腦梗死患者同型半胱氨酸與頸動脈內(nèi)膜中層厚度的關(guān)系

王 渝 張哲成 朱 炬 張 靜 王素紅 金鳳艷 楊新忠 田 麗

腦梗死患者同型半胱氨酸與頸動脈內(nèi)膜中層厚度的關(guān)系

王 渝 張哲成△朱 炬 張 靜 王素紅 金鳳艷 楊新忠 田 麗

目的 探討腦梗死患者血漿總同型半胱氨酸（tHcy）與頸動脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）的關(guān)系。方法從急性腦梗死住院患者中選取tHcy水平≤10 μmol/L（非Hhcy組）、tHcy水平＞10 μmol/L且≤15 μmol/L（H1組）、tHcy水平＞15 μmol/L（H2組）的患者各60例，測量3組患者CIMT，并檢測三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FBS）、葉酸（FA）、維生素B12（VitB12）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等臨床生化指標(biāo)。結(jié)果3組患者CIMT差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），其中H2組[0.98（0.90,1.05）mm]與非Hhcy組[0.85（0.80,0.95）mm]、H2組與H1組[0.85（0.85,0.95）mm]比較均增加（均P＜0.05）。3組患者tHcy、FA、VitB12水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以CIMT的常用對數(shù)為因變量進行多重線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示年齡增長、吸煙史、糖尿病史、LDL-C升高、tHcy升高與CIMT增加有關(guān)。結(jié)論伴有tHcy水平升高的腦梗死患者常有FA、VitB12水平降低，CIMT增加，且當(dāng)tHcy水平＞15 μmol/L時CIMT明顯增加，腦梗死患者CIMT增加與部分腦血管病危險因素有關(guān)。

高同種半胱氨酸血癥；腦梗死；頸動脈；動脈粥樣硬化；超聲檢查,多普勒；葉酸；維生素B12；頸動脈內(nèi)膜中層厚度

高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia, Hhcy）是動脈硬化和心腦血管疾病發(fā)病的獨立危險因素[1]。頸動脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）是動脈粥樣硬化（AS）的重要指標(biāo)之一，CIMT的增加與多種心腦血管危險因素相關(guān)[2]。本研究探討腦梗死患者血漿總同型半胱氨酸（total homocysteine,tHcy）與CIMT的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 目前Hhcy定義的空腹血漿tHcy水平由原來的高于15 μmol/L調(diào)整為高于10 μmol/L[3]，據(jù)此自2012年10月—2013年10月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者中選取空腹血漿tHcy水平≤10 μmol/L患者（非Hhcy組）60例，其中男33例，女27例，年齡40～79歲，平均（62.18± 11.03）歲；空腹血漿tHcy水平＞10 μmol/L且≤15 μmol/L的患者（H1組）60例，其中男31例，女29例，年齡41～80歲，平均（63.42±9.30）歲；空腹血漿tHcy水平＞15 μmol/L的患者（H2組）60例，其中男34例，女26例，年齡45～80歲，平均（63.68±9.68）歲，全部患者符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦血管疾病診斷標(biāo)準，經(jīng)頭顱CT或MRI證實為腦梗死，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分＜22分，并獲得患者本人或家屬知情同意。排除標(biāo)準：（1）年齡＜35歲或＞80歲。（2）有明確的心源性栓子來源（房顫或心臟瓣膜病變）或由于血管畸形造成的卒中。（3）嚴重肝腎功能障礙。（4）正在使用影響血漿tHcy水平的藥物。（5）大量飲酒。近1年平均每日乙醇攝入＞60 g。（6）未經(jīng)治療的嚴重巨幼細胞貧血或明確的維生素（Vit）B12缺乏。3組患者性別（χ2=0.314）、年齡（F=0.382）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 血標(biāo)本采集及指標(biāo)測定 患者禁食水12 h，清晨空腹靜脈采血5 mL，使用東芝TBA-120FR全自動生化分析儀及配套的試劑盒測定三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FBS）、tHcy；使用SIEMENS IMMULITE 2000化學(xué)發(fā)光儀通過電化學(xué)發(fā)光法測定血清葉酸（FA）、VitB12；使用ARKRAY HA-8160全自動糖化血紅蛋白分析儀以高效液相色譜法測定全血糖化血紅蛋白（HbA1c）。

1.2.2 頸動脈超聲檢查 應(yīng)用日立阿洛卡Prosound F75彩色超聲診斷儀，探頭為寬頻線陣探頭，探頭頻率10 MHz。由專人操作，以劉金霞等[4]的方法測量CIMT。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0和GraphPad Prism 5統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料以例（％）表示；正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示；偏態(tài)分布資料采用M（P25,P75）表示。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗，TC、HDL-C、LDL-C符合正態(tài)分布，多組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSD-t法；HbA1c、FBS、TG、tHcy、FA、VitB12、CIMT為偏態(tài)分布，多組間比較采用Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗，組間多重比較采用Dunn’s檢驗。tHcy和其他腦血管病危險因素與CIMT的關(guān)系采用多重線性回歸分析。計數(shù)資料和率采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組基礎(chǔ)臨床資料比較 3組患者吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

Tab.1 Comparison of baseline clinical data between three groups表1 3組患者基礎(chǔ)臨床資料比較 [n=60，例（％）]

2.2 3組患者臨床生物化學(xué)指標(biāo)比較 3組患者TC、HDL-C、LDL-C、HbA1c、FBS、TG水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。H1組與非Hhcy組、H2組與非Hhcy組、H2組與H1組比較，tHcy水平均升高，F(xiàn)A、VitB12水平均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 3組患者CIMT比較 非Hhcy組、H1組、H2組患者 CIMT（mm）分別為 0.85（0.80,0.95）、0.85 （0.85,0.95）、0.98（0.90,1.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 37.330，P＜0.01），其中H2組高于非Hhcy組、H1組（均P＜0.05），H1組與非Hhcy組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 多重線性逐步回歸分析 將3組患者一并統(tǒng)計，CIMT非正態(tài)分布，將其進行常用對數(shù)轉(zhuǎn)換后符合正態(tài)分布，以CIMT的常用對數(shù)為因變量，以年齡、性別（1＝男，2＝女）、吸煙史（0=無，1＝有）、飲酒史（0＝無，1＝有）、高血壓史（0＝無，1＝有）、糖尿病史（0＝無，1＝有）、TC、HDL-C、LDL-C、HbA1c、FBS、TG、tHcy為自變量采用逐步回歸方法篩選自變量，結(jié)果顯示年齡、吸煙史、糖尿病史、LDL-C、tHcy進入模型，均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

Tab.2 Comparison of clinical biochemical indicators between three groups表2 3組患者臨床生物化學(xué)指標(biāo)比較 （n=60）

Tab.3 Results of multiple stepwise regression analysis of log transformed CIMT influence factors表3 CIMT常用對數(shù)影響因素的多重線性逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

CIMT增厚是全身AS的早期特征。目前認為CIMT不僅能反映頸動脈局部AS進展情況，也是全身AS的早期評價指標(biāo)[2]，目前常采用高分辨超聲多普勒檢查進行評價。Hcy為含硫氨基酸，來源于甲硫氨酸的中間代謝產(chǎn)物，其水平增高可促進AS的發(fā)生和血栓形成[5]。越來越多的研究顯示血漿tHcy水平升高是心腦血管疾病的獨立危險因素[6-7]，Hhcy作為腦梗死的非傳統(tǒng)危險因素已引起國內(nèi)外研究者的極大關(guān)注。

本研究中H1組與非Hhcy組、H2組與非Hhcy組、H2組與H1組比較，tHcy水平均升高，F(xiàn)A、VitB12水平均降低。Hcy代謝途徑中葉酸為Hcy的代謝提供甲基，VitB6及VitB12為重要的輔酶[8]，提示FA、VitB12水平的降低與Hhcy有關(guān)，這與以往的研究相一致[9]。3組CIMT比較H2組高于非Hhcy組、H1組，多重線性回歸分析結(jié)果顯示年齡增長、吸煙史、糖尿病史、LDL-C升高、tHcy升高與CIMT增加有關(guān)，這與Rundek等[10]的研究結(jié)果相似。

國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院和研究中tHcy正常值參考范圍為5～15 μmol/L。我國臺灣學(xué)者Sun等[11]為確定tHcy的臨界值以更好地預(yù)測心血管疾病的風(fēng)險，對2 009人追蹤隨訪12年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)tHcy＞9.47 μmol/L時心血管事件的風(fēng)險增加了 2.3倍，當(dāng)tHcy＞11.84 μmol/L時，全因死亡的風(fēng)險增加了2.4倍。2006年美國卒中協(xié)會發(fā)布了對于缺血性腦卒中和短暫腦缺血發(fā)作患者的二級預(yù)防指南[3]，調(diào)整tHcy水平＞10 μmol/L為Hhcy。本研究顯示H1組與非Hhcy組患者CIMT差異無統(tǒng)計學(xué)意義，推測tHcy升高到一定程度后才會使CIMT明顯增加，這與Tsai等[12]的研究結(jié)果相似。但本研究例數(shù)較少，存在局限性，目前尚缺乏對這一范圍人群CIMT的大規(guī)模臨床研究，有待于進一步證實。由此可以看出，將tHcy＞10 μmol/L定義為Hhcy對于早期防治干預(yù)AS及其所導(dǎo)致的疾病有重要意義。

FA、VitB12通過降低tHcy改善CIMT已得到研究證實。Kwok等[13]研究發(fā)現(xiàn)對伴有VitB12缺乏的素食者補充VitB12能夠改善肱動脈流量介導(dǎo)的舒張活性和CIMT。Qin等[14]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)補充葉酸可以有效減慢CIMT的增長。

綜上所述，伴有tHcy水平升高的腦梗死患者常有FA、VitB12水平降低，CIMT增加，且當(dāng)tHcy水平＞15 μmol/L時CIMT明顯增加。腦梗死患者CIMT增加與部分腦血管病危險因素有關(guān)。本研究例數(shù)較少，未進行長期隨訪，尚有不足之處，有待于進一步研究。

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（2014-01-15收稿 2014-04-29修回）

（本文編輯 李國琪）

The Relationship between Homocysteine and Carotid Intima-Media Thickness in Patients with Brain Infarction

WANG Yu,ZHANG Zhecheng△,ZHU Ju,ZHANG Jing,WANG Suhong,JIN Fengyan,YANG Xinzhong,TIAN Li
Department of Neurology,Tianjin Third Central Hospital,Tianjin 300170,China△

E-mail:zzc0912@126.com

ObjectiveTo investigate the relationship between total homocysteine(tHcy)and carotid intima-media thickness(CIMT)in brain infarction patients.MethodsSixty patients with fasting plasma tHcy levels≤10 μmol/L(non-Hhcy group),60 patients with fasting plasma tHcy levels＞10 μmol/L and≤15 μmol/L(H1 group),and 60 patients with fasting plasma tHcy levels＞15 μmol/L(H2 group)were chosen in hospitalized patients with acute cerebral infarction.Values of CIMT were detected in three groups of patients.The clinical biochemical indicators including triglyceride(TG),total cholesterol(TC),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C),low density lipoprotein cholesterol(LDL-C),fasting blood sugar (FBS),folic acid(FA),Vitamin B12(VitB12)and glycated hemoglobin(HbA1c)were also detected.ResultsThere was significant difference in CIMT between three groups(P＜0.01).The value of CIMT increased in H2 group[0.98(0.90,1.05)mm]compared with that of non-Hhcy group[0.85(0.80,0.95)mm].The value of CIMT increased in H2 group compared with H1 group[0.98(0.90,1.05)mm vs 0.85(0.85,0.95)mm],P＜0.05).There were significant differences in tHcy,FA and VitB12between three groups.Based on the log-transformed values of CIMT as the dependent variable,multiple stepwise linear regression showed significant associations of the following variables with increased CIMT:increasing age,the history of smoking,the history of diabetes,higher LDL-C and tHcy levels.ConclusionBrain infarction in patients with higher tHcy level often have lower levels of FA and VitB12,and increased CIMT.When the level of tHcy＞15 μmol/L,there is more significantly higher level of CIMT.The increased CIMT level was associated with some cerebrovascular risk factors in patients with brain infarction.

hyperhomocysteinemia;brain infarction;carotid arteries;atherosclerosis;ultrasonography,doppler;folic acid;vitamin B12;carotid intima-media thickness

R743.33

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.09.013

天津市衛(wèi)生局科技基金資助項目（2012KR03）

天津市第三中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（郵編300170）

△通訊作者 E-mail:zzc0912@126.com