實(shí)驗(yàn)組氣囊充氣以剛好不漏氣為宜，合理的充氣壓力應(yīng)以近端的提示小囊為指標(biāo)，拇指與示指輕捏小囊以柔軟為宜；對(duì)照組插管后常規(guī)行漏氣試驗(yàn)來判斷導(dǎo)管是否合適，導(dǎo)管大小以15～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)氣道壓有輕度漏氣為宜，如以10 cmH2O加壓時(shí)漏氣明顯或氣道壓超過40 cmH2O才漏氣，就應(yīng)更換氣管導(dǎo)管。插管成功后連接Fabius GS型呼吸機(jī)(Drager)進(jìn)行機(jī)械通氣，通氣模式為壓力控制通氣(PCV)，壓力控制在15 cmH2O左右，呼吸頻率15～20次/min，吸呼比為1∶2?；颊哽o脈麻醉維持采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚，其中瑞芬太尼維持劑量為0.1～0.2 g/(kg·h)持續(xù)泵入，丙泊酚維持劑量為6～8 mg/(kg·h)持續(xù)泵入。手術(shù)結(jié)束后，待患兒各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，吞咽及嗆咳反射恢復(fù)，脫氧自主呼吸血氧飽和度≥95%，患兒出現(xiàn)張嘴、體動(dòng)，神志清醒或接近清醒時(shí)予以拔管，吸痰管清除口腔及咽部分泌物，觀察患兒血氧飽和度變化情況，當(dāng)其下降至90%以下時(shí)給予面罩吸氧。在麻醉復(fù)蘇室直至患兒呼吸平穩(wěn)規(guī)律，血氧飽和度穩(wěn)定維持在95%以上可送回病房。

表1 2組患兒一般情況比較

1.3 觀察項(xiàng)目 ①插管時(shí)更換導(dǎo)管的例數(shù)；②控制呼吸時(shí)喉部漏氣的例數(shù)；③拔管時(shí)嗆咳反應(yīng)的例數(shù)；④拔管前10min脫氧時(shí)Sp(O2)最低值；⑤拔管后10min內(nèi)不吸氧時(shí)Sp(O2)最低值；⑥術(shù)后回訪有無喉頭水腫，聲門下狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致的喘鳴。

2 結(jié) 果

2.1 2組換管、漏氣及術(shù)后喘鳴發(fā)生情況比較 見表2。

表2 2組換管率、喉部漏氣率及術(shù)后喘鳴比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 2組嗆咳及血氧飽和度比較 見表3。

表3 2組圍拔管期指標(biāo)比較

注：①與對(duì)照組比較，P>0.05。

3 討 論

氣管插管是全身麻醉順利實(shí)施過程中的常用技術(shù)之一，進(jìn)行氣管插管后可保持呼吸道持續(xù)暢通并減少無效腔的容積，連接呼吸機(jī)進(jìn)行有效的呼吸管理，有助于患者在術(shù)中生命體征的平穩(wěn)，同時(shí)也有利于術(shù)中應(yīng)用肌松藥等，在多種成人及小兒外科手術(shù)中較為常用。作為一種侵入性操作，氣管插管的管壁與咽喉部組織直接接觸，進(jìn)管及出管導(dǎo)致氣管插管管壁與咽喉部組織反復(fù)摩擦，由此可導(dǎo)致咽喉部組織，特別是在氣道中相對(duì)狹窄的聲門部位，氣管插管可導(dǎo)致黏膜發(fā)生充血、水腫甚至糜爛等病理學(xué)改變，這些改變不僅可造成組織水腫縮小氣道管徑，而且黏膜上皮的破壞還可導(dǎo)致呼吸道免疫防御功能的損害，降低免疫防御功能。

由于小兒患者的病理及生理特點(diǎn)與成人有較大的區(qū)別，如小兒咽喉部直徑較小，在氣管插管術(shù)中容易損傷，加之組織較為脆弱，富含血管及淋巴組織，因此若操作不當(dāng)，相關(guān)組織損傷后可出現(xiàn)出血甚至喉頭水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，長期以來，國內(nèi)外大多數(shù)麻醉醫(yī)師都習(xí)慣于在6歲以下的小兒全麻中使用不帶套囊的氣管導(dǎo)管。我國《現(xiàn)代麻醉學(xué)》三版中明確指出：“6歲以下導(dǎo)管不加套囊，6歲以上導(dǎo)管可加套囊?！痹谂R床麻醉中，許多醫(yī)院常規(guī)對(duì)6歲以下的小兒采用無套囊的氣管導(dǎo)管。這主要是因?yàn)閭鹘y(tǒng)理論認(rèn)為，環(huán)狀軟骨是該年齡組氣道的最狹窄處，無套囊的氣管導(dǎo)管就能封閉環(huán)狀軟骨，因而不需要使用套囊[4-5]；加之早年使用的紅色橡膠制成的導(dǎo)管以及帶有高壓套囊的導(dǎo)管材料及工藝方面的不足，管壁厚、管腔小、刺激性強(qiáng)，再加之麻醉技術(shù)所限，結(jié)果引起嬰幼兒插管后聲門下狹窄和術(shù)后喉部嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較高，而且無套囊氣管導(dǎo)管與相同型號(hào)的有套囊氣管導(dǎo)管相比外徑更小，相同條件下可以插入更大內(nèi)徑的導(dǎo)管以減少氣道阻力，并且有利于吸引分泌物[6]，故主張不用甚至禁用帶套囊的氣管導(dǎo)管。

在長期的臨床實(shí)踐中，研究者發(fā)現(xiàn)由于患兒聲門下的解剖特征存在較大的個(gè)體差異，無套囊的氣管導(dǎo)管與環(huán)狀軟骨往往難以匹配，氣管插管時(shí)難以準(zhǔn)確地選擇合適的氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管太細(xì)可使氣體從喉部泄漏，影響控制呼吸，使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)的曲線波型和測(cè)量值變得不可信，肺功能監(jiān)測(cè)不可靠，嚴(yán)重時(shí)影響通氣功能和氧合功能；特別是肺部誤吸的可能性增大，同時(shí)還可泄漏大量的吸入性麻醉氣體，增加用藥成本并引起環(huán)境污染；導(dǎo)管太粗可能導(dǎo)致喉頭水腫，聲門下狹窄。有報(bào)道指出：使用過粗的無囊氣管導(dǎo)管是引起8歲以下小兒喉部損傷的主要原因(92%)；無囊氣管導(dǎo)管的換管率可能高達(dá)28%，如果反復(fù)使用喉鏡更換導(dǎo)管，氣管插管的次數(shù)>1次，拔管后不良事件的發(fā)生率可能增加2倍[7]。

有鑒于此，國內(nèi)外一些麻醉醫(yī)師開始探索在6歲以下的患兒全麻中使用帶套囊的氣管導(dǎo)管以克服不帶套囊氣管導(dǎo)管的不足之處。隨著醫(yī)學(xué)操作技術(shù)的不斷改良進(jìn)步及電子內(nèi)鏡在臨床麻醉中的應(yīng)用，因氣管插管操作導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率已顯著降低。因帶套囊的氣管導(dǎo)管可減少漏氣的發(fā)生并減少重復(fù)插管次數(shù)等優(yōu)點(diǎn)，其在小兒患者全身麻醉的應(yīng)用仍具臨床價(jià)值。

經(jīng)過長期不斷地探索以及人工氣道材料和技術(shù)的不斷改良與完善，特別是醫(yī)療儀器技術(shù)的進(jìn)步，聚氯乙烯導(dǎo)管及套囊的相繼問世，氣管插管的并發(fā)癥明顯減少，為帶套囊氣管導(dǎo)管在小兒的應(yīng)用提供了條件。這主要因?yàn)椋孩倬勐纫蚁?dǎo)管管壁薄，在外徑相同的條件下內(nèi)徑明顯大；②聚氯乙烯導(dǎo)管較橡膠導(dǎo)管組織相容性好，硬度小，彈性好，順應(yīng)性佳，對(duì)喉及氣管黏膜刺激相對(duì)較小；③聚氯乙烯導(dǎo)管氣囊的囊壁較薄且均勻，氣囊內(nèi)壓明顯小于橡膠氣囊，可顯著防止或降低喉及氣管黏膜的損傷；④聚氯乙烯導(dǎo)管內(nèi)壁較光滑，吸痰管容易通過氣管導(dǎo)管，加之現(xiàn)在專用的麻醉吸痰管細(xì)長光滑，硬度適中，可以通過內(nèi)徑很細(xì)的新生兒、嬰幼兒所用帶套囊氣管導(dǎo)管，順利吸除分泌物[8]。另外，小兒患者氣管插管后很少行自主通氣，即使用小內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管增加了氣道阻力，也并不增加呼吸作功[9]。因此，國內(nèi)外近年來在小兒全麻中應(yīng)用帶套囊氣管導(dǎo)管逐漸增多，美國心臟病協(xié)會(huì)在2005版“心肺復(fù)蘇和心血管急救指南”中明確表示，帶套囊氣管導(dǎo)管與無囊導(dǎo)管一樣能安全地用于嬰兒和兒童(新生兒除外)。但國內(nèi)這方面的報(bào)道并不多，且應(yīng)用的手術(shù)范圍比較局限，年齡偏大[4]。

本研究結(jié)果顯示，只要選擇材料和工藝良好的帶套囊氣管導(dǎo)管(套囊壁薄、皺褶小、未充氣時(shí)氣囊緊貼導(dǎo)管壁，進(jìn)出聲門容易，刺激性小)，麻醉操作管理得當(dāng)，在足月新生兒(體質(zhì)量≥3 kg)～6歲的患兒應(yīng)用帶套囊的氣管導(dǎo)管是安全可行的。在實(shí)際操作過程中，應(yīng)注意提供合理的氣囊壓力。合理的氣囊壓力不僅能夠達(dá)到固定氣管導(dǎo)管、保證氣道通暢、封閉氣道以及防止上消化道內(nèi)容物誤吸的作用，還可以有效減緩導(dǎo)管對(duì)氣道上皮黏膜的壓迫與損傷。一般認(rèn)為，在氣道吸氣峰值壓力為31～34 cmH2O時(shí)所需提供的合理氣囊壓力為24～27 cmH2O。與不帶套囊氣管導(dǎo)管相比，具有操作簡(jiǎn)便，換管率低，氣道密封性好，并且不增加氣道并發(fā)癥，便于患兒氣道的監(jiān)測(cè)，管理及控制呼吸等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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