達芬奇機器人系統(tǒng)在低位直腸癌經(jīng)括約肌間切除術(shù)中的療效研究

黃 攀，李正榮，曹 毅，江曉華，王國森，馮宗峰

直腸癌經(jīng)括約肌間切除術(shù)(intersphincteric resection，ISR)自1994年提出以來[1]，被視為腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(abdominal-perineal resection，APR)的替代手術(shù)。近年來已有多項研究證實ISR與APR在腫瘤學(xué)結(jié)果上沒有明顯差異[2-3]。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[4]，且能明顯減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。但傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)具有二維視野不直觀、器械末端無法旋轉(zhuǎn)、狹窄區(qū)域易產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”等缺點。達芬奇手術(shù)系統(tǒng)(Da Vinci Surgical System)可以克服上述腹腔鏡手術(shù)的缺點[6]。然而，目前國內(nèi)外關(guān)于機器人ISR與腹腔鏡ISR的對比研究較少。本研究比較了機器人ISR和腹腔鏡ISR治療低位直腸癌的療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年3月至2021年3月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科接受機器人或腹腔鏡ISR治療的低位直腸癌患者的臨床資料。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會分期手冊(第8版)[7]對患者進行分期。通過腸鏡活檢確診，通過CT評估腸壁浸潤情況、腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移情況，通過MRI評估腸壁浸潤深度和局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，結(jié)果進行TNM分期。通過直腸指檢或腸鏡檢查評估腫瘤到肛緣的距離。納入標準：(1)術(shù)前經(jīng)腸鏡、活檢確診為直腸癌的患者；(2)手術(shù)方式為腹腔鏡ISR或機器人ISR；(3)腫瘤距肛緣距離≤5 cm；(4)臨床分期為Ⅰ期或Ⅱ期。排除標準：(1)既往有其他惡性腫瘤史；(2)行聯(lián)合臟器切除(膀胱、陰道、前列腺等)；(3)行急診手術(shù)患者。共有101例患者符合上述標準納入本研究，并根據(jù)手術(shù)方式分為機器人ISR組(50例)和腹腔鏡ISR組(51例)。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、腫瘤距肛緣距離、美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分、腫瘤長徑、術(shù)前行新輔助放化療情況方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2手術(shù)方法 所有手術(shù)由高年資主刀醫(yī)師完成，術(shù)前常規(guī)禁食、備皮等，所有患者行預(yù)防性回腸造口。機器人ISR手術(shù)步驟：(1)麻醉成功后取改良式截石位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，在臍右上方2～3 cm處置入8 mm Trocar建立氣腹。在平臍水平線與經(jīng)左乳頭垂直線交點、左側(cè)反麥氏點、右側(cè)麥氏點分別置入8 mm Trocar并安裝機器人機械臂。在平臍水平線與右側(cè)經(jīng)乳頭垂直線交點置入12 mm Trocar為助手孔。(2)從乙狀結(jié)腸系膜與骶骨岬水平交界處開始切開后腹膜，沿左髂總動脈表面游離，顯露腹主動脈。在距左右髂總動脈分叉處約4 cm分離出腸系膜下動脈，裸化腸系膜下動脈，顯露左結(jié)腸動脈、乙狀結(jié)腸動脈、直腸上動脈。結(jié)扎并離斷直腸上動脈及乙狀結(jié)腸動脈，保留左結(jié)腸動脈，由此進入Toldt′s間隙。游離腸系膜下靜脈，結(jié)扎并離斷。顯露左輸尿管及生殖血管，向左下腹壁游離。在外側(cè)將乙狀結(jié)腸系膜與側(cè)腹壁分離，由黃白交界線平面進入后腹膜，與內(nèi)側(cè)Toldt′s間隙匯合。(3)由腹主動脈表面向下游離，切開骶骨直腸韌帶進入骶前間隙，沿此間隙繼續(xù)向下游離拓展。分別從左右兩側(cè)間隙向直腸前分離，在直腸膀胱凹陷之間、腹膜反折線上前方約1 cm切開鄧氏筋膜，繼續(xù)游離直腸系膜直至直腸系膜終止線，達到肛門內(nèi)外括約肌間。裁剪腸系膜至預(yù)切線。(4)關(guān)閉氣腹，用圓盤拉鉤將肛門拉開，在腫瘤下方荷包縫合。電刀沿縫合處下方切開腸管至括約肌，沿外括約肌向上游離與上方游離會合，完全游離出直腸。將直腸經(jīng)肛門拖出體外。在預(yù)切線出裸化并離斷腸管。移除標本后全層縫合腸管，檢查吻合口完整并塞入明膠海綿止血。(5)重新建立氣腹，于盆腔放置2根引流管，分別從左右下腹Trocar孔引出并固定。(6)解除氣腹，選定右中腹為造瘺點，逐層切開進腹，將距回盲部20 cm處提出末端回腸，行回腸雙腔造瘺。(7)關(guān)腹。腹腔鏡ISR手術(shù)步驟與機器人ISR類似。

1.3圍術(shù)期觀察指標 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后流質(zhì)飲食時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)、住院費用等。術(shù)中出血量采用術(shù)中負壓吸引量減去術(shù)中腹腔沖洗入量得出。術(shù)后并發(fā)癥采用Clavien-Dindo并發(fā)癥分級系統(tǒng)[8]進行分級，Ⅰ級：不需要藥物(不包括解熱、鎮(zhèn)痛、利尿、電解質(zhì)等一般治療)、手術(shù)、內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥；Ⅱ級：需要藥物進行治療，但不需要手術(shù)或者內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥；Ⅲ級：需要手術(shù)或內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥；Ⅳ級：危及生命的并發(fā)癥，需轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室治療；Ⅴ級：死亡。

1.4隨訪指標 如無造口還納術(shù)的禁忌證，如造口狹窄、吻合口瘺、肛門括約肌收縮功能欠佳(采用肛診明確)，患者在術(shù)后3個月還納回腸造口。術(shù)后通過門診或電話進行隨訪，術(shù)后2年內(nèi)每3個月進行1次隨訪，內(nèi)容包括一般情況、腫瘤復(fù)發(fā)情況及生存情況等。術(shù)后1年通過門診、電話或網(wǎng)絡(luò)調(diào)查肛門功能恢復(fù)情況，采用Wexner失禁評分和直腸低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome，LARS)評分，其中LARS評分0～20分被認為是無LARS；21～29分為輕度LARS；30～42分為重度LARS[9]。截至2022年6月，所有患者中位隨訪時間為29個月。

2 結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標比較 機器人ISR組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后流質(zhì)飲食時間短于腹腔鏡ISR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后短期并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均無中轉(zhuǎn)開腹。機器人ISR組的住院費用顯著高于腹腔鏡ISR組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標比較

2.2兩組術(shù)后病理結(jié)果比較 兩組患者腫瘤長徑、遠切緣距離、清掃淋巴結(jié)數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)、組織學(xué)分型、病理學(xué)分期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后病理結(jié)果比較

2.3兩組術(shù)后1年肛門功能比較 截至2022年6月，機器人ISR組中復(fù)查吻合口狹窄未行還納手術(shù)1例；腹腔鏡ISR組中未行還納手術(shù)2例，其中吻合口狹窄1例，肛門括約肌功能差1例。對兩組已還納患者的比較結(jié)果，機器人ISR組排便頻率低于腹腔鏡ISR組，LARS評分優(yōu)于腹腔鏡ISR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后1年肛門功能比較

2.4兩組術(shù)后2年DFS比較 機器人ISR組與腹腔鏡ISR組患者在2年DFS上無顯著差異(94.0% vs 90.2%；log-rank檢驗：χ2=0.322，P=0.570)。見圖1。

圖1 兩組DFS生存曲線圖

3 討論

3.1在低位直腸癌ISR手術(shù)中，如何充分、精確地分離盆腔至關(guān)重要[10]，是手術(shù)的關(guān)鍵因素之一。傳統(tǒng)腹腔鏡器械由于二維視野的局限性及器械末端無法旋轉(zhuǎn)等原因，給主刀醫(yī)師的操作帶來了一定的挑戰(zhàn)。目前已有大量回顧性研究和薈萃分析顯示，達芬奇機器人在常規(guī)直腸癌手術(shù)中具有一定的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在：(1)更加精細的術(shù)區(qū)操作；(2)更為精確地分離盆腔組織，機器人可轉(zhuǎn)向器械，更易克服腹腔鏡器械的“筷子效應(yīng)”在直腸側(cè)方間隙游離中的“相對死角”，保障系膜的完整切除；(3)更快的術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[11-12]；(4)更好地保護盆腔自主神經(jīng)功能(排尿功能、性功能等)[13]；(5)更少的術(shù)中出血[14]；(6)比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更低的中轉(zhuǎn)開腹率和相似的術(shù)后并發(fā)癥[12]。鑒于這些優(yōu)勢，將達芬奇機器人系統(tǒng)應(yīng)用于低位直腸癌手術(shù)也許能更好地保護盆腔神經(jīng)、保護肛門功能。

3.2在本研究中，機器人ISR組的術(shù)后排氣時間和術(shù)后流質(zhì)飲食時間明顯早于腹腔鏡ISR組。ISR是直腸癌手術(shù)中操作較為復(fù)雜、耗時較長的一種手術(shù)方式。采用機器人系統(tǒng)進行手術(shù)時，術(shù)者坐位操作，降低了勞動強度，可以從容應(yīng)對復(fù)雜、長時的手術(shù)。此外，達芬奇機器人系統(tǒng)具有視覺景深的高清晰三維成像系統(tǒng)，沒有杠桿作用，操作更符合直覺，其內(nèi)鏡臂可進行540°旋轉(zhuǎn)，配合15倍三維視野，使得分離、吻合操作更簡易[6，15]。7個自由度的手術(shù)器械可以克服腔鏡器械“筷子效應(yīng)”在低位直腸側(cè)方間隙游離中的“相對死角”，極大提高了操作的靈活性。這些優(yōu)勢使得ISR可以更加微創(chuàng)，更好地保護盆腔自主神經(jīng)和胃腸功能[16]。因此，患者術(shù)后排氣及進食流質(zhì)飲食更早。

3.3一般而言，機器人手術(shù)時間較長，而出血量則較少[14]。本研究中機器人ISR組手術(shù)時間明顯短于腹腔鏡ISR組，而出血量無顯著差異，與其他研究結(jié)果有差異[17]。筆者認為可能的原因是達芬奇機器人系統(tǒng)作為遠程手術(shù)系統(tǒng)，缺乏相應(yīng)的觸覺反饋[18]，對于經(jīng)驗不足的術(shù)者來說反而更易造成組織損傷，導(dǎo)致出血量和手術(shù)時間增加[19]。在進行了一定手術(shù)量的學(xué)習(xí)后，機器人手術(shù)的優(yōu)勢則被體現(xiàn)出來，手術(shù)時間會進一步縮短。本研究中，機器人ISR組手術(shù)的開展時間要晚于腹腔鏡ISR組，并且術(shù)者是在熟練掌握機器人系統(tǒng)后才逐步開展機器人ISR，排除了前期的學(xué)習(xí)曲線的影響，故結(jié)果與其他研究不同。

3.4有報道指出，相比腹腔鏡手術(shù)，機器人手術(shù)具有更低的中轉(zhuǎn)開腹率，更適合在狹窄的環(huán)境操作[20]。本研究兩組均無中轉(zhuǎn)開腹，但機器人ISR組的BMI較腹腔鏡組更高，本中心也傾向于建議比較肥胖的患者選擇機器人手術(shù)。也有研究提示機器人系統(tǒng)在肥胖患者中更有優(yōu)勢，更加安全[21]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示ISR與其他直腸癌術(shù)式類似，機器人系統(tǒng)不會給ISR帶來額外的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險[22]。在術(shù)后1年的肛門功能調(diào)查結(jié)果顯示，機器人ISR組術(shù)后1年的肛門功能更好，體現(xiàn)在更低的排便頻率和程度更輕的LARS。該結(jié)果反映了機器人系統(tǒng)精細操作的優(yōu)勢，在盆腔神經(jīng)的保護上明顯優(yōu)于腹腔鏡。但本研究并沒有對比排尿功能、性功能等自主神經(jīng)的功能情況，有待進一步研究。兩組患者在DFS上無明顯差異，提示兩種術(shù)式在腫瘤安全性方面效果相似，這也與既往研究[17]相似。

3.5本研究也有一些缺陷：一是本研究為單中心回顧性研究，對患者的選擇可能有偏倚。二是納入患者并非來自同一時期。三是部分患者隨訪時間不夠，且樣本量偏少，未能獲得術(shù)后3年或5年的隨訪結(jié)果。四是肛門功能也缺乏相應(yīng)的縱向研究。這些因素都會影響本次試驗結(jié)論的準確性。

綜上所述，機器人ISR治療低位直腸癌在腫瘤安全性方面與腹腔鏡ISR無顯著差異，但創(chuàng)傷更小，自主神經(jīng)保護更完善，術(shù)后恢復(fù)更快，肛門功能保護得更好，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。