借鑒國外醫(yī)療服務體系模式的構建經驗，分析我國醫(yī)療服務市場失范的經濟法規(guī)制

張帆

摘 要：醫(yī)療市場化改革以來，由于政府過度注重經濟增長速度，忽略了公民健康權，沒有有效保障基本醫(yī)療公共服務。為了實現(xiàn)醫(yī)療公平和普遍均等化，醫(yī)療服務市場的失范應該運用經濟法加以規(guī)制。通過對市場調節(jié)失靈和政府調節(jié)失靈兩大方面的規(guī)制，完善醫(yī)療信息公開制度，細化反壟斷法執(zhí)法標準，保障基本醫(yī)療公共服務的供給。

關鍵詞：醫(yī)療服務市場；政府失靈；市場失靈；國外經驗；經濟法規(guī)制

中圖分類號：D912.29 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）08-0291-02

由于醫(yī)療服務市場存在壟斷、信息不對稱、不完全競爭等市場失靈因素，因而需要政府的干預。但是，政府在干預醫(yī)療市場時又出現(xiàn)了行政壟斷、缺乏有效監(jiān)督等政府調節(jié)失靈現(xiàn)象，公權力并沒有按照經濟法的調整范式來規(guī)制醫(yī)療市場。長期以來，我國醫(yī)療市場存在著市場調節(jié)失靈與政府調節(jié)失靈的雙重缺陷，這成為了看病難、看病貴的主因。

一、國外醫(yī)療服務體系模式對我國醫(yī)療服務市場失范規(guī)制的啟示與借鑒

新中國成立以后，我國形成了由國家和集體獨辦的、按行政轄區(qū)以塊為主的、由上到下進行業(yè)務指導的城鄉(xiāng)兩個三級醫(yī)療預防網(wǎng)。但是由于“文革”動亂的影響，到1976年，建國初建立起的城鄉(xiāng)兩個三級醫(yī)療網(wǎng)斷裂。此后，隨著國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入的減少，醫(yī)療資源開始向城市大醫(yī)院集中導致城鄉(xiāng)醫(yī)療服務水平嚴重失衡。加之轉診制度的不健全，造成醫(yī)療資源的過度集中，資源分配不合理，部分地區(qū)資源緊張嚴重不足，部分地區(qū)資源浪費。由于我國醫(yī)療服務體系建立的比較晚，導致經驗嚴重不足。但是面對人民日益增長的醫(yī)療需求和對醫(yī)療需求質量的更高要求，盡快建立一個完善的醫(yī)療服務體系以保證人們的健康需求變得十分急迫。鑒于一些國家已經建立了相對健全的醫(yī)療服務體系，他們的經驗是值得我們學習和借鑒的。

1.英國

英國是政府主導型醫(yī)療服務體系的代表。早在1948年英國就建立了“國家衛(wèi)生服務體系”，這個體系由基本護理機構、地區(qū)醫(yī)院和中央醫(yī)療服務機構組成，分別對應初級和二、三級醫(yī)療服務機構?；咀o理機構是包括醫(yī)療保健和社會關懷在內的綜合服務機構，主要由開業(yè)醫(yī)生（全科醫(yī)生）和開業(yè)護士提供最基本的醫(yī)療保健服務，這部分的費用約占國家衛(wèi)生服務體系總預算的75%[1]；地區(qū)醫(yī)院通常是一個地區(qū)的醫(yī)療中心，主要提供綜合和?？漆t(yī)療服務；中央醫(yī)療服務機構負責緊急救治和疑難病癥診治并承擔科研任務[2]。英國醫(yī)院有嚴格的轉診制度，居民需要在初級醫(yī)療機構登記，接受一名指定的全科醫(yī)生。除急診外，一旦生病需要首先找全科醫(yī)生診治，全科醫(yī)生在確實無法進行診斷和治療的情況下才開具轉診單，將患者轉向二級或三級醫(yī)療服務機構。

2.德國

德國是政府市場復合型醫(yī)療服務體系的代表。德國的醫(yī)療服務體系大致分為四個部分：一是開業(yè)醫(yī)生，主要負責一般門診檢查、咨詢等；二是醫(yī)院，負責各種形式的住院治療；三是康復機構，負責經醫(yī)院治療后的康復；四是護理機構，負責老年以及殘疾者的護理[3]。在德國，醫(yī)院服務和門診服務是分離的，醫(yī)院僅限于提供住院服務。在醫(yī)療衛(wèi)生服務的遞送體系方面，政府不鼓勵病人直接去醫(yī)院就診，病人一般首先到開業(yè)醫(yī)生的開業(yè)診所就醫(yī)。如果開業(yè)醫(yī)生認為有必要住院手術治療，患者憑門診醫(yī)生的轉診手續(xù)轉至醫(yī)院進行住院手術。治療完畢后，或者轉至康復機構和護理機構，或者由病人的全科醫(yī)生負責接回進行術后治療。

3.美國

美國是市場主導型醫(yī)療服務體系的代表。美國的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系可分為兩級：第一級由家庭醫(yī)生組成，擔負病人的初級治療；第二級由各種形式的醫(yī)院組成，承擔病人的基本治療和高級治療。美國的醫(yī)療消費以個人為主，居民一旦患病，首先會找自己的家庭醫(yī)生看病，再由家庭醫(yī)生決定是否轉到?？漆t(yī)生那里。美國十分重視和發(fā)展社區(qū)醫(yī)療，目前由社區(qū)投資興辦的中、小型綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的80%，主要任務是為急性病和外轉患者提供短期的住院治療[4]。

首先，我國應建立一套完備的醫(yī)療機構分級體系。這種分級可以對醫(yī)療衛(wèi)生資源進行規(guī)劃和布局，通過不同層級醫(yī)療機構數(shù)量的控制可以分流引導醫(yī)療需求。從一定程度上削弱部分醫(yī)院的壟斷地位。其次，我國應建立嚴格的首診和轉診制度。這樣，既方便人們日常的需求，也可以使專業(yè)機構有時間和精力進行更深入的研究，從而提供更加專業(yè)和尖端的治療服務，使醫(yī)療服務資源在整體能夠實現(xiàn)使用價值的最大化。另外，應發(fā)揮政府主導作用，引入市場機制。在醫(yī)療服務市場上保持一定數(shù)量的政府舉辦的公立醫(yī)院，同時引導私立醫(yī)院的經營行為，平抑醫(yī)療服務市場價格，引導醫(yī)療技術革新。使公立醫(yī)療機構和私立醫(yī)療機構建立起合作伙伴和公平競爭的關系，促進醫(yī)療服務市場的有序健康發(fā)展。

二、我國通過經濟法規(guī)制醫(yī)療服務市場

（一）對市場調節(jié)失靈的規(guī)制

1.完善醫(yī)療保險和醫(yī)療信息公開制度

糾正醫(yī)療市場信息不對稱，不但需要完善醫(yī)保監(jiān)管職能，而且應當嚴格執(zhí)行《消費者權益保護法》，保障患者知情權。從制度層面上來看，建立專業(yè)的醫(yī)療監(jiān)管機構和有效的第三方支付體系能夠對醫(yī)療機構形成有效的制約。醫(yī)療保險機構的專職人員對醫(yī)學知識很熟悉，與醫(yī)務人員之間的信息不對稱程度較輕，由他們去規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的診療行為，約束力很強。而且醫(yī)療保險機構是醫(yī)療服務交易的最后支付主體，它要負責支付患者的醫(yī)療費，因此，有足夠的積極性去維護患方利益，能夠對醫(yī)生誘導需求形成有效制約。政府應建立醫(yī)療信息公開制度，從法律層面上引導和規(guī)范醫(yī)療信息的公開主體，完善信息公開的途徑和內容。通過公眾媒體以及院務公開等途徑向社會公布醫(yī)療信息，包括診斷及反映醫(yī)療服務質量指標、收費細目的信息和醫(yī)療服務的主要內容等。

2.細化醫(yī)院濫用市場支配地位的規(guī)制標準

醫(yī)院是提供醫(yī)療服務的機構，屬于《反壟斷法》所界定的“經營者”范疇。其交易行為適用《反壟斷法》中關于濫用市場支配地位的一般條款，即第17 條第4 款“沒有正當理由，限定交易相對人只能與其進行交易或者只能與其指定的經營者進行交易”。該條文適用于規(guī)制醫(yī)藥交易中醫(yī)院對藥品企業(yè)進行排他性銷售的限制行為。此外，第17 條第5 款規(guī)定了“沒有正當理由搭售商品，或者在交易時附加其他不合理的交易條件”。該條款適用于對醫(yī)藥交易過程中存在的捆綁搭購行為的制約或禁止。當然，僅僅依據(jù)這兩條規(guī)定還不足以全面規(guī)制現(xiàn)實中醫(yī)院濫用市場支配地位的行為。因為醫(yī)院之間的合并合營行為，醫(yī)院之間的信息交換以及限制競爭行為比較隱蔽，確定醫(yī)院在該地區(qū)是否構成支配地位比較困難，直接適用《反壟斷法》的一般條款存在難度，需要進一步細化規(guī)制醫(yī)療壟斷的實施細則。應當完善《反壟斷法》中關于濫用市場支配地位條款的規(guī)定，制定反壟斷法實施細則，明確濫用市場支配地位在醫(yī)療領域的適用標準，維護醫(yī)療市場的公平競爭。

3.嚴格規(guī)制醫(yī)療不正當競爭

醫(yī)療不正當競爭的邏輯主線可以歸納為：公立醫(yī)院享受藥品加成費——醫(yī)院為獲取更多利潤出售昂貴的藥物——導致質次價高的藥物泛濫——滋生醫(yī)療賄賂和虛假宣傳。針對醫(yī)療商業(yè)賄賂行為，應當嚴格執(zhí)行以《反不正當競爭法》為主體的法律制度，對基本藥物的生產商、代理商實行招標采購制，對非基本藥物、醫(yī)療器械的生產商和代理商嚴格執(zhí)行《反不正當競爭法》中關于商業(yè)賄賂的相關規(guī)定。明確執(zhí)法主體，加強工商行政管理機關的處罰權，完善舉報人保護和獎勵制度，構建公平、有序的醫(yī)療服務市場，推動公共醫(yī)療服務的良性發(fā)展。針對醫(yī)療廣告虛假宣傳等不正當競爭行為，需要完善《廣告法》中“廣告不得含有虛假的內容，不得欺騙和誤導消費者”的相關規(guī)定，并在《醫(yī)療廣告管理辦法》中明確工商行政管理機關的事前審批制度，實行懲罰性處罰機制。對于受到損害的患者提出侵權賠償時，應由廣告主、廣告經營者、廣告發(fā)布者三者承擔連帶責任。

（二）對政府調節(jié)失靈的規(guī)制

1.實現(xiàn)公立醫(yī)院所有權和監(jiān)管權的徹底分離

衛(wèi)生行政部門既辦醫(yī)院又管醫(yī)院，集所有權與監(jiān)管權于一身。公立醫(yī)院的所有權和監(jiān)管權混同，導致監(jiān)督機制失衡、出資人缺位、公共醫(yī)療服務效率低下等弊端[5]。所有權是絕對權，所有權主體行為的內在動力在于盡可能地獲取收益，不能有效履行對公立醫(yī)院的監(jiān)管職責。應當把這兩部分權力分由不同的機構來行使，而不是像目前一樣集中在衛(wèi)生行政機關，即實現(xiàn)國家所有權與行政管理權的分離。

2.保障基本醫(yī)療公共服務

針對基本醫(yī)療服務缺位的現(xiàn)狀，特別是保障基層醫(yī)療服務的供給，需要加大財政轉移支付力度以補充地方財政的不足。從財政轉移支付的角度來看，首先應當合理配置財政轉移支付的醫(yī)療資金結構，適當減少對大型綜合醫(yī)院的資助比例，提高對基層醫(yī)院的財政支付額度；其次，醫(yī)療服務中的低價診療項目主要由中央財政資金轉移支付給公立醫(yī)院（特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），以彌補當前基本醫(yī)療服務缺位的困境；再次，一般性的醫(yī)療服務主要由醫(yī)療保險機構補給需方（即患者），賦予患者自主選擇的權利，促使公立醫(yī)院提高醫(yī)療服務水平，降低醫(yī)療服務價格；最后，完善財政轉移支付的監(jiān)督機制，建立療程、項目、費用等量化指標，對政府提供基本醫(yī)療服務的可及性進行評價。

參考文獻：

[1] 顧海，魯翔，左楠.英國醫(yī)保模式對我國醫(yī)保制度的啟示與借鑒[J].世界經濟與政治論壇，2007，（5）.

[2] 郭永松.國內外醫(yī)療保障制度的比較研究[J].醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，2007，（8）.

[3] 徐芬，李國鴻.國外醫(yī)療服務體系研究（二） [J].國外醫(yī)學·衛(wèi)生經濟分冊，2005，（4）.

[4] Lambertini.Vertical differentiation in a generalized model ofspatia competition[J].The Annals of Regional Science，2001，（35）：227-238.

[5] 陳云良.國家調節(jié)權：第四種權力形態(tài)[J].現(xiàn)代法學，2007，（6）：15-22.

[責任編輯 王 佳]