全身放療在自體外周血造血干細(xì)胞移植治療難治性淋巴瘤中的應(yīng)用研究

張群貴 謝盛堂 曾慶芳 肖應(yīng) 劉軒

全身放療在自體外周血造血干細(xì)胞移植治療難治性淋巴瘤中的應(yīng)用研究

張群貴 謝盛堂 曾慶芳 肖應(yīng) 劉軒

目的 探討全身放療在自體外周血造血干細(xì)胞移植治療難治性淋巴瘤中的作用及毒副反應(yīng)。方法 53例難治性淋巴瘤患者采用自體造血干細(xì)胞移植治療，隨機(jī)分成單純大劑量化療組（n=27）和大劑量化療聯(lián)合全身放療組（n=26）。所有患者均采用自體外周血造血干細(xì)胞移植，干細(xì)胞移植前行干細(xì)胞動(dòng)員、采集，然后行大劑量化療或全身放療聯(lián)合大劑量化療預(yù)處理。單純大劑量化療組，18例采用CBV方案(環(huán)磷酰胺1.8g/m2,卡氮芥400mg/m2,依托泊苷600mg/m2)，9例BEAC方案(環(huán)磷酰胺1.8g/m2,卡氮芥400mg/m2,依托泊苷200mg/m2,阿糖胞苷200mg/m2)。全身放療聯(lián)合大劑量化療組，先行全身放療，分2次照射，每次5Gy，共10Gy。之后行CE方案化療，預(yù)處理后第5天輸入造血干細(xì)胞。在艙內(nèi)度過植活期，待外周血細(xì)胞達(dá)正常值后出院。隨訪5年以上。結(jié)果 單純大劑量化療組，顯效23例，復(fù)發(fā)7例，死亡12例，5年生存率55.6%。大劑量化療聯(lián)合全身放療組，顯效23例，復(fù)發(fā)3例，死亡5例，5年生存率80.8%。結(jié)論 自體外周血造血干細(xì)胞移植在淋巴瘤治療中作用顯著，全身放療的應(yīng)用，可以提高淋巴瘤患者的生存率，而毒副作用不會(huì)增加。

全身放療；自體外周血干細(xì)胞移植；難治性淋巴瘤

惡性淋巴瘤(malignant lymphoma,ML)是常見的惡性腫瘤，對化療、放療均較敏感。近年來，隨著放化療和生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑治療技術(shù)的不斷發(fā)展，常規(guī)治療惡性淋巴瘤能夠取得較好的治療效果，延長患者的生存期[1]。但是對于耐藥、復(fù)發(fā)的淋巴瘤和具有不良預(yù)后因素的高危淋巴瘤，通過常規(guī)治療只能夠有50%～70%的完全緩解率，有40%左右的長期無病生存率(disease freesurviva,DFS)，有30%～50%的最終復(fù)發(fā)率，在患者復(fù)發(fā)后經(jīng)過解救治療，只能夠得到10%～30%的完全緩解率[2]。隨著自體外周血造血干細(xì)胞移植(autologous peripheral blood stem cell transplantation,APBSCT)大劑量化療和聯(lián)合全身放療(high-dosetherapy/radiation,HDT/R)的支持，其逐漸成為治療難治性淋巴瘤的一種有效方法[3]。贛州市腫瘤醫(yī)院自2003年4月～2007年12月對住院治療的53例難治性淋巴瘤患者實(shí)施了自體外周血造血干細(xì)胞移植，其中26例進(jìn)行了全身放療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該研究的入組標(biāo)準(zhǔn)為具有不良預(yù)后因素的高危非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin.slymphoma,NHL)及復(fù)發(fā)非霍奇金淋巴瘤。入組患者中位年齡為47歲，58%為男性，35%為復(fù)發(fā)。所有患者的東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)體能狀態(tài)(PS)評分≤2分，平均接受5個(gè)周期化療。入組患者化療3周期后可進(jìn)入自體外周血造血干細(xì)胞移植。預(yù)處理方案隨機(jī)分成單純大劑量化療組（n=27）和大劑量化療聯(lián)合全身放療組（n=26）。2組患者性別、年齡、ECOG評分等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 外周血造血干細(xì)胞的動(dòng)員 在自體外周血造血干細(xì)胞移植之前，進(jìn)行外周血造血干細(xì)胞的動(dòng)員，動(dòng)員方案采用CTX+VP-16+G-CSF方案(CTX2g/(m2·d)，2d；VP-16 600mg/(m2·d)，1～2d；G-CSF 300μg/d，WBC在最低后第2天至干細(xì)胞采集結(jié)束)或者CTX+THP+G-CSF方案(CTX 2g/ (m2·d)，1～2d；THP50mg/(m2·d)；G-CSF 300μg/d，WBC最低后第2天至干細(xì)胞采集結(jié)束)，其中6例采用CTX+G-CSF方案(CTX2.5g/(m2·d)，1～2d,G-CSF 300μg/d，WBC最低后第2天至干細(xì)胞采集結(jié)束)作為動(dòng)員方案。

1.2.2 外周血造血干細(xì)胞的采集 當(dāng)外周血WBC升至2.5×109/L或CD34+達(dá)到0.5%時(shí)，采用COBE Spectra血細(xì)胞分離機(jī)對外周血造血干細(xì)胞進(jìn)行采集，循環(huán)速率維持在50～70mL/min，循環(huán)血量控制在10000mL/(次·d)，采集的細(xì)胞數(shù)通過流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行檢測，當(dāng)MNC升至4.0×109/kg、CD34+達(dá)到2.0×106/kg時(shí)停止對外周造血干細(xì)胞的采集。

1.2.3 外周血造血干細(xì)胞的保存 采用CP-1細(xì)胞冷存保護(hù)液(日本麒麟公司生產(chǎn))將采集的外周血造血干細(xì)胞保存在-80℃的低溫冰箱內(nèi)，24h后放入-196℃的液氮罐內(nèi)進(jìn)行冷存。

1.2.4 預(yù)處理方案 患者經(jīng)全面檢查，無心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全，在常規(guī)腸道準(zhǔn)備和藥浴后，入住無菌層流病房內(nèi)。單純大劑量化療組，18例采用CBV方案(CTX 1.8g/ m2-5d～-2d，BCNU400mg/m2-6d，VP-16 600mg/ m2-5d～-3d)，9例BEAC方案(CTX 1.8g/m2-5d～-2d,BCNU400mg/m2-6d,VP-16 200mg/m2-5d～-2d,A ra-C200mg/m2-5d～-2d)預(yù)處理。大劑量化療聯(lián)合全身放療組，采用CE方案和全身放療預(yù)處理，全身放療結(jié)束后接著化療，CE方案為CTX 60mg/kg-5d～-4d,VP-16 750mg/m2-5d～-3d)。

1.2.5 全身放療 移植前-7d～-6d，全身照射10Gy，分2d照射。采用雙側(cè)位照射方法，使用SIEMENS 6MV X 射線，射野對角線>180cm。取AP位和PA位，各2.5Gy。治療床前后各放置1cm厚有機(jī)玻璃，病人體中心平面的劑量率6.6CGy/分，部分屏蔽肺、晶體和腮腺，肺劑量≤6.8Gy。

1.2.6 移植 在預(yù)處理結(jié)束后24～48h通過鎖骨下靜脈置管對冷凍保存的外周血造血干細(xì)胞回輸處理。

1.2.7 支持治療和并發(fā)癥防治 在整個(gè)移植期間，患者要住在空氣層流無菌病房，對患者進(jìn)行全環(huán)境保護(hù)治療：(1)靜脈注射丙種球蛋白以預(yù)防感染發(fā)生；(2)輸注單采血小板，注意血小板懸液在輸注前要經(jīng)過外照射，有效滅活T淋巴細(xì)胞；(3)在預(yù)處理后要充分水化，堿化尿液和利尿，以預(yù)防出血性膀胱炎發(fā)生；(4)移植期間要密切對肝腎功能、水和電解質(zhì)平衡進(jìn)行監(jiān)測，此外，為促進(jìn)移植后重建造血功能，要在外周血造血干細(xì)胞回輸24h后，開始使用rhG-CSF 150μg，2次/d，連續(xù)使用2周，至外周血白細(xì)胞升至4.0×109/L時(shí)停止使用。

1.3 觀察指標(biāo) 治療后隨訪復(fù)查，復(fù)查時(shí)行CT或MRI、B超、胸部X線、心電圖、血細(xì)胞分析、肝功能、腎功能檢查。隨訪時(shí)間5年以上。(1)根據(jù)WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)外周血造血干細(xì)胞移植的近期療效和遠(yuǎn)期療效；(2)按照WHO制定的不良反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)主要不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效及生存情況 隨診率95%。單純大劑量化療組，顯效23例，復(fù)發(fā)7例，死亡12例，5年生存率55.6%。大劑量化療聯(lián)合全身放療組，顯效23例，復(fù)發(fā)3例，死亡5例，5年生存率80.8%。經(jīng)Kaplan-Meier生存分析及χ2檢驗(yàn)，兩種治療方法的生存時(shí)間有顯著性差異（χ2=4.204，P＜0.05），其生存曲線（見圖1）。2d內(nèi)外周血CD34＋細(xì)胞比例為（0.711±0.174）%，采集的MNCs中CD34+細(xì)胞比例（0.581±0.210）%，2組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.458,P=0.009）。

2.2 主要不良反應(yīng) 兩種治療方法不良反應(yīng)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單純大劑量化療組2例血小板不升，死于顱內(nèi)出血；大劑量化療聯(lián)合全身放療組3例血小板不升，死于顱內(nèi)出血（見表1）。

圖1 兩種治療方法生存曲線圖

表1 主要不良反應(yīng)及相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 討論

難治性淋巴瘤目前尚缺乏統(tǒng)一的確切定義，通常是指國際預(yù)后指數(shù)(IPI)高危和復(fù)發(fā)侵襲性淋巴瘤患者。2008年NCCN指南建議，對于國際預(yù)后指數(shù)(IPI)高危NHL患者，在常規(guī)化療結(jié)束后加自體外周血造血干細(xì)胞移植(APBSCT)作為鞏固治療，可進(jìn)一步提高遠(yuǎn)期療效。APBSCT已成為治療難治性淋巴瘤的有效方法之一[4]。大劑量化、放療結(jié)合自體外周血造血干細(xì)胞移植治療惡性淋巴瘤，逐漸得到越來越多國際學(xué)者的認(rèn)可，尤其對于治療高危、復(fù)發(fā)的惡性淋巴瘤效果顯著。自體外周血造血干細(xì)胞移植（APBSCT）比自體骨髓移植（ABMT）更具有優(yōu)勢，它適應(yīng)癥廣，造血功能恢復(fù)快，副作用小，而且能夠減少采髓手術(shù)給患者帶來的痛苦以及麻醉手術(shù)造成的風(fēng)險(xiǎn)，此外，APBSCT不會(huì)受到供者來源的限制，患者年齡也較寬，治療效果明顯，而且在移植前預(yù)處理的大劑量放化療能夠最大程度的對患者體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行清除，從而提高患者的長期生存率[5-6]。

在APBSCT支持下的大劑量放化療是一種較為安全的治療方法,本研究結(jié)果顯示，只有14%的周期中出現(xiàn)3級血小板減少，16%的周期中出現(xiàn)4級血小板減少，33%的周期中出現(xiàn)3級中性粒細(xì)胞減少，16%的周期中出現(xiàn)4級中性粒細(xì)胞減少，2例(2%)患者出現(xiàn)發(fā)熱性中性粒細(xì)胞缺少；而其余均為肝功能損害、消化道反應(yīng)、粘膜炎和感染等，通過使用格拉司瓊、胃復(fù)安、氯丙嗪、地塞米松等止吐劑，均未發(fā)生嚴(yán)重的惡心嘔吐，但是患者腹瀉較為嚴(yán)重；對于多數(shù)患者出現(xiàn)的IV級骨髓抑制，均能得到迅速恢復(fù)。此外，單純大劑量化療組有2例患者、大劑量化療聯(lián)合全身放療組有3例患者血小板不升，死于顱內(nèi)出血，這可能與干細(xì)胞的保存有關(guān)。

自體外周血造血干細(xì)胞(PBSC)動(dòng)員中的化療能夠有效減小腫瘤負(fù)荷，促進(jìn)自體外周血造血干細(xì)胞移植。本研究中患者能夠耐受此動(dòng)員方案，未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，動(dòng)員后PBSC峰值時(shí)間只有1～2d[7]。本研究中也發(fā)現(xiàn)，在2天內(nèi)外周血CD34＋細(xì)胞比例和采集的MNC中CD34＋細(xì)胞比例差別較大，因而PBSC的動(dòng)員和采集是APBSCT的關(guān)鍵所在，要把握采集時(shí)機(jī)。此外，APBSCT后使用G-CSF可促進(jìn)患者造血功能及免疫功能的恢復(fù)，有效縮短粒細(xì)胞缺乏期，從而減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者的住院天數(shù)，減少與移植相關(guān)的死亡率[8-9]。

本研究顯示，全身放療的應(yīng)用能提高外周血造血干細(xì)胞移植成功率和長期緩解率，提高患者生存率。全身放療通過進(jìn)一步殺滅腫瘤細(xì)胞和清髓作用來達(dá)到治療目的。聯(lián)合大劑量化療并沒有明顯增加毒副作用。大劑量化、放療目前在這一領(lǐng)域雖然已經(jīng)取得了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，但是仍有許多未知因素和方法需要我們?nèi)ヌ剿骱脱芯?，特別是需要對不同類型的惡性淋巴瘤進(jìn)行更多病例的前瞻性隨機(jī)研究，以進(jìn)一步探討移植的適應(yīng)癥和改進(jìn)預(yù)處理方法，獲得更高的CR率和長期生存率，減少致命性毒副作用的發(fā)生。

[1] 嚴(yán)文偉,邱錄貴,韓明哲,等.自體骨髓移植治療急性白血病30例分析[J].中華血液學(xué)雜志,1993,14:581.

[2] Klumpp TR,Mangan KF,Glenn LD,et al.Phase Ⅰ/Ⅱ study of highdose cyclophosphamind,etoposide and cisplatin followed by autologous bone marrow or peripheral blood stem cell transplantation in patients with poor prognosis Hodgkin's disease or non-Hodgkin's lymphoma[J].Bone Marrow Transplant,1993,12:337.

[3] 達(dá)萬明.自體造血干細(xì)胞移植治療惡性淋巴瘤的近況[J].中華血液學(xué)雜志,1996,10:554.

[4] 嚴(yán)文偉.國外自體骨髓移植治療惡性淋巴瘤的現(xiàn)狀[J].中國腫瘤, 1995,4:151.

[5] 韓忠朝.造血干細(xì)胞移植技術(shù)及其應(yīng)用[J].中華血液學(xué)雜志,1998, 12:663.

[6] Lowry PA,Tabbara IA.外周血造血干細(xì)胞移植的新概念[J].國外醫(yī)學(xué)輸血及血液學(xué)分冊,1993,33:824-826.

[7] Schmite N,Ddrger P,Zander AR,et al.Results of a randomised,cont rolled,multicentre study of recombinant human granulocyte colonystimulating factor (filgrastim)in patients with Hodgkin's lymphoma undergoing autologous bone marrow transplantation[J].Bone Marrow Transplant,1995,15:261.

[8] 郭乃欖,趙小武,許蘭平,等.骨髓移植后出血性膀胱炎病因與治療的探討[J].中華血液學(xué)雜志,1996,10:532.

[9] 馮四洲,嚴(yán)文偉,朝明哲,等.骨髓移植預(yù)處理對血液病患者性腺內(nèi)分泌功能的影響[J].中華血液學(xué)雜志,1995,10:529.

Objective To explore effects and toxic and side effects of TBI Treating Refractory Lymphoma in APBSCT. Methods 53 patients with refractory lymphoma were treated with autologous hematopoiesis stem cell transplantation. All the patients were randomly divided into pure large-dose chemotherapy group (n=27) and large-dose chemotherapy combined with total body irradiation group(n=26) All the patients were treated with APBSCT with mobilization and collection having been done before the transplantation followed by pretreatment of large-dose chemotherapy or total body irradiation combined with large-dose chemotherapy. To the former group, 18 patients

CBV and 9 BEAC. To the latter group, they firstly received total body irradiation with 2 times, each time 5Gy, and then received CE. On the fifth day after pretreatment, patients were transfused hematopoietic stem cells. They left the hospital after the planting time in the cabin and peripheral blood cell close to normal. Results Follow-up visits after treatment lasted 5 years or more with follow-up rate up to 95%. To the former group, CR 23 cases, recurrence 7 cases, death 12 cases with 5-year survival rate 55.6%. To the latter group, CR 23 cases, recurrence 3 cases, death 5 cases, 5-year survival rate 80.8%. Conclusion The effect of autologous peripheral blood stem cell transplantation is obvious to the treatment of lymphoma and the application of total body irradiation increases survival rate to the patients with lymphoma without increasing toxic and side effects.

Total body irradiation; Autologous peripheral blood stem cell transplantation; Refractory lymphoma

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.34.001

江西 341000 贛州市腫瘤醫(yī)院放療科 （張群貴 謝盛堂 肖應(yīng)） 贛州市腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科（曾慶芳 劉軒）