城鄉(xiāng)居民大病保險的道德風(fēng)險與防范

王喆華+陶四海+吳陽+王榮榮

摘要：文章概述了大病保險運行中的道德風(fēng)險表現(xiàn)；從大病保險定點機構(gòu)、參保人員、商業(yè)保險機構(gòu)等利益相關(guān)方分析了道德風(fēng)險的成因，并針對性地提出防范和控制大病保險制度運行中道德風(fēng)險的建議。

關(guān)鍵詞：大病保險 道德風(fēng)險 定點機構(gòu) 參保人員 商業(yè)保險機構(gòu)

為進一步減輕城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費用負擔(dān)，提高重大疾病保障水平，2012年國家出臺《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》。城鄉(xiāng)居民大病保險開始試點運行，然而涉及到各利益相關(guān)方的博弈，對潛在的各種風(fēng)險難以準確的估計和評價。各方自身利益最大化的道德風(fēng)險是各種風(fēng)險中的關(guān)鍵風(fēng)險。并且與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療相比，城鄉(xiāng)居民大病保險具有基金總量小、補償額度高的特點，面臨著更大的道德風(fēng)險隱患。如果不能有效控制其道德風(fēng)險，將會影響到大病保險基金的安全。因此，防范與控制我國城鄉(xiāng)居民大病保險中的道德風(fēng)險，是確保大病保險制度穩(wěn)定發(fā)展的關(guān)鍵所在。

一、大病保險道德風(fēng)險的表現(xiàn)

（一）大病保險定點機構(gòu)

大病保險定點機構(gòu)的道德風(fēng)險是指醫(yī)療機構(gòu)利用其專業(yè)、技術(shù)優(yōu)勢，出于經(jīng)濟利益所采取的過度利己行為。醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)患者被動的接受不必要的醫(yī)療服務(wù)等。

（二）參保人員

大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步補償（實際支付比例不低于50%）。這導(dǎo)致一些患者缺乏節(jié)約意識，將本不屬于大病保險補償范圍的藥品、診療等費用通過私人關(guān)系或利用醫(yī)院管理的空擋，套取大病保險基金。

（三）商業(yè)保險機構(gòu)

大病保險引入商業(yè)保險運行機制，由于大病保險的相關(guān)規(guī)定界限模糊，有可能導(dǎo)致保險公司利潤率過低甚至虧損。保險公司往往不會甘于虧損，在實際運作中，制定各種規(guī)定，把大病保險的合規(guī)范圍縮小，減少能夠進入大病保險基金補償?shù)膮⒈；颊呋蛘呓档推溲a償比例等，最終將損害參保人員的利益。

（四）醫(yī)患合謀

大病保險各利益相關(guān)方除了存在各自的道德風(fēng)險，也存在著聯(lián)合的道德風(fēng)險，其中最典型是醫(yī)患合謀的道德風(fēng)險。

二、大病保險道德風(fēng)險的成因

（一）大病保險定點機構(gòu)

定點機構(gòu)道德風(fēng)險的主要成因有三方面：①信息不對稱。由于醫(yī)療行業(yè)的高度專業(yè)性和技術(shù)性，大病保險的各利益相關(guān)方信息不對稱現(xiàn)象嚴重，是產(chǎn)生道德風(fēng)險的重要原因。醫(yī)生擁有處方權(quán)和醫(yī)療技術(shù)等信息，處于信息優(yōu)勢地位；而患者及經(jīng)辦機構(gòu)處于醫(yī)療信息的劣勢地位，這種特殊的壟斷地位，使得醫(yī)療服務(wù)供方有誘導(dǎo)需求和提供過度醫(yī)療服務(wù)的傾向，滋生道德風(fēng)險。②疾病治療的不確定性。由于“大病”致病機理復(fù)雜、病程相對較長，其診斷結(jié)果和治療方式都存在不確定性。部分醫(yī)生為了獲取利益而更改疾病的主要診斷，把相關(guān)疾病診斷為需要更加復(fù)雜治療方式并且費用高昂的疾病。③醫(yī)療服務(wù)價值體系不合理。醫(yī)療服務(wù)勞務(wù)技術(shù)價格偏低，造成了一些不合理的醫(yī)療行為，如過度檢查、大檢查、分解服務(wù)等，加劇了定點機構(gòu)的道德風(fēng)險。

（二）參保人員

參保人員道德風(fēng)險的主要成因：①個人支付醫(yī)療費用比例下降。由于大病保險對醫(yī)療費用的補償，直接降低了個人支付醫(yī)療費用的比例，部分參保人員希望借助大病保險基金利用更多的醫(yī)療服務(wù)。②參保后意識行為的改變。由于參加了大病保險，人們主觀上可能存在一些僥幸心理，從而忽視自我保健，導(dǎo)致某些疾病發(fā)生率上升，增加了對大病保險基金的消耗。

（三）商業(yè)保險機構(gòu)

商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)道德風(fēng)險的主要成因是：商業(yè)保險機構(gòu)的趨利性。作為商業(yè)機構(gòu)，保險公司承保的前提是利潤，而大病保險屬于公共產(chǎn)品，沒有事前核保的要求，不管是否有既往病史，都要納入保障范圍。如果在大病保險的經(jīng)營過程中出現(xiàn)利潤率偏低甚至虧損時，保險公司可能在損害參保人員的利益下降低補償額度或補償比例。

（四）醫(yī)患合謀

醫(yī)患合謀道德風(fēng)險的成因：在醫(yī)療費用第三方付費的情況下，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員和患者的利益受醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員和參?；颊叩男袨橛绊憽ａt(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員和參保居民的合謀對雙方來講都有利可圖，在缺乏有效監(jiān)管的情況下，實現(xiàn)各自利益的最大化[1]。

三、控制大病保險道德風(fēng)險的建議

（一）定點機構(gòu)道德風(fēng)險控制

大病由于致病機理復(fù)雜、病程相對較長，診療技術(shù)和診療項目存在更多的不確定性，為降低醫(yī)療服務(wù)供方利用這些不確定因素過度牟利，在大病保險基金有限的情況下，應(yīng)重點加強對大病診療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。通過制定臨床操作指南、操作規(guī)范等措施規(guī)范大病診療過程，控制不合理的大病保險基金支出[2]。

有限的大病保險資金和高昂的大病保險費用支出之間存在著一定的矛盾，建立一套有效的大病保險資金支付制度，是保證大病患者獲得醫(yī)療保障及大病保險資金可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。由于大病保險涉及人數(shù)少，補償額度高，應(yīng)根據(jù)其特點采取合理的大病保險基金支付方式。建議采用混合支付的方式，既約束供方控制醫(yī)療費用，又避免完全由醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)而導(dǎo)致的服務(wù)減少和風(fēng)險選擇[3]。從而實現(xiàn)大病保險基金的合理支出，降低被套取的風(fēng)險。

醫(yī)療信息管理系統(tǒng)是減少醫(yī)療信息不對稱、減少道德風(fēng)險發(fā)生的重要工具。大病保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立起大病保險信息平臺，定點醫(yī)療機構(gòu)通過大病保險信息平臺建立起醫(yī)療信息公開制度，加快醫(yī)療信息的處理、分析與共享，加強實時監(jiān)管。大病保險經(jīng)辦機構(gòu)可以根據(jù)參?；颊摺⑨t(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)信息，為控制和防范道德風(fēng)險提供決策依據(jù)，提高其醫(yī)療道德風(fēng)險的監(jiān)管水平，確保大病保險基金的安全。

（二）參保人員道德風(fēng)險控制

通過對大病保險補償人員的病史、年齡、就診機構(gòu)等相關(guān)因素進行分析，在確保大病保險人員應(yīng)有權(quán)益的基礎(chǔ)上，降低大病保險基金被套取的風(fēng)險。建立個人信用檔案。針對信用較好的參保人員，進行適當(dāng)?shù)莫剟?，而對信用不好的參保人員加強監(jiān)管，違規(guī)情節(jié)特別嚴重的，移交有關(guān)部門追究其法律責(zé)任。最大限度地減少參保人員的道德風(fēng)險，確保大病保險基金的安全。endprint

對于大病，人們治療時往往選擇大醫(yī)院，但是在治療后期，隨著疾病癥狀的減輕，可以逐步轉(zhuǎn)診到下一級醫(yī)療機構(gòu)，既可以減輕大病患者醫(yī)療費用的負擔(dān)，又可使大醫(yī)院的資源得到合理的利用。建議對大病保險設(shè)定分級診療制度，對不同級別的醫(yī)療機構(gòu)實施不同的補償比例，醫(yī)療機構(gòu)級別越高，補償比例越低，以實現(xiàn)參保人員在不同級別醫(yī)院中合理流動。

（三）商業(yè)保險機構(gòu)道德風(fēng)險控制

加強對商業(yè)保險機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、隊伍建設(shè)方面的監(jiān)督，建立大病醫(yī)保的準入和退出機制，同時對大病保險相關(guān)制度進行細化規(guī)定，完善大病保險統(tǒng)計制度和財務(wù)獨立核算制度。確保商業(yè)保險機構(gòu)提供安全、高效的補償服務(wù)，保障大病保險患者得到適當(dāng)?shù)脑\治以及定點醫(yī)療機構(gòu)的合法權(quán)益，確保大病保險基金的效率。

對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)的動態(tài)“雙向”調(diào)節(jié)機制，合理區(qū)分責(zé)任，實現(xiàn)風(fēng)險共擔(dān)，避免因政策性虧損由保險公司單方承擔(dān)，造成大病保險不可持續(xù)的狀況。

（四）加強社會監(jiān)督

由于大病保險的醫(yī)、保、患三大利益相關(guān)方都存在著各自的利益考量，以實現(xiàn)自身利益的最大化。為了確保大病保險基金的安全和合理使用，需要借助三者之外的力量來實現(xiàn)公平監(jiān)督，其核心是社會監(jiān)督。社會監(jiān)督主要包括兩種形式：一是設(shè)立社會監(jiān)督機構(gòu)或人員，從社會招聘大病保險專家及非利益相關(guān)人員，對大病保險基金及各利益相關(guān)方行為進行監(jiān)督。二是要求各利益相關(guān)方對大病保險中的某些環(huán)節(jié)進行公開公示，主動接受社會監(jiān)督，比如公開與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，大病保險年度收支情況等。

參考文獻：

[1]李翔.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度運行中道德風(fēng)險的控制與防范[J].經(jīng)濟問題探索，2011 （4）：55—58

[2]朱銘來，于新亮，宋占軍.我國城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費用預(yù)測與保險基金支付能力評估[J].保險研究，2013（5）：94—103

[3]唐蕓霞，王旭.供方道德風(fēng)險與不合理醫(yī)療費用增長控制[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2012 （8）：12—15

〔本文系河北省社科聯(lián)項目“河北省城鄉(xiāng)居民大病保險研究”（項目編號：201301420）階段性成果〕

〔王喆華，1991年生，山東菏澤人，河北聯(lián)合大學(xué)碩士研究生。研究方向：社會保障、醫(yī)療保障。陶四海（通訊作者），1974年生，安徽宿州人，河北聯(lián)合大學(xué)管理學(xué)院副教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：社會保障、醫(yī)療保障、衛(wèi)生管理。吳陽，1990年生，河北唐山人，河北聯(lián)合大學(xué)碩士研究生。研究方向：社會保障、醫(yī)療保障。王榮榮，1991年生，河北邢臺人，河北聯(lián)合大學(xué)碩士研究生。研究方向：社會保障、醫(yī)療保障〕endprint