淺談基層醫(yī)院如何做好老年人急腹癥的診斷與分析

湯玉剛　葛君

【摘要】 了解和掌握基層醫(yī)院老年人急腹癥的診治特點(diǎn)和規(guī)律，提高基層醫(yī)院老年人急腹癥治愈率、降低死亡率。治愈率與文獻(xiàn)報(bào)道接近，病死率略低于文獻(xiàn)報(bào)道。通過(guò)深入總結(jié)和分析，增加了對(duì)老年人急腹癥病理生理等特點(diǎn)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，對(duì)老年人急腹癥不典型臨床表現(xiàn)要仔細(xì)觀察、全面分析、認(rèn)真檢查、科間密切協(xié)作、正確把握治療原則，及時(shí)進(jìn)行剖腹探查，是提高老年人急腹癥診療效果的重要手段。

【關(guān)鍵詞】 老年；急腹癥；診治

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3212-02

1 臨床表現(xiàn)

96%以上病人有不同程度的腹痛，絕大多數(shù)病人初發(fā)癥狀或早期輕度腹痛被忽視，因此就診較晚。58%病人有不同程度的發(fā)熱，體溫在37.5-39℃。全部病人均有腹部壓痛，輕度肌緊張和反跳痛。輔助檢查結(jié)果白細(xì)胞總數(shù)升高不明顯，中性粒細(xì)胞增高；膽道疾病90%以上的病人B超有陽(yáng)性特征；X線檢查10例有膈下游離氣體。

2 老年急腹癥的臨床特點(diǎn)

老年急腹癥患者，臨床特點(diǎn)既有急腹癥的普遍特點(diǎn)，又有獨(dú)特性。①臨床表現(xiàn)不典型。老年患者對(duì)腹痛敏感性差，伴有糖尿病的老年患者感覺(jué)功能減退更為明顯。因此，發(fā)生急腹癥時(shí)，患者常呈現(xiàn)臨床癥狀、體征與病理變化不平行的獨(dú)特現(xiàn)象。老年急腹癥患者由于機(jī)體反應(yīng)低下，局部癥狀少，全身癥狀一般也較輕。有的患者腹腔已有明顯的化膿感染，但發(fā)熱卻不明顯；發(fā)生腹膜炎時(shí)，不一定引出典型的腹膜刺激征，有可能延誤診斷，喪失搶救良機(jī)。為此，建議癥狀不典型的老年急腹癥患者早期住院治療，以便隨時(shí)觀察病情變化。②病情變化快。老年患者體質(zhì)虛弱，臟器發(fā)生退行性變，各種屏障功能明顯減弱，機(jī)體免疫功能和抗感染能力下降，因而病情變化快，全身感染中毒癥狀較重，病情兇險(xiǎn)，患者會(huì)迅速發(fā)生休克、多器官功能衰竭，甚至死亡。③病因與青壯年不同。老年急腹癥常見(jiàn)原因?yàn)榧毙躁@尾炎、膽道疾病、腸梗阻、潰瘍病急性穿孔和急性胰腺炎。本組中6例非結(jié)石性急診膽囊病例為膽囊扭轉(zhuǎn)、膽囊穿孔等。由惡性腫瘤引起的老年急腹癥明顯高于青壯年。閉孔疝、血管性急腹癥（腹主動(dòng)脈瘤破裂，腸系膜血管阻塞）等疾病明顯增多。某些老年急腹癥同時(shí)并存兩種外科疾病，如結(jié)腸癌并存急性闌尾炎等。④并發(fā)癥多。老年急腹癥患者多同時(shí)伴有多種疾病，常造成癥狀重疊，掩蓋急腹癥的體征，增加了診斷和治療的復(fù)雜性。老年急腹癥患者術(shù)后最常見(jiàn)的是肺部并發(fā)癥，其次是心血管并發(fā)癥。

3 老年急腹癥的診斷

常見(jiàn)的外科急腹癥包括急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性腸梗阻、膽石癥、急性胰腺炎等。除詳細(xì)了解病史體征外，還必須進(jìn)行上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步的必要的輔助檢查。①螺旋CT。螺旋CT短時(shí)間內(nèi)即可完成大范圍掃描，無(wú)創(chuàng)且可重復(fù)檢查，是急腹癥理想的影像學(xué)檢查方法。研究表明CT對(duì)包括炎癥性疾病、腫瘤、血管性疾病、外傷性疾病等原因所致急腹癥的診斷是一種敏感、準(zhǔn)確的手段。螺旋CT不受腹腔積氣、腸管擴(kuò)張、積液稠厚或包裹的影響，能清晰顯示肝、脾、腎、后腹膜，幫助診斷與指導(dǎo)治療。②腹部B超。B超對(duì)肝、膽、胰、脾、腎等實(shí)性臟器有較高的敏感性，對(duì)診斷子宮、附件及宮旁有無(wú)異常腫塊，腹腔有無(wú)游離液體等亦迅速可靠。但B超會(huì)因腹腔積氣、積液稠厚而造成假陰性結(jié)果。③腹腔穿刺術(shù)。腹腔穿刺術(shù)對(duì)診斷急腹癥有著非常重要的診斷價(jià)值，根據(jù)腹腔穿刺抽出的物質(zhì)的性質(zhì)、量、氣味、顏色以及化驗(yàn)檢查結(jié)果指導(dǎo)判斷急腹癥的病因、病理。

4 老年急腹癥的治療

老年人生理機(jī)能下降，抗感染能力差，極易發(fā)生酸堿、電解質(zhì)紊亂及感染性休克，且并發(fā)癥與急腹癥相互影響，使病情復(fù)雜，治療更加棘手，甚至危及生命。對(duì)存在并發(fā)癥的患者需在治療急腹癥的同時(shí)干預(yù)并發(fā)癥，如控制血壓、血糖，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂。圍手術(shù)期的良好處理對(duì)于提高治療效果起主要作用?；颊吣挲g本身不是手術(shù)治療的危險(xiǎn)因素或?qū)е滤劳龅脑?，關(guān)鍵在于患者各器官及組織功能狀態(tài)是否良好。高血壓、冠心病患者術(shù)前需將血壓控制在一定水平。術(shù)前進(jìn)行肺功能評(píng)價(jià)和動(dòng)脈血?dú)夥治鍪橇私夂粑到y(tǒng)功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要方法。有呼吸道并發(fā)癥的患者，應(yīng)盡快清理呼吸道，給予抗生素并維持血中有效濃度?？刂坪粑栏腥?、控制血糖水平、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、改善營(yíng)養(yǎng)狀況，都是老年急腹癥的圍手術(shù)期至關(guān)重要的治療措施。老年急腹癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)果斷決策以贏得最佳手術(shù)治療時(shí)間。只要患者情況能夠耐受手術(shù)，就應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。臨床表現(xiàn)較典型、無(wú)明顯并發(fā)癥、耐受能力較強(qiáng)的患者，應(yīng)考慮盡早手術(shù)治療；臨床表現(xiàn)輕微，并發(fā)癥較多、較重者，首先積極治療并發(fā)癥，充分做好手術(shù)前準(zhǔn)備，爭(zhēng)取有利時(shí)機(jī)再行手術(shù)治療；臨床表現(xiàn)危重、并發(fā)癥較多者，不宜強(qiáng)行手術(shù)。老年急腹癥再次手術(shù)將大大增加患者死亡率。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，全身應(yīng)激反應(yīng)輕和對(duì)免疫系統(tǒng)影響小。高齡患者的腹腔鏡手術(shù)應(yīng)由操作熟練和經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)對(duì)患者的損傷，加快術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥。

5 討 論

老年急腹癥變化較快，可在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、中毒性休克、心腎功能衰竭、昏迷等嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，故應(yīng)嚴(yán)密觀察，同時(shí)進(jìn)行積極治療，為手術(shù)創(chuàng)造條件。如病情有進(jìn)行性加重，并在排除其他科疾病時(shí)及時(shí)給以剖腹探查，這樣才能提高治療成功率。合理有效地應(yīng)用抗生素。在急腹癥的治療過(guò)程中，抗生素的應(yīng)用也是一個(gè)重要環(huán)節(jié)。目前提倡全身應(yīng)用抗生素與局部應(yīng)用相結(jié)合，可有效地緩解癥狀，減少圍手術(shù)期的感染機(jī)會(huì)。老年人急腹癥的病因很多，涉及內(nèi)科、外科、婦科等疾病。而外科急腹癥常需手術(shù)治療，其特點(diǎn)為發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重，一旦延誤或治療分析不當(dāng)，將會(huì)給病人帶來(lái)嚴(yán)重危害，甚至死亡。老年人由于全身組織器官處于退行性變，生理儲(chǔ)備功能降低，防御功能低下的狀態(tài)，加之并發(fā)疾病多，一旦罹患外科急腹癥則很容易誤診，有文獻(xiàn)報(bào)道誤診率可高達(dá)55.6%。術(shù)后并發(fā)癥亦較為嚴(yán)重，病死率高，其平均手術(shù)死亡率約4%。因此，老年人急腹癥的正確和及時(shí)診治顯得尤為重要，應(yīng)該引起廣大外科醫(yī)生的高度重視，不能和年輕人等同看待。