原發(fā)性腦室出血伴腦室鑄型的微創(chuàng)治療

摘要：目的探討采取微創(chuàng)的方法治療原發(fā)性腦室出血伴腦室鑄型的療效。方法選用腦室鏡微創(chuàng)治療原發(fā)性腦室出血伴鑄型27例，術(shù)后48~72h拔除腦室引流管，行腰大池置管引流。隨機(jī)選擇同類疾病26例經(jīng)額葉皮層造瘺清除腦室血腫，腦室置管輔助尿激酶引流作為對(duì)照組。結(jié)果腦室鏡組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，血腫清除率和預(yù)后腦室鏡組明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論采取腦室鏡下清除腦室內(nèi)出血伴鑄型，具有創(chuàng)傷小，時(shí)間短，血腫清除率高，可變換角度直視下操作迅速疏通腦脊液循環(huán)，術(shù)后療效確切。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性腦室出血；腦室鏡；腰大池引流

The Minimally Invasive Treatment of Primary Intraventricular Hemorrhage Accompanied with Casting

MA Tao，LIU Jia-chuan，ZHANG Yong-ming，SHU Long-fei

(Department of Neurosurgery，The 105th Hospital of PLA，Hefei 230031，Anhui，China)

Abstract：ObjectiveTo explore the effect of the minimally invasive method treating the primary intraventricular hemorrhage accompanied with casting. Methods27 patients of primary intraventricular hemorrhage accompanied with casting were treated with ventricle mirror， removing ventricular drainage tube after 48~72h， and puncturing lumbar catheter drainage; 26 patients treat with cortex ostomy to clear intraventricular hematoma，indwelling intraventricular catheter with urokinase drainage as control group. ResultsThe surgery time of ventricle mirror group were significantly less than control group， the hemorrhage clearance rate and the surgical results in the ventricle mirror group were better than control group.ConclusionClear intraventricular hemorrhage with ventricle mirror possess less trauma， short time， clearing hematoma completely， operating under direct vision ， changing the angle quickly， dredging thecerebrospinal fluid circulation speedy and high surgical results.

Key words：Primary intraventricular hemorrhage；Ventricle mirror；Lumbar drainage原發(fā)性腦室出血伴鑄型依據(jù)Graeb評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，多為重度腦室出血，出血原因主要是來(lái)源于腦室脈絡(luò)叢、腦室內(nèi)、腦室壁及腦室旁的血管破裂導(dǎo)致的自發(fā)性腦室出血。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)具有微創(chuàng)、直視的優(yōu)點(diǎn)，在治療重型腦室出血中效果良好[1]，近年來(lái)已逐步應(yīng)用于臨床。現(xiàn)將我科2011年10月~2013年12月開展腦室鏡治療27例原發(fā)性腦室出血伴鑄型的患者治療進(jìn)行總結(jié)分析。

1資料與方法

1.1一般資料腦室鏡組27例，男15例，女12例，年齡12～75歲，平均年齡41.2歲，既往患高血壓病者12例。術(shù)前血壓≥200/120mmHg 11例，因勞累、酗酒、情緒激動(dòng)等誘因發(fā)病19例，無(wú)明顯誘因發(fā)病者8例，其中3例睡眠中發(fā)病。對(duì)照組隨機(jī)選擇同類型腦室出血26例，兩組患者術(shù)前均經(jīng)頭顱CT確診。

1.2癥狀、體征該類型腦室出血，患者入院時(shí)即存在不同程度的意識(shí)障礙，多數(shù)患者發(fā)病后主訴頭痛、頭昏，伴有惡心、頻繁嘔吐、煩躁不安，繼之出現(xiàn)昏迷。GCS評(píng)分 3~8分14例，9~12分11例，13~15分2例。單側(cè)瞳孔散大6例，雙側(cè)瞳孔散大4例，偏癱6例。

1.3影像學(xué)檢查術(shù)前頭顱CT檢查結(jié)果提示以雙側(cè)側(cè)腦室出血伴鑄型11例，單側(cè)側(cè)腦室血腫為主伴鑄型者16例，其中腦室積血伴三四腦室鑄型者13例，并發(fā)急性梗阻性腦積水15例。出血量估算30~50ml，平均40.5ml。27例患者術(shù)前均行頭顱CTA檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)煙霧病11例，腦動(dòng)脈硬化7例，動(dòng)脈瘤2例，腦室壁動(dòng)靜脈畸形3例，不明原因出血4例。

1.4手術(shù)方法及術(shù)后處理發(fā)病后27例患者均予以手術(shù)治療，3~6h內(nèi)手術(shù)13例，6~12h內(nèi)手術(shù)9例，12~24h內(nèi)手術(shù)5例。本組患者均采取全身麻醉，仰臥位，冠狀縫前中線旁開2~3cm，縱行切口，長(zhǎng)約4cm，切開頭皮達(dá)顱骨，骨膜剝離器剝離骨膜，乳突撐開器撐開頭皮充分暴露顱骨，磨鉆顱骨鉆孔，銑刀額骨成瓣約2.5cm大小，\"+\"形切開硬膜，電凝額葉皮層，尖刀挑開蛛網(wǎng)膜，穿刺針沿雙耳連線中點(diǎn)方向穿刺，置入腦室鏡外鞘，固定外鞘，拔出管芯。鏡頭置入側(cè)腦室，血腫清除過程中使用37℃恒溫0.9%氯化鈉注射液以1.4~1.5kPa持續(xù)沖洗，沖洗速度為30~50ml·min-1，保持腦室內(nèi)一定灌注壓力，避免血腫清除后腦室內(nèi)壓力改變塌陷，影響腦室鏡操作，負(fù)壓吸引調(diào)節(jié)到0.3~0.5大氣壓。選擇適合角度的鏡頭，清除腦室內(nèi)積血。若血凝塊與腦室壁附著緊密，則不強(qiáng)行吸除，術(shù)中注意腦室壁保護(hù)，盡量避免觸碰腦室壁，如出現(xiàn)活動(dòng)性出血，可調(diào)整沖洗速度，保持術(shù)野清晰，采用止血紗布、棉片壓迫，止血效果滿意后撤除止血材料，或內(nèi)窺鏡下直接電凝止血，避免對(duì)腦室壁過多騷擾。近端額角血腫清除后，將腦室鏡沿腦室體部方向推進(jìn)，依次可清除體部、三角部及枕角血腫，此時(shí)腦室可操作空間明顯增大，對(duì)側(cè)腦室內(nèi)血腫可順壓力梯度通過擴(kuò)大的室間孔涌入操作側(cè)腦室，一并清除積血，探查并清除對(duì)側(cè)腦室內(nèi)殘余血腫。少數(shù)情況下需尋找室間孔或切開室間隔清除對(duì)側(cè)血腫。三四腦室積血多半較松軟，盡量予以清除，可降低術(shù)后腦積水等并發(fā)癥發(fā)生概率。血腫清除滿意后，沖洗檢查腦室壁無(wú)滲血，退出腦室鏡及外鞘，皮層通道一般無(wú)明顯滲血，軟質(zhì)內(nèi)鏡直視下置入12號(hào)腦室引流管，置入深度距皮層7~8cm。嚴(yán)密縫合并懸吊硬腦膜，骨瓣復(fù)位固定，縫合頭皮。腦室引流管慶大霉素稀釋后沖洗、夾閉，接顱腦外引流器。返回ICU后打開夾閉引流管，引流器高度于外耳道上20~25cm，于術(shù)后48~72h內(nèi)拔除腦室內(nèi)引流管，腦室殘余積血予以留置腰大池引流管持續(xù)引流，一般4~5d殘余積血基本引流排出，腰大池引流管留置一般不超過1w。對(duì)照組26例采取額部冠狀縫前旁開3cm開瓣，經(jīng)額葉皮層造瘺，直視下清除腦室內(nèi)積血，術(shù)后腦室內(nèi)留置引流管，殘余血腫術(shù)后尿激酶沖洗的方法，引流管拔除后予以腰椎穿刺。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析選用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的水平為P<0.05。

2結(jié)果

2.1腦室鏡組手術(shù)時(shí)間50~70min，平均58.6min，術(shù)后18h內(nèi)復(fù)查頭顱CT提示18例腦室內(nèi)積血清除率大于90%，7例血腫清除大于60%，2例小于60%，術(shù)后無(wú)繼發(fā)性再出血。殘余積血腦室引流管拔管后行腰大池置管外控制性引流，術(shù)后5~7d復(fù)查頭顱CT腦室內(nèi)積血基本排除后拔除腰大池引流管。其中1例并發(fā)腦積水，因早期予以選擇側(cè)腦室-臍靜脈分流。術(shù)后3月對(duì)患者進(jìn)行GOS預(yù)后評(píng)分：5分15例，4分7例，3分2例，2分1例，1分2例（死亡），4~5分屬于好轉(zhuǎn)或明顯好轉(zhuǎn)，2~3分屬于無(wú)效，1例死于腦疝晚期，1例死于肺部感染。

2.2對(duì)照組手術(shù)時(shí)間60~90min，平均72.5min，術(shù)后24h內(nèi)復(fù)查頭顱CT僅5例腦室血腫清除達(dá)90%，7例血腫清除達(dá)60，14例小于60%術(shù)后無(wú)繼發(fā)性出血。術(shù)后殘余血腫行尿激酶腦室內(nèi)注射引流，5~7d復(fù)查頭顱CT腦室枕角及顳角仍見不同程度積血，腦室引流管拔管后行腰椎穿刺治療。兩組對(duì)比腦室鏡組血腫清除率秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后3月對(duì)患者行GOS評(píng)分：5分5例，4分12例，3分4例，2分2例，1分3例（死亡）。與腦室鏡組比較病情改善率低（P<0.01），死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

3.1發(fā)病原因原發(fā)性腦室出血（PIH）是指出血部位在腦室或室管膜下區(qū)1.5cm以內(nèi)的出血，占腦室出血的7.4%~18.9%。引起PIH的原因依次為動(dòng)脈瘤、高血壓動(dòng)脈硬化、煙霧病、腦動(dòng)靜脈畸形、原因不明的其它[2]。對(duì)腦室鏡組27例PIH分析表明，經(jīng)數(shù)字血管減影證實(shí)煙霧病10例，占總數(shù)的37.04%，本組中煙霧病為PIH最常見病因。由于PIH伴腦室鑄型系重度腦室出血，腦室鑄型出血急劇病情惡化的主要原因?yàn)槟X室積血阻塞腦室系統(tǒng)已經(jīng)血液中血紅蛋白和含鐵血黃素沉積于蛛網(wǎng)膜顆粒，造成腦脊液回吸收障礙，形成急性腦積水[3]，血腫的占位性效應(yīng)及腦脊液循環(huán)障礙造成的梗阻性腦積水使腦室持續(xù)擴(kuò)大，顱內(nèi)壓力急劇進(jìn)行性增加，可波及腦室周圍腦組織及腦干，當(dāng)幕上壓力達(dá)到某一臨界值時(shí)，壓力增高下傳，甚至引起軸性下疝，病情會(huì)急劇惡化，內(nèi)科保守治療患者死亡率較高。因此對(duì)于PIH合并腦室鑄型者清除腦室內(nèi)積血，疏通腦脊液循環(huán)，解除梗阻性積水仍是救治的關(guān)鍵。

3.2手術(shù)方式的比較目前針對(duì)于原發(fā)性腦室出血伴鑄型的患者，臨床治療上仍采取傳統(tǒng)的開顱手術(shù)、腦室外引流或錐顱等治療方法。與之對(duì)比對(duì)照組開顱創(chuàng)傷相對(duì)較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，由于出血位于腦室，術(shù)中腦室光線采集有限，血腫及腦室壁暴露不充分，不能多角度觀察血腫、腦室壁及出血點(diǎn)之間的關(guān)系，如清除血腫的過程中腦室內(nèi)或腦室壁病變部位再出血，止血過程較為被動(dòng)，極易損傷腦室壁正常血管，造成不必要的損傷，影響患者預(yù)后，對(duì)腦室枕角特別是合并第三四腦室積血者清除血腫變的相對(duì)困難。因上述因素影響，腦室內(nèi)血腫清除率相對(duì)較低，引流管留置時(shí)間長(zhǎng)，堵管、感染、后期并發(fā)腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性相應(yīng)增高，部分患者術(shù)后使用尿激酶腦室內(nèi)注射溶解腦室殘余積血的過程中存在血管痙攣現(xiàn)象，經(jīng)DWI檢查證實(shí)存在皮層血流灌注減低的表現(xiàn)。我們認(rèn)為腦室鏡應(yīng)用清除腦室積血具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)部位光線采集充足；②可明確病變部位及出血來(lái)源；③可選用不同角度鏡頭觀察腦室，減少視野死角及術(shù)中操作損傷腦室壁；④創(chuàng)傷小、時(shí)間短血腫清除率高；⑤迅速疏通腦脊液循環(huán)；⑥、對(duì)于術(shù)前明確的部分病變可一期處理。本組資料顯示，PIH伴腦室鑄型采用腦室鏡清除血腫術(shù)后結(jié)合腰大池引流，必要時(shí)可連接顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀，控制性釋放血性腦脊液，一方面降低顱內(nèi)壓力，另一方面亦可減輕細(xì)胞崩解后產(chǎn)生的血管活性物質(zhì)造成的血管痙攣及神經(jīng)刺激癥狀，縮短了顱內(nèi)引流管留置時(shí)間，同時(shí)也降低了顱內(nèi)感染、腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生率。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析術(shù)后血腫清除率及預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組P<0.05。腦室鏡治療PIH伴腦室鑄型亦存雖較對(duì)照組具有明顯優(yōu)勢(shì)，但仍有很多不足，如操作空間受限，鏡頭模糊，術(shù)中遇到出血較多時(shí)，很難有效控制[4]。如何保證有效操作空間的需求及提高手術(shù)視野的清晰度，遇到病變部位或深部大出血的止血，完美的止血頗具挑戰(zhàn)。

因此，腦室鏡微創(chuàng)清除腦室出血及術(shù)后結(jié)合腰大池引流技術(shù)是治療PIH伴腦室鑄型行之有效的治療方法，符合微侵襲神經(jīng)外科未來(lái)發(fā)展的要求，通過對(duì)兩種治療方法對(duì)比分析，可得出結(jié)論：采用腦室鏡下清除腦室內(nèi)出血，具有創(chuàng)傷小，時(shí)間短，血腫清除率高，迅速疏通腦脊液循環(huán)，降低并發(fā)癥及死亡率，改善患者預(yù)后，療效確切。

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