足內(nèi)側(cè)皮瓣修跟骨外露5例

1 資料與方法

1.1一般資料2008年1月~2003年12月，我科收治跟骨外露病人5例，其中男4例，女1例，年齡32~48歲，跟骨外露3㎝×3㎝到6㎝×5㎝。致傷原因：電擊傷1例，燒傷后瘢痕潰瘍3例，車禍外傷1例，手術(shù)時(shí)間為傷后7d~1年，軟組織缺損部位均為足跟處且伴跟骨外露。

1.2方法本組患者3例為燒傷后瘢痕潰瘍，1例車禍外傷，術(shù)前均見跟骨外露，1例電擊傷患者擴(kuò)創(chuàng)后見跟骨外露。

1.2.1 設(shè)計(jì)皮瓣術(shù)前多普勒探查脛后動(dòng)脈健在，于內(nèi)踝后脛后動(dòng)脈延續(xù)線與足底內(nèi)側(cè)交點(diǎn)為皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，自該點(diǎn)至第1、2跖骨頭間連線為皮瓣的軸心線，皮瓣遠(yuǎn)端不超過足底內(nèi)外側(cè)附著點(diǎn)連線，兩側(cè)為足底內(nèi)外側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。

1.2.2 手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)徹底切除跟骨外露邊緣處瘢痕組織及間生態(tài)組織，保證周緣軟組織健康，血運(yùn)豐富，以利于皮瓣轉(zhuǎn)移后邊緣的愈合，雙氧水，鹽水清洗創(chuàng)面，對(duì)于壞死的部分死骨徹底清除。

1.2.3 皮瓣切取自皮瓣遠(yuǎn)端切開皮膚至跖筋膜層，縫合跖筋膜與皮下組織，防止皮瓣撕脫，于拇外展肌與趾短屈肌之間尋找跖內(nèi)側(cè)動(dòng)脈淺支，結(jié)扎切斷該血管，以跖內(nèi)側(cè)動(dòng)脈為向?qū)?，在肌面逆行剝離皮瓣，剝離中要注意保護(hù)跖內(nèi)側(cè)動(dòng)脈發(fā)出的皮膚分支，至旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)。

1.2.4 皮瓣轉(zhuǎn)移因足底皮下組織纖維間隔較多，皮下蒂轉(zhuǎn)移至受區(qū)比較困難，故5例手術(shù)均采用明道轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，供瓣區(qū)植中厚皮。

2結(jié)果

本組5例手術(shù)，術(shù)后皮瓣均成活良好，跟骨外露創(chuàng)面均完全覆蓋，皮瓣無感染及血運(yùn)障礙，術(shù)后1年隨訪，患者行走自如，療效較術(shù)前有顯著提高。

3典型病例

患者李某，男，36歲，主因火焰燒傷全身多處，右足跟瘢痕潰瘍1年入院，緣于1年前火焰燒傷全身多處，曾在我科行四肢切痂自體皮微粒、異體皮覆蓋術(shù)，住院6個(gè)月治愈出院，下床活動(dòng)后，左足跟瘢痕潰瘍，跟骨外露，多次換藥創(chuàng)面不愈，即再次入院治療。查：一般情況可，左足跟跟骨外露，潰瘍面4㎝×5㎝，少量分泌物，入院后即行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)為金葡菌感染，對(duì)呋喃妥因及左氧氟沙星敏感，入院7d即行\(zhòng)"左足跟擴(kuò)創(chuàng)，左足內(nèi)側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋術(shù)\"，擴(kuò)創(chuàng)后跟骨外露面積5㎝×6㎝，設(shè)計(jì)6㎝×7㎝的足內(nèi)側(cè)島狀皮瓣，轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，打明道轉(zhuǎn)移，皮瓣血運(yùn)良好，下引流條3根，供瓣區(qū)植全厚皮，術(shù)后外用呋喃妥因紗布包扎，12d拆線，3個(gè)月隨訪患者行走自如，療效滿意。

4討論

①大面積燒傷后局部瘢痕潰瘍、電擊傷車、禍外傷至創(chuàng)面不愈的患者經(jīng)常見到，足跟周圍可利用的軟組織較少，行走需跟部的脂肪墊來緩沖行走時(shí)對(duì)頭部的震蕩，采用跟骨上植全厚皮的手術(shù)方法對(duì)于患者行走不利。②應(yīng)用小腿皮瓣，需逆行轉(zhuǎn)移180°，風(fēng)險(xiǎn)較高，不易成活。③以前我科曾采用交腿皮瓣覆蓋創(chuàng)面，病程長(zhǎng)、痛苦大、費(fèi)用高，此方法已逐步淘汰。④大面積燒傷時(shí)四肢大部分為創(chuàng)面，多數(shù)患者燒傷早期四肢曾為術(shù)區(qū)，但足底部位隱蔽，燒傷的機(jī)率相對(duì)較少，可供皮瓣面積足以覆蓋跟骨外露創(chuàng)面。⑤采用足內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)跟骨外露，局部血管解剖恒定，血管蒂為脛后動(dòng)脈的延續(xù)易于尋找。⑥皮瓣內(nèi)帶有知名血管，血運(yùn)佳，抗感染能力強(qiáng)，且足底內(nèi)側(cè)皮瓣帶有皮下脂肪，轉(zhuǎn)移后可替代足跟脂肪墊，減輕行走時(shí)對(duì)大腦的震蕩。⑦供瓣區(qū)經(jīng)植全厚皮后，對(duì)患者的行走、負(fù)重、外形均無影響。⑧因長(zhǎng)期潰瘍面均有耐藥菌產(chǎn)生，故入院后即行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后用藥。⑨足底皮膚較厚，且耐磨耐壓，瓣內(nèi)有感覺神經(jīng)和皮系韌帶，皮瓣組織致密有彈性，活動(dòng)度小，是修復(fù)跟骨外露和足底負(fù)重區(qū)的理想的手術(shù)方式。

參考文獻(xiàn)：

[1]侯春林，張世民，主編.筋膜皮瓣與筋膜組織瓣[M].第1版.上海：上?？萍汲霭嫔?2000.194-195.

[2]曾開平，何宏生，陳宏.足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)足跟軟組織缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2001，15:143.

[3]Van F， Rolan PE， Brennan N， et al. Diferential effects of levoand racemic bupivacaine on the EEG in volunteers[J]. Region Anesth Pain Med， 1998，23:48-49.

[4]張國(guó)磊，張哲敏，張延祠，等.足底內(nèi)側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足底皮膚缺損臨床觀察[J].河北醫(yī)藥，2009年7月，31，(13):1592-1593.

[5]Boelderla A，Daniaux H， Kathrein A，etal．Danger of danmaging the medial branches of the posterior rami of spinal nerves during a dorsomedian approach to the spine [J]. Clinical Anatomy， 2002，1 5(2): 77-81．

[6]康慶林，張春才，高堂成，等.改良足底內(nèi)側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)前足損傷[J].中華顯微外科雜志，2005，28:87-88.

[7]Wiltse LL， Bateman JG， Hutchinson RH， etal. The paraspinal sacrospinalis -splitting approach to the lumbar spine [J]. J Bone JointSurg (Am)，1968，50(4): 919-920．

編輯/許言