腦卒中后病灶部位與吞咽功能的關(guān)系

張婧，楊雅琴，王春雪，趙性泉，王擁軍

腦卒中后病灶部位與吞咽功能的關(guān)系

張婧，楊雅琴，王春雪，趙性泉，王擁軍

目的明確腦卒中不同病灶部位與吞咽功能的關(guān)系。方法選取2005年6月～2007年4月間連續(xù)入住卒中單元的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的缺血性腦卒中患者。記錄入院后患者頭MRI所顯示的陳舊及新卒中病灶的部位并進(jìn)行分類。電視透視檢查(VF)明確有無吞咽異常及誤吸。分析病灶部位與吞咽障礙及誤吸之間的關(guān)系。結(jié)果滿足條件者共211例，同時獲得VF評估資料以及頭MRI資料的患者共有169例。159例存在吞咽功能損傷，誤吸94例?？谄诋惓?2例(9例缺失)，咽期異常150例。不同卒中病灶間出現(xiàn)吞咽障礙及誤吸發(fā)生率無顯著性差異(P＞0.05)。延髓損傷有易于誤吸的趨勢(P=0.056)。幕上(P=0.028)和延髓以上(P=0.005)損傷容易造成口期異常。結(jié)論大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、腦干及小腦的損傷，包括單側(cè)半球損傷均可導(dǎo)致吞咽障礙和誤吸。延髓損傷可能容易導(dǎo)致誤吸，幕上或延髓水平以上的損傷容易造成口期異常。

腦卒中；損傷部位；電視透視檢查；吞咽障礙；誤吸

[本文著錄格式]張婧，楊雅琴，王春雪，等.腦卒中后病灶部位與吞咽功能的關(guān)系[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(10): 963-966.

早期的研究根據(jù)腦損傷之后出現(xiàn)吞咽異常來推測腦內(nèi)控制吞咽功能的部位，比如丘腦、小腦、基底節(jié)損傷會導(dǎo)致吞咽困難[1]。有研究者根據(jù)腦血管病的損傷部位及臨床表現(xiàn)來推測吞咽中樞皮質(zhì)的定位[2]。臨床病例研究是最早用于分析判斷人類皮質(zhì)吞咽中樞的模型，例如大腦皮層及腦干卒中可引起誤吸、舌骨喉機(jī)制異常[3]，吞咽事件的時間順序異常及協(xié)調(diào)異常，感覺損傷等。目前吞咽皮層中樞的定位研究主要根據(jù)功能影像學(xué)、腦磁圖等先進(jìn)的影像學(xué)方法來進(jìn)行，但是腦卒中后患者的吞咽功能改變的病例研究，尤其是單純某個部位的卒中，而不伴有其他部位的損傷病例，對吞咽中樞的功能定位研究具有極其重要的意義。

因?yàn)橥萄始殡p側(cè)聯(lián)合運(yùn)動，皮質(zhì)腦干束對吞咽肌的支配為雙側(cè)性支配。通常認(rèn)為腦卒中損傷雙側(cè)的皮質(zhì)延髓束可導(dǎo)致吞咽異常，單側(cè)皮質(zhì)延髓束損傷則不會造成吞咽障礙。事實(shí)上，目前多種研究手段已經(jīng)發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)存在多個吞咽皮質(zhì)，且每側(cè)半球均存在吞咽指令信號的下傳通路[4]。如果這些部位因腦卒中導(dǎo)致直接損傷，則對吞咽信號的形成及下傳均會造成影響，從而導(dǎo)致吞咽困難。本研究的目的就是通過對腦卒中患者病灶分布部位及吞咽功能的觀察，明確病灶部位對吞咽功能的關(guān)系，為吞咽功能的中樞控制功能提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2005年6月～2007年4月間連續(xù)住院的缺血性腦卒中患者，符合世界衛(wèi)生組織卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①18歲以上缺血性腦卒中；②符合蘇格蘭國家指南中腦卒中后吞咽困難的定義，且臨床評估存在吞咽障礙；③病情允許能夠前往放射科接受電視透視檢查(videofluoroscopy,VF)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不允許移動；②伴有嚴(yán)重的重要臟器功能異常；③拒絕進(jìn)行電視透視檢查；④伴有其他的神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦腫瘤、腦變性病、肌肉病變等。

1.2 研究方法

入院后患者完善頭顱MRI檢查，記錄所有腦卒中病灶的部位，包括新鮮卒中病灶以及既往陳舊的卒中病灶，例如小的腔隙性梗死病灶或者既往腦出血遺留的陳舊性液化病灶。記錄VF下是否存在誤吸，是否存在口期或咽期的吞咽困難，是否存在咽期吞咽的延遲。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。本組資料均為分級變量，故對不同卒中部位患者的誤吸、吞咽異常進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

滿足條件患者共211例，同時獲得VF評估資料以及頭MRI資料的患者共有169例。本組病例均存在臨床評估上的吞咽障礙。VF吞咽評估結(jié)果顯示，共有3例患者因口期影像缺失，咽期未見異常，從而無法判斷其VF下總體吞咽功能是否異常。159例患者存在吞咽功能異常(口期或者咽期異常)，有7例未發(fā)現(xiàn)總體吞咽功能的異常。VF下有9例口期影像缺失，無法判斷其口期是否正常。除該9例之外，共有72例存在口期異常。所有患者咽期影像均可識別，共有150例存在咽期異常。誤吸者共有94例。將患者根據(jù)卒中損傷部位不同分為11個類型，每個類型中的患者例數(shù)及誤吸例數(shù)見表1。

本組患者中，1例患者單獨(dú)累及皮質(zhì)，為右側(cè)島葉及島蓋受累。有9例患者單純累及皮層下白質(zhì)，多數(shù)位于放射冠。在29例灰白質(zhì)損傷的患者中，皮質(zhì)損傷部位均有額葉受累，有的同時累及頂葉、顳葉、島葉中的1個或多個。單側(cè)半球受累的共39例。雙側(cè)半球受累的32例。沒有單獨(dú)累及中腦或小腦的患者。幕上及幕下都有損傷的患者65例。不同部位受累的患者，其VF下吞咽障礙的比例(χ2=6.487,P=0.593)及誤吸的比例(χ2=8.226,P=0.412)無顯著性差異。見表1。

根據(jù)患者卒中病灶的部位，分為幕上、幕下組，單側(cè)、雙側(cè)幕上組，延髓以上及延髓組，其相應(yīng)的誤吸有無，VF下整體吞咽功能、口期及咽期是否正常的分析結(jié)果見表2?？梢钥闯觯铀钃p傷有易于誤吸的趨勢(P=0.056)；幕上及幕下組，延髓以上及延髓組之間，VF下口期異常存在顯著性差異(P＜0.05)。

表1 卒中部位的分類、病例數(shù)、誤吸例數(shù)及其百分比

表2 不同病灶分類中VF下吞咽功能檢查的結(jié)果

3 討論

本研究顯示，腦卒中吞咽困難患者中，病灶位于幕上的占42%(71/169)。其中單側(cè)半球損傷39例，占幕上損傷的54.9%(39/71)。其中38例患者存在VF下吞咽障礙，17例存在誤吸。1例單側(cè)皮質(zhì)下白質(zhì)損傷的患者沒有VF下的吞咽異常。該結(jié)果提示單側(cè)半球的損傷可以造成吞咽障礙[6]。

本組患者有皮質(zhì)單獨(dú)受累的1例是右側(cè)島葉及周圍島蓋的腦卒中患者。島葉及額葉島蓋的聯(lián)合損傷導(dǎo)致吞咽功能恢復(fù)期延長，從而導(dǎo)致誤吸風(fēng)險延長[7]。有研究表明，右側(cè)島葉損傷更容易引起吞咽障礙[8]。影像學(xué)研究中，自動吞咽與自主吞咽都可激活島葉。解剖研究發(fā)現(xiàn)島葉接受并向幾個參與吞咽的腦區(qū)發(fā)出投射，這些腦區(qū)包括前運(yùn)動皮質(zhì)的外側(cè)及中部，初級感覺區(qū)及次級感覺區(qū)，額、頂、顳葉島蓋及眶額皮質(zhì)，前扣帶回[9]，涉及多種感覺、感覺運(yùn)動的整合，并很可能協(xié)調(diào)吞咽中的口咽運(yùn)動順序，在吞咽的調(diào)控中起重要作用，損傷后容易導(dǎo)致吞咽異常[10]。

在29例皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)卒中的患者中，均累及額葉，有的同時累及頂葉、顳葉、島葉中的1個或多個。額頂葉是中央回所在的腦葉，病灶往往造成中央回的損傷，中央回是參與吞咽功能調(diào)節(jié)的重要腦區(qū)，因此損傷后易造成吞咽異常。既往的影像學(xué)研究提示，吞咽皮質(zhì)是多灶性、分散性的，但作為一個功能整體調(diào)節(jié)吞咽[11-12]，包括初級感覺運(yùn)動皮質(zhì)、島葉、補(bǔ)充運(yùn)動區(qū)、扣帶回、頂枕葉等。不同皮質(zhì)區(qū)域有不同的細(xì)胞構(gòu)筑特點(diǎn)及功能，提示在調(diào)節(jié)吞咽中作用不同。吞咽皮層在啟動和調(diào)節(jié)吞咽中發(fā)揮整合作用[13]。

皮層下白質(zhì)，如放射冠的損傷，往往會影響吞咽皮層的指令信號下傳能力，使得到達(dá)延髓吞咽中樞模式發(fā)生器的遞質(zhì)含量降低或者不同時釋放，從而影響吞咽功能[4]。在本組病例中，皮質(zhì)下白質(zhì)病灶位于放射冠、內(nèi)囊、半卵圓中心。在單側(cè)半球腦卒中患者中，有9例患者單純累及皮層下白質(zhì)，多數(shù)位于放射冠，8例出現(xiàn)吞咽障礙。皮質(zhì)與皮質(zhì)間、皮質(zhì)與皮質(zhì)下白質(zhì)之間的連接受到損傷，尤其是腦室旁白質(zhì)(periventricular white matter,PVWM)內(nèi)包括從口面代表區(qū)下行的錐體束的損傷，可降低傳入延髓吞咽中樞的閾值，增加吞咽困難及誤吸的風(fēng)險[11,14]。內(nèi)囊是幕上吞咽網(wǎng)絡(luò)的一個關(guān)鍵部位，損傷后誤吸風(fēng)險顯著增加[7]。

腦干與小腦損傷的有33例，沒有中腦單獨(dú)受累的病例。腦橋損傷的有13例，延髓損傷者11例。腦干任何2個部位或以上的損傷者3例。同時累及腦干及小腦的有6例。一個系統(tǒng)綜述顯示腦橋及延髓卒中可顯著增加吞咽障礙的風(fēng)險[15]。腦橋損傷有可能累及了橋腦的吞咽中間神經(jīng)元或者從腦橋經(jīng)過的皮質(zhì)腦干束，從而導(dǎo)致吞咽異常。延髓損傷的11例患者，因累及延髓的吞咽中樞而導(dǎo)致吞咽障礙。在同時累及腦干及小腦的3例患者均有吞咽異常。小腦也是吞咽任務(wù)中被激活的腦區(qū)。既往研究顯示刺激小腦蚓腹側(cè)能觸發(fā)吞咽。小腦和錐體外系異常也會干擾吞咽功能[16]。

本研究顯示，幕上病灶的患者更容易損傷口階段(P=0.028)。幕上病灶是指腦干水平以上的病灶，主要累及吞咽皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、基底節(jié)。由于大腦皮質(zhì)例如島葉、運(yùn)動區(qū)/運(yùn)動前區(qū)控制口自主運(yùn)動及口面吞咽肌群活動[17]，額下回后部(BA44區(qū))與舌及口面運(yùn)動有關(guān)[7]，從而導(dǎo)致皮質(zhì)損傷后口階段也容易損傷。吞咽皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)域主要是控制口階段運(yùn)動順序，生理上，皮層驅(qū)動舌及頦下肌是啟動自主吞咽的必要條件[13]。吞咽皮質(zhì)可能較少參與咽階段的調(diào)節(jié)[18]。皮質(zhì)下白質(zhì)是吞咽皮質(zhì)信息下傳通路?？陔A段異常，例如舌功能異常，或者口傳送食團(tuán)的異常，是皮質(zhì)下神經(jīng)軸突損傷的一個標(biāo)志[14]。基底節(jié)與感覺運(yùn)動區(qū)、補(bǔ)充運(yùn)動區(qū)等大腦吞咽皮層，以及丘腦、腦干存在功能相關(guān)的環(huán)路聯(lián)系，參與自主運(yùn)動的計(jì)劃，損傷后可以導(dǎo)致自主運(yùn)動包括自主吞咽的損傷[19]。如果以延髓為分界，在76例延髓以上水平損傷的患者中，41例出現(xiàn)口階段異常。而延髓損傷的11例患者，10例存在咽階段損傷，僅有1例有口階段異常(P=0.005)。這些患者中9例為延髓背外側(cè)綜合征，臨床通常除了聲音嘶啞外沒有明顯構(gòu)音障礙，咀嚼及口自主階段的推進(jìn)動作均無明顯異常，這與吞咽皮質(zhì)及其下傳通路、三叉神經(jīng)運(yùn)動核、舌下神經(jīng)核沒有損傷有關(guān)。

幕上及幕下均有卒中病灶的患者共65例，但VF下吞咽正常者4例，這可能有以下原因：①患者吞咽功能在VF檢查前逐漸恢復(fù)；②患者接受VF檢查時，為了避免誤吸而非常小心地吞咽；③因給予的鋇劑量少(一般為5 ml或更少)，吞咽難度較小，可能使患者在檢查中表現(xiàn)為正常吞咽；④病灶體積小，沒有或較少累及到吞咽指令信號下傳的通路。

本研究將既往有陳舊的病灶也計(jì)入損傷部位之內(nèi)。因?yàn)榧韧年惻f病灶已經(jīng)可能對吞咽皮質(zhì)或者其下行通路造成損傷。本次卒中后新病灶對吞咽皮質(zhì)功能的損傷應(yīng)疊加在既往病灶的基礎(chǔ)之上。

[1]Robbins J,Levine RL,Maser A,et al.Swallowing after unilateral stroke of the cerebral cortex[J].Arch Phys Med Rehabil, 1993,74(12):1295-1300.

[2]Alberts M,Horner J,Gray L,et al.Aspiration after stroke:lesion analysis by brain MRI[J].Dysphagia,1992,7(3): 170-173.

[3]Logemann JA,Shanahan T,Rademaker AW,et al.Oropharyngeal swallowing after stroke in the left basal ganglion/internal capsule[J].Dysphagia,1993,8(3):230-234.

[4]Warabi T,Ito T,Kato M,et al.Effects of stroke-induced damage to swallow-related areas in the brain on swallowing mechanics of elderly patients[J].Geriatr Gerontol Int,2008,8(4): 234-242.

[5]Stroke--1989.Recommendations on stroke prevention,diagnosis,and therapy.Report of the WHO Task Force on Stroke and other Cerebrovascular Disorders[J].Stroke,1989,20(10): 1407-1431.

[6]Leopold NA,Daniels SK.Supranuclear Control of Swallowing[J].Dysphagia,2010,25(3):250-257.

[7]Galovic M,Leisi N,Muller M,et al.Lesion location predicts transient and extended risk of aspiration after supratentorial ischemic stroke[J].Stroke,2013,44(10):2760-2767.

[8]Daniels SK,FoundasAL,Iglesia GC,et al.Lesion site in unilateral stroke patients with dysphagia[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,1996,6(1):30-34.

[9]Augustin JR.Circuitry and functional aspects of the insular lobe in primates including humans[J].Brain Res Rev,1996,22 (3):229-244.

[10]Suntrup S,Teismann I,Wollbrink A,et al.Altered cortical swallowing processing in patients with functional dysphagia:a preliminary study[J].PLoS One,2014,9(2):e89665.

[11]Li S,Ma Z,Tu S,et al.Altered resting-state functional and white matter tract connectivity in stroke patients with dysphagia[J].Neurorehabil Neural Repair,2014,28(3):260-272.

[12]Suntrup S,Teismann I,Bejer J,et al.Evidence for adaptive cortical changes in swallowing in Parkinson's disease[J]. Brain,2013,136(3):726-738.

[13]Ertekin C.Voluntary versus spontaneuous swallowing in man[J].Dysphagia,2011,26(2):183-192.

[14]Cola MG,Daniels SK,Corey DM,et al.Relevance of subcortical stroke in dysphagia[J].Stroke,2010,41(3):482-486.

[15]Flowers HL,Skoretz SA,Streiner DL,et al.MRI-based neuroanatomical predictors of dysphagia after acute ischemic stroke:a systematic review and meta-analysis[J].Cerebrovasc Dis,2011,32(1):1-10.

[16]Jayasekeran V,Rothwell J,Hamdy S.Non-invasive magnetic stimulation of the human cerebellum facilitates cortico-bulbar projections in the swallowing motor system[J].Neurogastroenterol Motil,2011,23(9):831-e341.

[17]Hamdy S,Rothwell JC,Brooks DJ,et al.Identification of the cerebral loci processing human swallowing with H2(15)O pet activation[J].J Neurophysiol,1999,81(4):1917-1926.

[18]Al-Toubi AK,Abu-Hijleh A,Huckabee ML,et al.Effects of repeated volitional swallowing on the excitability of submental corticobulbar motor pathways[J].Dysphagia,2011,26(3): 311-317.

[19]Leopold NA,Daniels SK.Supranuclear control of swallowing[J].Dysphagia,2010,25(3):250-257.

Relationship between Lesion Sites of Stroke and Swallowing Function

ZHANG Jing,YANG Ya-qin,WANG Chun-xue,ZHAO Xing-quan,WANG Yong-jun.Neurology Department,Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,China

ObjectiveTo explore the relationship between lesion sites of stroke and swallowing function.MethodsIschemic stroke patients consecutively admitted into the stroke unit were screened in this study.The new and previous lesion sites of stroke,dysphagia and aspiration under videofluoroscopy(VF)were recorded and their relation was analyzed.Results211 patients were included and 169 patients had completed the MRI and VF examination.159 patients had dysphagia and 94 had aspiration under VF.72 patients(9 missing)were found disorder in oral phase and 150 in pharyngeal phase.There was no significantly difference in dysphagia under VF and in aspiration among different lesion sites(P＞0.05).Patients with stroke in medulla tended to happen aspiration(P=0.056).Stroke sites above the tentorium of cerebellum(P=0.028)or above medulla(P=0.005)may cause disorder in oral phase.ConclusionThe stroke injury in brain cortex,white matter, brainstem and cerebellum or hemisphere could lead to dysphagia and aspiration.The injury of medulla may cause aspiration.Lesion of brain hemisphere or above the medulla could result disorder in oral phase of swallowing.

stroke;lesion site;videofluoroscopy;dysphagia;aspiration

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.10.016

R743.3

A

1006-9771(2014)10-0963-04

2014-06-04

2014-07-24)

1.國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(No.2013BAI09B03)；2.北京腦重大疾病研究院項(xiàng)目(No.BIBD-PXM2013_014226_07_000084)。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京腦重大疾病研究院腦卒中研究所，北京市100050。作者簡介：張婧(1974-)，女，漢族，山西襄汾縣人，博士，主治醫(yī)師，主要研究方向：腦血管病后吞咽障礙。通訊作者：王擁軍(1962-)，男，漢族，博士生導(dǎo)師，教授。E-mail:yongjunwang1962@gmail.com。