經(jīng)顯微鏡下頸前路手術(shù)治療頸椎病效果觀察

邵高升 江澤華 張學(xué)利

經(jīng)顯微鏡下頸前路手術(shù)治療頸椎病效果觀察

邵高升1,2江澤華2,3張學(xué)利2△

目的 探討顯微鏡下頸椎前路手術(shù)治療頸椎病的手術(shù)療效。方法選擇在顯微鏡下采用經(jīng)頸椎前路椎體次全切減壓，鈦網(wǎng)置入融合內(nèi)固定術(shù)或頸椎間盤切除減壓cage置入內(nèi)固定術(shù)治療的頸椎病患者75例。其中1個(gè)椎間隙41例，2個(gè)椎間隙30例，3個(gè)椎間隙4例。術(shù)后定期隨訪，采用日本矯形外科學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)（JOA）評(píng)分法分別對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后末次隨訪時(shí)脊髓功能進(jìn)行評(píng)分，并計(jì)算神經(jīng)功能改善率，以此評(píng)定顯微鏡下頸椎前路手術(shù)的臨床療效。結(jié)果75例患者均獲得隨訪，其神經(jīng)功能改善情況為優(yōu)44例，良25例，可6例，優(yōu)良率為92％，各椎間隙組間優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各椎間隙組內(nèi)患者術(shù)后末次隨訪JOA評(píng)分均高于術(shù)前（均P＜0.05）。結(jié)論顯微鏡下頸椎前路手術(shù)治療頸椎病安全有效，術(shù)中創(chuàng)傷小，出血少，減壓徹底，術(shù)后恢復(fù)快，可早期下床活動(dòng)，治療效果滿意。

頸椎??；顯微外科手術(shù)；外科手術(shù),微創(chuàng)性；頸前路；脊髓減壓

近年來(lái)隨著顯微技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)顯微鏡在頸椎前路手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，在顯微鏡下行頸椎前路減壓術(shù)已成為脊柱外科技術(shù)規(guī)范[1]。顯微鏡下手術(shù)視野清晰，可明顯提高術(shù)者對(duì)局部組織的分辨能力，組織損傷小，可減少血管、神經(jīng)、硬脊膜損傷等情況的發(fā)生，病變組織切除徹底，手術(shù)后療效好，術(shù)后并發(fā)癥少。我科自2011 年10月—2012年10月在顯微鏡下采用頸椎前路手術(shù)治療頸椎病患者75例，并進(jìn)行術(shù)后定期隨訪，分析顯微鏡下頸椎前路手術(shù)特點(diǎn)及其臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組75例中男48例，女27例，年齡38～77歲，平均（56.7±10.9）歲，病程2～35個(gè)月，平均（11.8±6.2）月。所有患者均呈隱匿性發(fā)病并進(jìn)行性加重，存在不同程度的頸肩部不適、肢體麻木無(wú)力、肌張力增高、病理征陽(yáng)性等脊髓型頸椎病表現(xiàn)，經(jīng)嚴(yán)格的保守治療無(wú)效，嚴(yán)重影響工作和生活。術(shù)前常規(guī)拍攝頸椎正、側(cè)位，前屈、后伸位，左右斜位X線片，表現(xiàn)為頸椎生理曲度變小或消失，椎間隙變窄，椎體前后緣骨質(zhì)增生，鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，椎間孔狹窄，后縱韌帶肥厚或鈣化等退行性改變，并經(jīng)CT、MRI確認(rèn)頸髓受壓節(jié)段，其中1個(gè)椎間隙41例，2個(gè)椎間隙30例，3個(gè)椎間隙4例。

1.2 手術(shù)方法 全麻后患者取仰臥位，頸部中立位或左側(cè)位，略后伸，頸后墊枕。頸胸部皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌單。切口設(shè)計(jì)：取相應(yīng)平面右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣起根據(jù)病變部位做頸部橫行切口，切開頸部皮膚及皮下組織，電凝止血，電刀繼續(xù)切開頸闊肌，于頸闊肌深面無(wú)血管區(qū)向上下做潛行分離。打開頸前筋膜，將氣管、食管和甲狀腺等牽向左側(cè)，將右頸動(dòng)脈鞘牽向右側(cè)保護(hù)，鈍性分離椎前筋膜，找到椎間隙插入定位針，“C”型臂定位確定病變間隙。用自動(dòng)牽開器固定并撐開椎間隙，用尖刀切開椎間盤前方的纖維環(huán)，使用髓核鉗切除前方大部分纖維環(huán)及髓核，然后在顯微鏡下進(jìn)行操作。在顯微鏡下仔細(xì)摘除壓迫脊髓及神經(jīng)根的髓核等前方致壓物，使脊髓和神經(jīng)根得到充分減壓。選擇大小適宜的鈦網(wǎng)及cage并裝入自體或異體骨后植入椎間隙中，“C”形臂透視見鈦網(wǎng)或cage位置滿意。將長(zhǎng)度適宜鈦板放于相應(yīng)節(jié)段椎體前方，4枚或多枚螺釘將其固定，徹底清洗傷口后，逐層縫合，皮內(nèi)縫合，無(wú)引流。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后定期隨訪，臨床療效采用日本矯形外科學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)（JOA）評(píng)分法分別對(duì)術(shù)前和術(shù)后末次隨訪時(shí)脊髓功能進(jìn)行評(píng)分，并計(jì)算神經(jīng)功能改善率。改善率=（末次隨訪評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（17分-術(shù)前評(píng)分）×100％。療效分4級(jí)：改善率75％及以上為優(yōu)，50％～74％為良，25％～49％為可，25％以下為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，各組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后神經(jīng)功能及JOA評(píng)分情況 75例患者均獲得隨訪，隨訪6～24個(gè)月，平均（14.2±6.0）月，神經(jīng)功能改善情況：肌力及疼痛麻木感覺(jué)均有不同程度的恢復(fù)。優(yōu)44例，良25例，可6例，優(yōu)良率為92％，各椎間隙組間優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。各椎間隙組內(nèi)患者JOA評(píng)分術(shù)后末次隨訪均高于術(shù)前（均P＜0.05），見表2。

Tab.1 The neurological improvement in patients after operation表1 患者術(shù)后神經(jīng)功能改善情況

Tab.2 JOA scores in patients before and after operation表2 患者術(shù)前與末次隨訪JOA評(píng)分 （±s）

Tab.2 JOA scores in patients before and after operation表2 患者術(shù)前與末次隨訪JOA評(píng)分 （±s）

＊P＜0.05

組別1間隙2間隙3間隙n t 41 30 4術(shù)前7.68±1.06 7.63±1.33 7.25±1.26術(shù)后末次隨訪14.54±1.09 14.33±1.16 14.25±1.71 44.375＊41.849＊9.899＊

2.2 并發(fā)癥情況 術(shù)后患者切口無(wú)感染、血腫形成、腦脊液漏、脊髓神經(jīng)功能損傷加重等并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查X線片無(wú)鈦網(wǎng)或cage滑脫移位、塌陷，無(wú)鋼板螺釘斷裂、松動(dòng)、脫出等并發(fā)癥。5例患者術(shù)后出現(xiàn)短暫性咽喉部疼痛、吞咽不適，囑其流質(zhì)飲食，2～7 d恢復(fù)正常。2例患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，2周后出院時(shí)均恢復(fù)。

2.3 典型病例 患者女，42歲，診斷：頸4、5椎間失穩(wěn)，頸5、6椎間盤突出，見圖1。

Fig.1 Typical images before and after treatment圖1 典型病例治療前后相關(guān)圖示

3 討論

頸椎病是一種常見退變性疾病，隨著對(duì)頸椎病生理及病理的認(rèn)識(shí)研究不斷深入，手術(shù)治療越來(lái)越得到眾多學(xué)者的認(rèn)可[2]。手術(shù)治療的目的是為脊髓、神經(jīng)根減壓，恢復(fù)受累節(jié)段穩(wěn)定功能，恢復(fù)或重建椎間高度和生理弧度，獲得與脊髓相適應(yīng)的椎管形態(tài)和容積[3]。頸椎前路手術(shù)是針對(duì)解除來(lái)自頸椎前方椎間盤、韌帶及骨贅對(duì)脊髓、神經(jīng)、椎動(dòng)脈的壓迫而設(shè)計(jì)的手術(shù)方法，其優(yōu)點(diǎn)是符合頸椎病的病理生理特點(diǎn)，直接清除致壓物，并可于椎間隙植骨融合或置入人工材料，術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥少[4-5]。

在臨床工作中為了減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)顯微鏡下手術(shù)得到越來(lái)越多的學(xué)者重視[6-8]。顯微鏡帶有光源，能夠照亮手術(shù)視野，大大改善了傳統(tǒng)手術(shù)中視野光線不足的缺陷。術(shù)者可根據(jù)需要調(diào)整顯微鏡的放大倍數(shù)，對(duì)神經(jīng)根、靜脈叢、硬膜等組織分辨率更高，甚至可清楚看到神經(jīng)根及硬膜上的細(xì)小血管。在手術(shù)操作中由于視野更加清晰，避免了對(duì)非致病結(jié)構(gòu)的切除與損傷，使操作的創(chuàng)傷減至最低。Bruneau等[9]報(bào)道，顯微鏡下手術(shù)的神經(jīng)組織損傷發(fā)生率為0.1％，大大低于常規(guī)手術(shù)（3％）。近年來(lái)國(guó)內(nèi)研究表明顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后患者即可獲得滿意效果，并且長(zhǎng)期療效較好[10-11]。也有研究表明，在頸前路手術(shù)中顯微手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中減壓徹底，術(shù)后恢復(fù)快，安全可行等優(yōu)勢(shì)，對(duì)緩解神經(jīng)根性疼痛及恢復(fù)神經(jīng)功能療效顯著[12]。

筆者體會(huì)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，顯微鏡下手術(shù)和直視下手術(shù)視覺(jué)感不同，因此術(shù)者需具有豐富的鏡下手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；顯微鏡下手術(shù)視野清晰，提高了術(shù)者對(duì)局部組織的分辨能力，可以進(jìn)行比較精細(xì)操作，如在硬膜甚至脊髓上進(jìn)行雙極電凝止血操作，提高了手術(shù)安全性。

綜上，經(jīng)顯微鏡下頸椎前路手術(shù)治療頸椎病安全有效，技術(shù)操作簡(jiǎn)化，手術(shù)時(shí)間短，尤其針對(duì)椎體后緣骨贅，后縱韌帶骨化切除，術(shù)中視野清晰，減壓徹底，創(chuàng)傷小，出血少，無(wú)需切口引流，可皮內(nèi)縫合，術(shù)后恢復(fù)快，可早期頸椎支具保護(hù)下下床活動(dòng)，并可縮短患者住院時(shí)間，療效確切，非常值得在臨床工作中推廣。

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（2013-12-03收稿 2014-02-12修回）

（本文編輯 李國(guó)琪）

Effects of Microscopic Anterior Cervical Approach in Cervical Spondylotic Diseases

SHAO Gaosheng1,2,JIANG Zehua2,3,ZHANG Xueli2△
1 Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China；2 Department of Spine Surgery,Tianjin People’s Hospital；3 Nankai University
△

E-mail:zxlspine@163.com

ObjectiveTo assess the curative effect of microscopic anterior cervical approach in cervical spondylotic diseases.MethodsA total of 75 patients were selected,who underwent microscopic subtotal anterior cervical decompression and titanium mesh to fusion fixation or microscopic decompression of resection of the cervical intervertebral disc and cage implant fixation in Tianjin People's Hospital since October 2011 to October 2012.The Cervical vertebra gap involved 1 level in 41 cases,2 levels in 30 cases and 3 levels in 4 cases.Pateints followed up regularly after operation.The nerve function was assessed using Japanese orthopaedic association scoring system(JOA)function was calculated to examine the improvement rate and to assess the curative effect of microscopic anterior cervical approach.ResultsAll patients were followed up.The nerve function recovery was excellent in 44 cases,was well in 25 cases,was general in 6 cases,and the excellent and well recovery rate was 92％.There was no significant difference between excellent recovery rate and well recovery rate.There were significant differences in values of each cervical levels between before and after surgery in the last follow-up of patients(P＜0.05).ConclusionMicroscopic operative treatment for cervical spondylotic is safe and effective, with less trauma and bleeding.After surgical decompression,the recovery is rapid in patients with early ambulation.

cervical spondylosis;microsurgery;surgical procedures,minimally invasive;anterior cervical approach; spinal cord decompression

R681.5

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.09.021

1天津中醫(yī)藥大學(xué)（郵編300193）；2天津市人民醫(yī)院脊柱外科；3南開大學(xué)

△通訊作者 E-mail:zxlspine@163.com