定期尿激酶封管聯(lián)合阿司匹林預(yù)防長期深靜脈導(dǎo)管功能不良的對比研究

摘要：目的探討定期尿激酶封管聯(lián)合小劑量口服阿司匹林預(yù)防長期深靜脈導(dǎo)管功能不良的效果，并對比研究。方法選擇我院35例長期深靜脈置管患者，抽簽法隨機分為三組：對照組A組11例，治療組B組、C組各12例，療程6個月；觀察三組血透導(dǎo)管功能不良次數(shù)、首次溶栓干預(yù)時間及觀察期間干預(yù)次數(shù)、凝血指標(biāo)的變化、藥物副作用。結(jié)果B、C兩組發(fā)生導(dǎo)管功能不良情況較A組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；C組與B組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而凝血功能無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論定期應(yīng)用尿激酶封管聯(lián)合口服小劑量阿司匹林片，配合常規(guī)肝素封管預(yù)防長期深靜脈導(dǎo)管功能不良有一定的療效。

關(guān)鍵詞：尿激酶；阿司匹林片；長期深靜脈置管；導(dǎo)管功能不良

Regular Aspirin Combined with Urokinase Sealing Tube to Prevent Long-term Deep Vein Catheter Dysfunction

MAO Jun-lai

(Department of Nephrology ，The Hospital of Zhejiang Provincial Public Security Frontier Corps，Hangzhou 310004，Zhejiang，China)

Abstract：ObjectiveTo explore Study of regular urokinase sealing tube combined with small dose of aspirin to prevent long-term deep vein catheter dysfunction，and comparative study.MethodsChoose from 35patients in our hospital in patients with long term deep vein catheterization，Were randomly divided into 3 groups:control group and 11 cases in A group，B group，Ctreatment group，12 cases in each group，treatment for 6 months;Observed three groups of hemodialysis catheter dysfunction times，first time observed during thrombolysis and interventiontimes，coagulation index changes，drug side effects.ResultsB，C two groups of catheter dysfunction was significantlylower than that of A group，the difference was statistically significant(P<0.05);C group and B group have significant differences(P<0.05)but no statistical significance of blood coagulation function(P>0.05).Conclusion Regular application of urokinase sealing tube combined with low-dose oral Aspirin Tablets，combined with conventional heparin sealing tube to prevent long-term deep vein catheter dysfunction have a certain effect.

Key words：Urokinase;Aspirin tablets;Long term deep vein catheterization;Catheter dysfunction在臨床工作中，因各種原因而不能建立自身動靜脈內(nèi)瘺患者，給予帶滌綸套的深靜脈長期導(dǎo)管在維持性血液透析中應(yīng)用越來越廣泛，但隨著使用時間的延長，導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成是影響導(dǎo)管使用的主要并發(fā)癥之一。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，導(dǎo)管功能不良發(fā)生率可達(dá)9%~30%[1]；本著預(yù)防為先的原則，我科自2008年起，積極探索最佳預(yù)防方法，本文通過對比研究，在常規(guī)肝素封管基礎(chǔ)上采取定期尿激酶規(guī)律封管，同時口服小劑量阿司匹林片，取得滿意效果。

1資料與方法

1.1一般資料2010年10月~2013年2月，選擇浙江省公安邊防總隊醫(yī)院血透室長期右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管患者35例（透析6個月以上患者，透析3次/w，4h/次）；其中男性20例，女性15例，年齡（50.5±17.9）歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎20例，多囊腎3例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病4例。35例患者均采用右頸內(nèi)靜脈長期置管，導(dǎo)管為美國Quinton公司生產(chǎn)的Permcath雙腔導(dǎo)管，留置導(dǎo)管時間（16±10.2）個月。抽簽法隨機分為三組：對照組（A組）11例，治療組（B組、C組）各12例；三組在年齡、性別、留置時間、血流量、靜脈壓、透析例次、血紅蛋白、原發(fā)病方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2方法透析結(jié)束后，按無菌操作原則消毒導(dǎo)管兩端口，先用無菌生理鹽水20ml分別快速注射到動靜脈端，將導(dǎo)管內(nèi)血液沖洗干凈；對照組（A組）：普通肝素鈉1支（2ml/支）+NS23ml混合，抽取4ml分別向?qū)Ч軇用}和靜脈管腔各注入2ml，迅速夾管，肝素帽封蓋，保留到下次透析再打開。治療組：B組（尿激酶組）：在A組基礎(chǔ)上每2w定期尿激酶5萬單位+NS4ml，分別向?qū)Ч軇用}和靜脈管腔各注入2ml，迅速夾管，肝素帽封蓋。C組（尿激酶+阿司匹林組）：在B組基礎(chǔ)上加服阿司匹林100mg/d，均連續(xù)使用6個月。

1.3導(dǎo)管功能不良判斷標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管抽吸血液困難或透析血流量<200ml/min（連續(xù)2次），或血流達(dá)200ml/min時靜脈壓>250mmHg[2]。

1.4導(dǎo)管功能不良處理使用尿激酶5萬單位+生理鹽水3ml，溶解成尿激酶溶液分別向?qū)Ч軇用}和靜脈管腔各注入1.5ml，保留15min，抽出棄掉、引血或動靜脈端反接，經(jīng)處理后，采用20ml注射器迅速回抽及推注血液無阻力，血流速度>200ml/min為溶栓成功[3]，可多次反復(fù)溶栓直至完成當(dāng)日血透治療。

1.5觀察指標(biāo)血透導(dǎo)管功能不良次數(shù)、首次溶栓干預(yù)時間及觀察期間干預(yù)次數(shù)；同時關(guān)注凝血功能（采血方法：治療前及結(jié)束時停止血泵1min，從動脈端采集血標(biāo)本待測）及藥物副作用。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基線資料納入樣本35例均為浙江省公安邊防總隊醫(yī)院腎內(nèi)科2010年10月~2013年2月長期維持性血透門診患者，3組在年齡、性別、透析時間、透析方式、臨床特征、留置時間、血流量、靜脈壓、血紅蛋白、原發(fā)病等方面具有均衡性（P＞0.05）。

2.2 退出病例：治療期間A組1例因社會因素轉(zhuǎn)其他醫(yī)院維持性血透。

2.3三組導(dǎo)管功能情況：B、C兩組發(fā)生導(dǎo)管功能不良情況較A組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；C組與B組對比差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

從表1可以看出，與A組比較，B、C兩組P<0.05；B、C兩組比較P<0.05

2.4凝血功能影響B(tài)組、C組較A組凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血活酶時間（APTT）延長（P<0.05），而B組、C組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

從表2可以看出，與A組比較，B、C兩組P<0.05；B、C兩組比較P>0.05

2.5藥物不良反應(yīng)C組發(fā)生上腹部疼痛1例（追問病史該患者既往有慢性胃炎病史），通過加服質(zhì)子泵抑制劑后好轉(zhuǎn)；觀察期間無1例消化道出血、過敏反應(yīng)和嚴(yán)重肝功能損害。

3討論

血管通路是血液透析的重要前提，隨著長期深靜脈置管的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)管功能的不良發(fā)生率也明顯增加，血栓形成和感染是主要原因；長期導(dǎo)管的遠(yuǎn)期并發(fā)癥不僅包括導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，還包括周圍纖維蛋白鞘的形成。一旦出現(xiàn)血栓形成，只有溶栓或更換導(dǎo)管；更換導(dǎo)管，不僅成本較高，還增加患者痛苦及置管風(fēng)險；短時溶栓可能解決透析當(dāng)日的問題，但往往需花費30min以上時間，不僅血透當(dāng)日耗時且有可能需多次短時溶栓方有效。我們曾對導(dǎo)管血流不暢的患者采用尿激酶短時封管或動靜脈端互換治療，血流量基本恢復(fù)，但是一段時間后，又反復(fù)出現(xiàn)血流不暢。因此，本文主要針對長期深靜脈導(dǎo)管血栓形成導(dǎo)致的功能不良的預(yù)防進(jìn)行對比研究。

國內(nèi)有較多文獻(xiàn)報道尿激酶長時封管治療導(dǎo)管功能不良效果是確切的[3，4]。我們在常規(guī)肝素封管基礎(chǔ)上，定期的每2w 1次尿激酶規(guī)律封管，同時堅持每晚口服阿司匹林100mg治療；該方法的切入點從凝血機制入手，阿司匹林具有抗血小板聚集作用，可使血小板前列腺素合成酶乙?；?，抑制血管內(nèi)過氧化物生成，減少TXA2生成，從而抑制血小板聚集，減少血栓形成。Da Silva等已經(jīng)證明阿司匹林等抗血小板藥物對預(yù)防血液透析血管通路血栓形成有良好的作用[5]。尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，可溶解導(dǎo)管內(nèi)壁小血栓，并逐漸滲透至導(dǎo)管周圍凝集的纖維蛋白鞘相關(guān)血栓中，激活纖溶酶原，不僅使血栓中的纖維蛋白溶解，也能降解循環(huán)中的多種凝血因子，從而發(fā)揮溶栓作用，保持導(dǎo)管通暢。同時，尿激酶是一種抗纖溶酶制劑，溶栓特異性強，全身纖溶作用小，出血率低。肝素主要作用為抗凝，三者同時使用具有協(xié)同作用。

通過對比研究，采用常規(guī)肝素封管的基礎(chǔ)上，定期每2w尿激酶規(guī)律封管，同時口服阿司匹林片100mg/d，可明顯降低導(dǎo)管功能不良的發(fā)生率，首次溶栓干預(yù)時間推遲，尿激酶干預(yù)次數(shù)減少，且未見嚴(yán)重副作用發(fā)生，這可能與使用時間短，劑量小有關(guān)。阿司匹林在支架置入術(shù)后常規(guī)來預(yù)防血栓形成在臨床上已得到共識，對于長期置管患者，可予鑒見引用。尿激酶在透析導(dǎo)管中的封管濃度尚無明確規(guī)定，我們用量較少，但取得了良好的效果，且沒有出現(xiàn)出血風(fēng)險的不良事件。但在整個觀察期間，治療組的凝血指標(biāo)較對照組延長，需定期監(jiān)測凝血指標(biāo)，預(yù)防消化道出血。最后強調(diào)加強導(dǎo)管的護(hù)理及無菌操作，對預(yù)防長期深靜脈置管導(dǎo)管功能不良具有同樣重要意義。

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編輯/申磊