糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)藥治療的進(jìn)展

周雯睿

摘 要 中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病周圍神經(jīng)病變與肝、脾、腎三臟關(guān)系最為密切，以氣虛、陰虛或氣陰兩虛為本，瘀血、痰濁為標(biāo)。中醫(yī)藥治療DPN從整體入手，根據(jù)病因病機(jī)與辨證論治，進(jìn)而以辯證分型治療，或以主要病機(jī)為立足點(diǎn)，采取專病專方或單味藥治療，顯示中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)復(fù)方的實(shí)驗(yàn)研究也取得成績(jī)。本文從近年的病因病機(jī)、實(shí)驗(yàn)研究、辨證論治的中醫(yī)治療、中醫(yī)其他技術(shù)方法進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞 糖尿病周圍神經(jīng)病變 中醫(yī)治療 病因病機(jī) 實(shí)驗(yàn)研究

中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）08-0025-05

The progress of traditional Chinese medicine

in the treatment of diabetic peripheral neuropathy

ZHOU Wenrui

（Gaojing Community Health Service Center of Baoshan District， Shanghai 200435， China）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy， DPN）是糖尿病所致神經(jīng)病變中最常見一種。其發(fā)病隱匿，早期癥狀以肢端麻木刺痛為主，隨著病程的延長(zhǎng)，病變可累及四肢及全身皮膚，而出現(xiàn)撕裂樣或燒灼樣疼痛，難以忍受，已成為糖尿病致殘、致死的主要原因。有關(guān)DPN的發(fā)病機(jī)制至今尚不完全清楚，目前提出的各種學(xué)說，主要涉及血管和代謝兩大部分，多角度的治療干預(yù)成為主要趨勢(shì)。目前，中醫(yī)藥防治顯示出一定優(yōu)勢(shì)，這是由于中醫(yī)藥從整體入手，根據(jù)病因病機(jī)行辨證論治，以辯證分型治療，采取專病專方或單味藥，取得了較好療效。中醫(yī)藥治療具有綜合調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，探索有效的中醫(yī)藥治療方法，可為DPN的防治提供新的思路。中醫(yī)有藏象陰陽五行的不同學(xué)說，分為病因病機(jī)和辨證論治的不同方法。本文就近年中醫(yī)藥領(lǐng)域治療DPN的若干近況進(jìn)行綜述。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DPN與代謝紊亂、血管障礙及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子減少有關(guān)。中醫(yī)關(guān)于DPN的發(fā)病機(jī)制主要有肝腎虧虛，脈絡(luò)痹阻，氣陰兩虛，痰瘀互結(jié)?！熬貌∪虢j(luò)”、“久病必瘀”[1]。在中醫(yī)古籍中早有DPN的闡述，如《丹溪心法》云：“腿膝枯細(xì)、骨節(jié)煩痛”?！锻跣窀哚t(yī)案》中有“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰” 等的記載。《醫(yī)貫》曰：“有陰水不足，陰火上升，肺受火灼，不及清肅下行，于是津液凝，生痰不生血者。故陰虛生內(nèi)熱，熱邪可灼津而成痰”。 古代中醫(yī)文獻(xiàn)無DPN的病名介紹，歷代醫(yī)家多將此類病證歸結(jié)為“痹證”、“脈痹”、“萎證”、“血痹”等范疇。當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)其病因病機(jī)做了較為深入的研究。以下簡(jiǎn)單介紹近年的病因病機(jī)。

1.1 氣血虧虛為主

佟劍和李敬林等[1]認(rèn)為氣為血之帥，血為氣之母，氣為血之載體，發(fā)揮其推動(dòng)血液運(yùn)行的作用。氣陰兩虛，氣血運(yùn)行無力，瘀滯脈絡(luò)，不能達(dá)于四末，四末失養(yǎng)，至四肢末端出現(xiàn)麻木不仁和疼痛、痿痹等。

1.2 肢體感覺異常為主

DPN主要的臨床特征有四肢遠(yuǎn)端感覺與運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為肢體麻木、攣急疼痛、肌肉無力和萎縮、腱反射減弱或消失等[2]。

1.3 陰虛燥熱為主

吳深濤[3]認(rèn)為DPN的基本病機(jī)是陰虛為本、燥熱為標(biāo)。陰虛內(nèi)熱，灼傷津液而成瘀血；或久病氣陰兩虛，痰濁瘀血互結(jié)，阻滯脈絡(luò)；或病損及陽，以致陰陽兩虛，陽虛寒凝而致血瘀。

1.4 陽氣受損為主

彭萬年[4]認(rèn)為人體各種功能活動(dòng)均是陽氣功能體現(xiàn)，陽氣實(shí)為機(jī)體安身立命之根本。消渴日久，陰損及陽，脾腎陽虛，陽氣溫煦、氣化與推動(dòng)功能減退，至血脈不利，水液不化，氣機(jī)不暢，終使痰濁、瘀血、水飲、濕毒等病邪叢生。

1.5 從心論治為主

高榮瑞等[5]認(rèn)為DPN之皮膚麻木、灼熱、發(fā)涼、瘙癢、疼痛等癥，皆可依“心部于表”的理論從心論治。

總之，DPN在消渴病基本病機(jī)的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜的一組病證。DPN的主要病機(jī)可概括為氣陰兩虛、殲?zāi)I陰虛、氣滯血瘀、痰濁阻絡(luò)、陽虛血滯。氣血陰陽虧虛是本病的病理基礎(chǔ)。瘀血作為本病的重要病理產(chǎn)物，影響了本病的發(fā)生發(fā)展，是病機(jī)的關(guān)鍵。

2 DPN治療的實(shí)驗(yàn)研究

2.1 絡(luò)必通

馬麗等[6]研究發(fā)現(xiàn)，絡(luò)必通對(duì)大鼠糖尿病及DPN有一定的治療作用，可能與降低血糖糖化血紅蛋白、提高外周神經(jīng)Na+-K+ATP酶活性和改善微循環(huán)有關(guān)。

2.2 遠(yuǎn)志

馬洪偉等[7]的鏈脲佐菌素誘導(dǎo)DPN 大鼠模型實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)志可通過降低DPN大鼠坐骨神經(jīng)A2活性，上調(diào)坐骨神經(jīng)神絲蛋白表達(dá)，因而對(duì)DNP大鼠坐骨神經(jīng)具有良好的保護(hù)作用。

2.3 筋脈通膠囊

筋脈通膠囊由菟絲子、女貞子、水蛭、桂枝、元胡等組成。黃文智等[8]發(fā)現(xiàn)筋脈通膠囊能夠減少糖尿病大鼠周圍神經(jīng)中糖基化終末化產(chǎn)物的生成，并下調(diào)其受體的異常表達(dá)。

2.4 九蟲丹

李顯筑等[9]的研究顯示，九蟲丹能提高DPN模型大鼠血清總超氧化物歧化酶活性、降低丙二醛含量、抑制糖尿病大鼠氧化應(yīng)激反應(yīng)變化，對(duì)糖尿病大鼠DPN有一定的干預(yù)作用。

2.5 電針聯(lián)合依達(dá)拉奉的實(shí)驗(yàn)研究

周昊等[10]觀察電針聯(lián)合依達(dá)拉奉治療DPN大鼠坐骨神經(jīng)的作用，其中電針組取大鼠足三里、腎俞穴，行電針治療，針?biāo)幝?lián)合組為電針聯(lián)合應(yīng)用依達(dá)拉奉，用藥4周。與對(duì)照組比較，電針組大鼠運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯加快，形態(tài)學(xué)明顯改善，但超氧化物歧化酶（SOD）活性無顯著變化，針?biāo)幝?lián)合組與電針組比較，大鼠運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）加快更明顯，形態(tài)學(xué)也有更明顯改善，SOD活性亦顯著增高（P<0.01）。

3 中醫(yī)治療

中醫(yī)藥治療DPN多從整體入手，根據(jù)病因病機(jī)辨證論治，進(jìn)而以辨證分型治療；也有以某一主要病機(jī)為立足點(diǎn)，采取專病專方或單味藥治療，均取得較好臨床療效。根據(jù)消渴病的基本病理，氣虛，陰虛或氣陰兩虛為本，更甚有瘀血、痰濁為標(biāo)。因此，益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎健脾平肝、清熱活血通絡(luò)成為本病癥的基本治療原則。當(dāng)代醫(yī)家通常根據(jù)臟腑辯證和氣血陰陽辨證思想，對(duì)DPN進(jìn)行分型論治。

3.1 辨證論治

3.1.1 兩種分型的代表

孫振武[11]將DPN分為兩型辨證：①氣陰虛損，瘀血阻絡(luò)。治法為滋補(bǔ)肝腎之陰，活血通絡(luò)。②脾腎陽虛，瘀血阻滯脈絡(luò)。治法為補(bǔ)益脾腎陽氣，活血通絡(luò)。

3.1.2 三種分型代表

高彥彬[12]以瘀血阻絡(luò)為DPN主要病理基礎(chǔ)，分為三型治療：①氣陰兩傷，瘀血阻絡(luò)型。治以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。方藥用生脈散加人參白虎湯加減。②肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)型。治以滋補(bǔ)肝腎，化瘀通絡(luò)。方用六味地黃丸加減。③陰損及陽、陰陽兩虛、痰瘀阻絡(luò)型。治以溫腎健脾，祛痰通絡(luò)。方藥用濟(jì)生腎氣丸加減。

3.1.3 四種分型代表

張海生等[13]認(rèn)為本病根據(jù)辨證分為四型：①氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)型，治宜益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)。②肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)型，治宜滋補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)。③氣虛、痰瘀阻絡(luò)型，治宜益氣化痰、活血通絡(luò)。④陰陽兩虛、痰瘀互阻型，治宜陰陽雙補(bǔ)、化痰活血、通絡(luò)止痛。

3.1.4 五種分型的代表

朱曉丹[14]對(duì)于DPN的中醫(yī)分型如下：①氣陰兩虛治以益氣健脾，養(yǎng)陰通絡(luò)，應(yīng)用益氣養(yǎng)陰活血法。②脾腎虧虛治以溫補(bǔ)脾腎，助陽通痹。③氣滯血瘀治以行氣、活血、通絡(luò)。④痰瘀阻絡(luò)治以豁痰化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。⑤陽虛寒凝治以溫陽祛寒、活血通絡(luò)。

3.1.5 八種分型的代表

金智生等[15]通過辨證治療，將本病分為八種分型：①陰血虧虛證，治當(dāng)養(yǎng)陰補(bǔ)血，方用二冬湯合四物湯加減。②陽氣不足證，治當(dāng)益氣溫陽，方用陽和湯合真武湯加減。③痰濁內(nèi)盛證，治當(dāng)化痰泄?jié)?，方用二陳湯、三子養(yǎng)親湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。④濕熱壅盛證，治當(dāng)清熱化濕，方用藿樸夏苓湯、三仁湯合黃連溫膽湯加減。⑤瘀血阻滯證，治當(dāng)活血化瘀，方用身痛逐瘀湯、桃紅四物湯等加減。⑥氣虛血瘀證，治當(dāng)益氣活血，方用補(bǔ)陽還五湯、十全大補(bǔ)湯等加減。⑦陰虛血瘀證，治當(dāng)養(yǎng)陰活血，方用麥味地黃丸合酸棗仁湯加減。⑧陽虛血瘀證，治當(dāng)溫陽化瘀，方用金匱腎氣丸合桃紅四物湯加減。

3.2 專方論治

3.2.1 血府逐瘀湯

血府逐瘀湯出自清代名醫(yī)王清任所著的《醫(yī)林改錯(cuò)》，為活血化瘀的常用方劑，具有活血理氣止痛之效。楊樺等[16]用血府逐瘀湯治療DPN患者30例，療程4周，治療后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)明顯提高，總有效率為90.0%。得出此方可緩解瘀血阻滯型DPN的結(jié)論。

3.2.2 益氣活血湯

吳燕等[17]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，黃芪、葛根、山藥、天花粉、玄參、白術(shù)、茯苓等組成的自擬益氣活血湯，對(duì)DPN患者有明顯的療效，結(jié)論是此方可以用于氣虛血瘀型DPN的治療。

3.2.3 二陳湯合補(bǔ)陽還五湯

二陳湯源于宋代《太平惠民和劑局方》，是一種能燥濕化痰、理氣和中的中醫(yī)藥方。補(bǔ)陽還五湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，功效可補(bǔ)氣活血，祛瘀通絡(luò)。程秀蘭[18]等用二陳湯合補(bǔ)陽還五湯加減治療DPN患者30例，顯效17例，有效10例，無效3例，總有效率為90.0%。因此，兩方合用有治療血瘀夾雜痰濕DPN患者的更好療效。

3.2.4 桂附地黃丸

桂附地黃丸由北京同仁堂研制發(fā)明，是經(jīng)典六味地黃丸的變方，在其基礎(chǔ)上加了桂枝、附子，對(duì)于畏寒明顯，肢體麻木不仁的患者效果更佳。趙瑜等[19]使用北京同仁堂的桂附地黃丸聯(lián)合甲鈷胺治療DPN患者30例，總有效率為83.3%。結(jié)論是此方能改善腎氣虧虛、肢體畏寒、麻木不仁的癥狀。

3.2.5 黃芪桂枝五物湯

黃芪桂枝五物湯出自《傷寒雜病論》，其功能為調(diào)養(yǎng)榮衛(wèi)、祛風(fēng)散邪、益氣溫經(jīng)和血通痹，故此方為血痹之良方。張燁雄等[20]采用加味黃芪桂枝五物湯治療DPN患者27例，經(jīng)2～6個(gè)療程，總有效率為100%?？梢姳痉椒ㄓ幸鏆庾剃?、活血祛瘀的功效，用于治療氣滯血瘀型DPN。

3.3 單藥治療

3.3.1 川芎嗪注射液

川芎嗪注射液是中藥川芎的提取物，韓亞玲等[21]在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上加用川芎嗪注射液，靜脈滴注4周，結(jié)果顯示能明顯提高神經(jīng)傳導(dǎo)，改善癥狀和體征，表明川芎嗪注射液具有抗血小板凝集、改善微循環(huán)的作用，可有效治療DPN。

3.3.2 葛根素

葛根素是從中藥野葛中提取的單體，張益民[22] 將57例DPN患者隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組采用常規(guī)治療，治療組加用葛根素注射液，靜脈滴注300 mg/d，治療12周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為78.57%，對(duì)照組為51.72%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），顯示葛根素能有效改善DPN患者肢體疼痛、麻木、發(fā)涼和感覺異常等情況，減輕患者的痛苦。

3.3.3 丹紅注射液

此藥為丹參和紅花混合物的提取液。胡為斌等[23]將丹紅注射液治療DPN患者80例，分為治療組（給予丹紅注射液）與對(duì)照組各40例。8周后，治療組的總有效率達(dá)85.6%，顯示丹紅注射液能改善微循環(huán)和組織缺氧，促進(jìn)周圍神經(jīng)功能恢復(fù)。

3.3.4 燈盞花素

燈盞花素是從燈盞細(xì)辛中提取的燈盞甲素、燈盞乙素混合物。燈盞花素注射液已應(yīng)用于臨床，彭乙華等[24]在肌內(nèi)注射甲鈷胺的基礎(chǔ)上，加用燈盞花素注射液靜脈滴注2周，結(jié)果顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯改善，表明燈盞花素具有擴(kuò)張血管、抗血小板凝聚等功效。

3.3.5 牛蒡子

牛蒡子的主要有效成分為牛蒡甙、脂肪油、維生素A、生物堿等。黃少花等[25]研究認(rèn)為，牛蒡子具有鎮(zhèn)痛抗炎功效，能通過降血糖、減少糖基化終末產(chǎn)物，改善周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

4 中醫(yī)其他技術(shù)治療

4.1 穴位注射

周秀麗[26]將53例DPN患者分為治療組27例和對(duì)照組26例，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予針灸刺激，治療組給予足三里、三陰交穴位注射維生素B1和維生素B12，結(jié)果治療組總有效率為96.3%，高于對(duì)照組的84.6%，顯示穴位注射能有效改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

4.2 梅花針叩刺

張勤等[27]在常規(guī)治療DPN的同時(shí)給予梅花針叩刺，至皮膚微紅或微出血，陰絡(luò)和陽絡(luò)交替使用，6周后與常規(guī)治療的對(duì)照組比較，對(duì)DPN癥狀改善和提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度的效果均明顯優(yōu)于對(duì)照組，顯示梅花針叩刺可提高治療DPN的療效。

4.3 中藥熏洗

張麗麗等[28]將60例氣虛血瘀型DPN患者分為兩組，每組30例。治療組采用內(nèi)服九蟲丹聯(lián)合中藥熏洗療法，對(duì)照組采用口服維生素B1、維生素B12和靜脈注射前列地爾（凱時(shí)），療程均為8周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組DPN患者中醫(yī)臨床癥狀、DPN患者神經(jīng)病變?cè)u(píng)分以及對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的療效均優(yōu)于對(duì)照組。

4.4 中藥足浴

張敏等[29]將DPN患者80例按照就診先后順序分為治療組與對(duì)照組各40例。對(duì)照組在糖尿病常規(guī)治療基礎(chǔ)上肌內(nèi)注射甲鈷銨500 pg，每天1次；治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥足浴方劑，每次30 min，每天2次，兩組均治療20 d。中藥足浴方劑為海風(fēng)藤30 g，清風(fēng)藤30 g，絡(luò)石藤30 g，雞血藤30 g，威靈仙30 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，紅花10 g，黃芪30 g，麥冬30 g。結(jié)果顯示，加用中藥足浴的治療組在改善DPN癥狀方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4.5 放血療法

陳雄威等[30]認(rèn)為放血療法可促進(jìn)微循環(huán)，恢復(fù)神經(jīng)血供，用以治療氣虛血瘀不能通達(dá)四末、濡養(yǎng)四肢的患者，因此對(duì)治療DPN也有一定療效。

由此可見，中醫(yī)技術(shù)對(duì)于治療DPN，具有療效肯定、方法多樣，且安全方便、無毒副作用的特點(diǎn)。

5 討論

5.1 主要經(jīng)驗(yàn)

近年來，中醫(yī)藥在治療DPN方面已積累了相當(dāng)多的經(jīng)驗(yàn)，亦有諸多有益的探索性研究，取得了一定成績(jī)。西醫(yī)治療的不足之處在于廣泛使用的營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物療效未達(dá)到醫(yī)生及患者的預(yù)期值，且藥物費(fèi)用較高、不良反應(yīng)大，長(zhǎng)期使用對(duì)患者無論是健康還是經(jīng)濟(jì)都有一定的影響。中醫(yī)治療是在整體觀念和辨證論治精神指導(dǎo)下，遵循因時(shí)、因地、因人的原則，制定合適處方，因此其不良反應(yīng)較小，痛苦較少，患者較愿意接受，依從性較高。

5.2 主要不足

中醫(yī)藥治療雖已有臨床研究，但缺乏大樣本、多中心等嚴(yán)謹(jǐn)合理的臨床設(shè)計(jì)，或僅限于臨床個(gè)案報(bào)道，從而缺乏循證依據(jù)。DPN是一個(gè)較為廣泛的概念，涉及心臟、胃腸、膀胱等多臟器、多系統(tǒng)，不能僅局限在肢體神經(jīng)功能障礙方面。應(yīng)拓寬中醫(yī)藥的防治范圍，進(jìn)一步展示其優(yōu)勢(shì)，減少患者致殘概率、提高生活質(zhì)量是今后中醫(yī)藥研究的方向。

5.3 展望

首先須建立統(tǒng)一的診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，既能體現(xiàn)中醫(yī)特色，又能為醫(yī)學(xué)界同行認(rèn)同和量化。對(duì)DPN的臨床研究，應(yīng)采用隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、大樣本與多中心的方法，使治療不斷規(guī)范和深化。在保持中醫(yī)方藥與理法、辨證論治的前提下，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)DPN發(fā)病機(jī)制的研究，研制多途徑給藥和多劑型、療效確切、毒副作用小的藥物。目前的治療以嚴(yán)格控制飲食，合理應(yīng)用降糖藥物，良好控制血糖，改善糖尿病病情為基本原則。進(jìn)一步結(jié)合糖尿病并發(fā)癥的治療，辯證論治，應(yīng)用專方、單方以及中醫(yī)中其他技術(shù)輔助治療，既控制和降低發(fā)病率，又體現(xiàn)出中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，DPN防治是糖尿病治療的重要課題。中醫(yī)用陰陽、臟腑、氣血辯證，單純、簡(jiǎn)單的證型少，交錯(cuò)復(fù)雜的證型多。活血化瘀療法始終貫穿，以改善微循環(huán)，糾正糖尿病對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的減低。中醫(yī)藥對(duì)疾病的治療多為綜合作用，為其優(yōu)勢(shì)。DPN的完全治愈還需很長(zhǎng)的研究過程，目前的中醫(yī)藥治療已取得不少成績(jī)，一些專方、單方制成了成藥，方便患者使用，增加了繼續(xù)研究的信念和希望。相信中醫(yī)藥事業(yè)會(huì)得到發(fā)揚(yáng)光大，中醫(yī)藥治療DPN的防治將有新的突破。

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（收稿日期：2013-10-09）