概述糖尿病的治療

李晴

摘 要 近年來，由于環(huán)境因素和人們生活方式的改變，全球糖尿病的發(fā)生率迅速增高。本文概述當(dāng)前糖尿病治療的基本策略與手段，以及藥物和用藥原則。

關(guān)鍵詞 糖尿病 綜合管理 控糖藥物 血糖監(jiān)控 個體化治療

中圖分類號：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）08-0045-03

An overview of diabetes treatment

LI Qing

（Hongqiao Community Health Service Center of Changning District， Shanghai 200051， China）

ABSTRACT： The incidence of diabetes is increasing rapidly worldwide in recent years due to the changes in the environment and ways of life. This article is to describe the basic strategy and means of diabetes treatment as well as the current consensus and new measures on prevention and treatment of diabetes in domestic and international medical profession.

KEYWORDS： diabetes； comprehensive management； glucose-lowering medicine； blood glucose monitoring； personalized therapy

根據(jù)寧光等2013年發(fā)表在《美國醫(yī)學(xué)會雜志》的文獻(xiàn)，采用糖化血紅蛋白超過6.5%為診斷標(biāo)準(zhǔn)，估計我國成年人糖尿病患者的總?cè)藬?shù)已經(jīng)高達(dá)1.14億，居世界第一，發(fā)病率為11.6%，為亞洲第一。并且僅25%的患者接受治療，而接受治療的患者中只有39.7%的患者血糖達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。更為嚴(yán)重的是，糖尿病前期人群在我國成年人中的發(fā)生率高達(dá)51%，總?cè)藬?shù)超過4.9億。糖尿病是我國一個重大的，關(guān)系到國計民生的公共衛(wèi)生問題。本文概述糖尿病的綜合管理和治療藥物。

1 糖尿病的綜合干預(yù)和個體化方案

1.1 早期篩選和及時干預(yù)，把糖尿病扼殺在高危人群和前期階段。

我國“大慶糖尿病預(yù)防前瞻性研究”顯示，健康教育、改變飲食結(jié)構(gòu)、戒煙酒以及規(guī)律的體力活動等生活方式的干預(yù)，可使糖尿病前期人群發(fā)展為糖尿病的概率降低30%～50%，而且作用長期而持久。隨后，美國和芬蘭的研究也證明生活方式的干預(yù)可使患病風(fēng)險降低58%，對60歲以上的老年人群則可降低71%。2013年Schellenberg等[1]綜合分析了65篇研究報告，再一次強調(diào)了定期篩選和積極干預(yù)，特別是生活方式的改變，對于降低糖尿病發(fā)病率的重要性。

1.2 治療糖尿病的關(guān)鍵是“早期”即患病的最初5年，前提是盡早發(fā)現(xiàn)，原則是綜合干預(yù)[2-4]。

“教育在先”是對患者實施綜合干預(yù)和個體化方案不可或缺的環(huán)節(jié)。特別要強調(diào)的是患者必須學(xué)會如何在控制好血糖的同時，有效地管理好體重和血壓，糾正血脂紊亂和抗血凝。從而有效地防止并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度地減少已有并發(fā)癥的危害，降低糖尿病致殘、致死的發(fā)生率。

飲食管理是綜合治療的基礎(chǔ)，要求是適量的碳水化合物，低脂和高膳食纖維。碳水化合物的供熱量要占總熱量的50%以上，脂肪要低于30%，蛋白質(zhì)不超過20%。谷類要粗細(xì)搭配和選擇低升糖指數(shù)的品種。乳制品、水果和蔬菜的種類和量要保證攝入足夠的膳食纖維，各種維生素和礦物質(zhì)。

運動也是糖尿病防治的重要原則，運動可輕度降低血糖和血壓，改善血脂紊亂和心臟功能，提高機體的免疫力。有報道，輕度或者中度的糖尿病通過飲食控制和運動治療，使70%患者的病情得到控制。

藥物治療是在運動、飲食調(diào)整基礎(chǔ)上的進(jìn)一步控糖措施。要根據(jù)患者的個體情況，如年齡、體重、病程長短、血糖水平、有無并發(fā)癥和其他疾病、既往用藥史、飲食習(xí)慣、嗜好、運動情況等，制定一個切實可行的個體化用藥方案[5]。

上述綜合治療的目標(biāo)是將血糖控制在預(yù)期水平。根據(jù)《2010年中國糖尿病防治指南》，治療后空腹血糖應(yīng)低于7 mmol/L（60歲以下可控制在4.4～6.0 mmol/L），餐后2 h血糖低于10 mmol/L，糖化血紅蛋白小于7%。病程較輕，未發(fā)生心血管并發(fā)癥的2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白可控制在低于6.5%。據(jù)報道，糖化血紅蛋白水平降低1%，周圍血管病變、心力衰竭、心肌梗死、微血管病變和其他并發(fā)癥的相對風(fēng)險分別降低43%、16%、14%、37%和21%。因此，糖化血紅蛋白是長期控糖最重要的評估指標(biāo)，也是調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，一般3～6個月測1次[6]。

2 糖尿病的藥物和用藥原則

2.1 藥物

2.1.1 刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素的藥物[2，7-8]

1） 磺酰脲類口服降糖藥，如格列齊特、格列本脲、格列吡嗪，格列喹酮和格列美脲等，是應(yīng)用最為廣泛的治療2型糖尿病的藥物。其作用機制主要是促進(jìn)胰島β細(xì)胞釋放胰島素（不增加胰島素的合成），同時還能抑制肝糖原的合成和增加外周組織對胰島素的敏感性。

2） 非磺酰脲類胰島素促泌劑-格列奈類，是餐后血糖調(diào)節(jié)劑，起效快，作用時間短，能選擇性刺激早期相胰島素的分泌而較好的控制餐后血糖，并且誘發(fā)低血糖的風(fēng)險較小。

3） 腸促胰素類胰島素促泌劑，是一類腸源性激素，因具有葡萄糖依賴的刺激胰島素分泌的作用。腸促胰素主要有兩種，即葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）和胰高血糖素樣促胰島素分泌肽-1（GLP-1），它們分別由小腸上段K細(xì)胞和L細(xì)胞分泌[9]。腸促胰素發(fā)現(xiàn)于20世紀(jì)三十年代，八十年代又發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者普遍存在分泌腸促胰素的缺陷。隨后，即發(fā)展出2類新藥[10-12]：二肽基太酶-4（DPP-4）抑制劑和GLP-1受體激動劑，是目前認(rèn)為比較理想的治療2型糖尿病的新選擇。二肽基肽酶-4抑制劑通過抑制二肽基肽酶，升高腸促胰素在血中水平，調(diào)節(jié)胰島細(xì)胞功能和血糖水平，其優(yōu)點是降低血糖同時誘發(fā)低血糖的風(fēng)險很小，由于對β細(xì)胞有保護(hù)作用，能延緩病程的進(jìn)展，對腸胃道、肝腎功能不良反應(yīng)小。已上市的藥物有沙格列汀、西格列汀、維格列汀、阿格列汀和利拉列汀[12]。

GLP-1受體激動劑通過刺激胰島β細(xì)胞表面的GLP-1受體，促進(jìn)胰島素的分泌，降低餐后血糖。艾塞那肽是第1個上市的GLP-1受體激動劑，隨后又研制出利拉魯肽和普蘭林肽。這類藥需要餐前和注射給藥，長期用藥比較安全，但對敏感患者可有惡心、嘔吐、腹瀉等不適，甚至出現(xiàn)注射部位或全身過敏性反應(yīng)[13]。

2.1.2 提高機體對胰島素敏感性的藥物[2，7-8]

1） 雙胍類降糖藥，常用的有二甲雙胍和苯乙雙胍，其作用機制是促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖代謝，減少肝糖輸出，促進(jìn)組織對葡萄糖攝取和增加對葡萄糖的利用，是肥胖型糖尿病患者的首選。主要不良反應(yīng)有乳酸中毒和皮膚過敏，口苦有金屬味，厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等。有嚴(yán)重肝、腎、心和肺功能不全和酮癥酸中毒者禁用。1型糖尿病不能單獨應(yīng)用，但可與胰島素合用。

2） 噻唑烷二酮類降糖藥，常用的有多格列酮、比格列酮和瑞格列酮。其增敏作用是通過在肝臟中加強葡萄糖轉(zhuǎn)運因子向細(xì)胞膜轉(zhuǎn)位，促進(jìn)糖原合成，抑制糖異生；在脂肪組織中加強葡萄糖的氧化；在肌肉組織中促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取，明顯減輕機體對胰島素的抵抗。由于能持續(xù)而穩(wěn)定的控制血糖水平，可明顯的減少發(fā)生微血管和大血管并發(fā)癥的危險。這類藥有良好的耐受性和安全性，但是每隔2個月要檢測肝功能，如轉(zhuǎn)氨酶升高或出現(xiàn)黃疸需立即停藥；伴有心臟功能不佳的老年患者應(yīng)避免使用，因用藥后可引起水腫，增加心臟負(fù)擔(dān)而導(dǎo)致心力衰竭。另外，胰島素絕對缺乏的1型糖尿病患者禁用。

2.1.3 影響碳水化合物吸收的藥物

如拜糖平，在小腸內(nèi)競爭性抑制糖苷酶，延緩雙糖轉(zhuǎn)變?yōu)閱翁堑乃俾?，減少葡萄糖在小腸的吸收，降低餐后血糖升高的幅度。

2.1.4 胰島素[5，14]

用于1型糖尿病的終身替代治療和2型糖尿病的補充治療或者替代治療。胰島素按種類分有動物胰島素、重組人胰島素和胰島素類似物；按作用時間分有速效、短效、中效、長效，胰島素類似物和預(yù)混胰島素。根據(jù)病情可以單用或者與口服藥合用，使用時必須做到劑量個體化，及時調(diào)整劑量和嚴(yán)防低血糖。如果能在動態(tài)血糖監(jiān)測下精細(xì)調(diào)整胰島素用量，最大限度地與生理劑量相吻合，可使血糖快速平穩(wěn)地達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)，降低低血糖發(fā)生率。

2.2 使用降糖藥物的基本原則

2.2.1 制定個體化用藥方案

國內(nèi)外有關(guān)糖尿病防治的指南均表明，個體化降糖方案是有效、安全的控制血糖的基本策略，是糖尿病藥物治療的核心[7]。

2.2.2 合理聯(lián)用不同作用機制的降糖藥物[15]

在單藥不能有效控制血糖達(dá)標(biāo)時，或在糖尿病早期即可采用聯(lián)合用藥。胰島素促泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮類藥物、糖苷酶抑制劑可以兩種或多種聯(lián)用。非磺脲類促泌劑不宜與磺脲類促泌劑聯(lián)用。格列奈類可以和基礎(chǔ)胰島素聯(lián)用，但不建議和短效胰島素及預(yù)混胰島素聯(lián)用。

2.2.3 避免藥源性低血糖癥

控糖過度導(dǎo)致低血糖（低于3.8 mmol/L）是比高血糖本身更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重低血糖（低于2.2 mmol/L）可導(dǎo)致患者抽搐、昏迷，甚至死亡。用藥過量、運動過度、進(jìn)食量不足、年齡過大和患者肝腎功能不全等均可誘發(fā)低血糖[15]。

2.2.4 適宜的用藥方法

由于需要長期用藥，所以要盡量減少服藥的種類、劑量和次數(shù)，簡化用藥方案，增加患者對服藥的依從性。

2.2.5 并發(fā)癥患者用藥的配伍禁忌[16-17]

患者同時服用多種藥物，就有可能增強或減弱降糖藥物的作用，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)，例如β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素可削弱降糖藥物的作用；而水楊酸鹽、吲哚美辛、磺胺類藥、氨茶堿等可增強磺酰脲類藥物的降糖作用。

3 結(jié)語

糖尿病是一種慢性進(jìn)展性疾病，又是一種生活方式病，其治療是長期的，需要終身堅持。而且，除了藥物還需要各項綜合措施的干預(yù)；除了醫(yī)生的指導(dǎo)和治療，還需要患者自身的監(jiān)控和管理；除了控制好血糖，還需要管理好體重、血壓、血脂和進(jìn)行抗凝治療。此外，患者教育是治療糖尿病整個過程中不可缺少的重要環(huán)節(jié)?！敖逃刃?，五駕馬車（血糖、體重、血壓、血脂和抗凝）并馳，治療糖尿病，控制并發(fā)癥”是國內(nèi)外專家們的共識。

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（收稿日期：2013-11-07）