內(nèi)鏡下金屬支架置入術(shù)治療胃出口梗阻的護(hù)理

摘要：目的 探討內(nèi)鏡下金屬支架置入術(shù)治療胃出口惡性梗阻的圍手術(shù)期護(hù)理。方法 總結(jié)采用內(nèi)鏡金屬支架治療胃出口梗阻36例患者的臨床資料。結(jié)果 36例患者中支架置入技術(shù)成功率97．2％(35／36)，生存期29~386d，平均(153±16)d，中位生存期173 d，臨床成功率94.3％(33／35)，再狹窄發(fā)生率5.7％，無(wú)穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 內(nèi)鏡下金屬支架引流術(shù)是治療胃出口惡性梗阻的一種微創(chuàng)、安全、有效的方法， 圍手術(shù)期行之有效的護(hù)理配合是取得滿意療效的重要保證。

關(guān)鍵詞：內(nèi)鏡；金屬支架；胃出口梗阻；護(hù)理胃出口梗阻包括遠(yuǎn)端胃、十二指腸和近端空腸梗阻，是臨床常見(jiàn)病，患者因不能進(jìn)食或進(jìn)食減少造成脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等，病情逐漸惡化。近年來(lái)，經(jīng)內(nèi)鏡放置金屬支架已成為惡性幽門梗阻的一種新的姑息性治療手段平[1]，同時(shí)，實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)措施，可明顯提高患者的生存質(zhì)量及生存期[2]，我院采用內(nèi)鏡金屬支架治療胃出口梗阻并取得了滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2004年4月~2012年12月，來(lái)我院就診的患者，經(jīng)CT、病理等確診的胃出口惡性梗阻患者中，選擇不宜或拒絕根治切除手術(shù)，符合內(nèi)鏡下支架置入的適應(yīng)癥者，共計(jì)36例患者入選，其中男21例，女15例；年齡44~81(65±15)歲；晚期胃竇癌17例，胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)8例(其中畢I式吻合5例)，十二指腸癌1例，壺腹周圍癌3例，胰頭癌或膽管癌浸潤(rùn)十二指腸5例，轉(zhuǎn)移性腫瘤2例。梗阻位于胃竇和十二指腸球部水平34例，十二指腸降部及以下水平2例。所有患者均有惡心、嘔吐、營(yíng)養(yǎng)不良和脫水等梗阻癥狀。

1.2設(shè)備及藥物金屬支架為國(guó)產(chǎn)支架(南京微創(chuàng)公司)，導(dǎo)絲（波士頓科學(xué)公司）。美國(guó)Boston公司幽門球囊擴(kuò)張導(dǎo)管。其他器材包括GIF-260型電子胃鏡、超細(xì)胃鏡、及數(shù)字胃腸機(jī)、心電及血壓監(jiān)護(hù)儀等。丙泊芬、安定、654-II、冰鹽水去甲腎上腺素等藥物備用。

1.3操作步驟首先行常規(guī)檢查以明確手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥，術(shù)前8h禁食或根據(jù)需要洗胃或胃腔減壓，多數(shù)患者在麻醉并心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。經(jīng)內(nèi)鏡直視結(jié)合X線引導(dǎo)下放置支架：胃鏡在進(jìn)入后到達(dá)被腫瘤阻塞的狹窄段，如果內(nèi)鏡不能通過(guò)狹窄段，則在X線引導(dǎo)下置入導(dǎo)絲通過(guò)狹窄部，造影觀察遠(yuǎn)端消化道的情況和狹窄的長(zhǎng)度，確定狹窄的長(zhǎng)度和其上緣距門齒的距離，沿導(dǎo)絲插入球囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄段，經(jīng)活檢鉗道插入金屬導(dǎo)絲，保留金屬導(dǎo)絲，退出胃鏡，沿導(dǎo)絲插入支架推送器，盡可能接近狹窄及幽門位置，再?gòu)闹Ъ芡扑推飨路讲迦胛哥R，在胃鏡直視下推進(jìn)置入器穿過(guò)狹窄處，調(diào)節(jié)置入器并確定支架約有1cm在狹窄上緣，確認(rèn)支架在梗阻段的位置合適后直視下釋放支架，若放置后發(fā)現(xiàn)近端位置不夠，可用異物鉗在X線透視下向近端牽拉支架調(diào)整好位置后再完全釋放支架；如果內(nèi)鏡可通過(guò)狹窄段，可經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡孔道直接放置導(dǎo)絲，若選用經(jīng)鉗道釋放的支架，則可在內(nèi)鏡和X線的雙重觀察下放置支架，更有利于定位（本組有9例患者采用經(jīng)鉗道釋放支架，因我院無(wú)大鉗道胃鏡，用結(jié)腸鏡代替胃鏡完成）。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1術(shù)前評(píng)估完善常規(guī)檢查，如血常規(guī)、出凝血機(jī)制、電解質(zhì)、心肺及肝腎功能， 行胃鏡、腹部平片及胃十二指腸造影等明確出口梗阻部位、程度及長(zhǎng)度， 謹(jǐn)慎排除手術(shù)禁忌證。

2.1.2心理護(hù)理胃出口惡性梗阻多屬腫瘤晚期， 患者全身狀況差， 并發(fā)癥較多且復(fù)雜。應(yīng)多與患者及家屬溝通，詳細(xì)介紹金屬支架置入術(shù)的目的、基本操作過(guò)程、優(yōu)越性、配合要點(diǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，讓家屬了解支架置入可以改善癥狀， 但仍屬于姑息性治療。同時(shí)介紹以往手術(shù)成功病例， 消除其緊張、恐懼心理， 增強(qiáng)戰(zhàn)勝病魔的信心， 積極爭(zhēng)得患者及家屬的配合。

2.1.3患者準(zhǔn)備提前2~3d行胃腸減壓，減少胃內(nèi)潴留并緩解胃擴(kuò)張情況，必要時(shí)洗胃。靜脈補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡。術(shù)前禁食、禁水24h以上。麻醉狀態(tài)下進(jìn)行者行心電血壓血氧監(jiān)護(hù)，少部分清醒狀態(tài)下進(jìn)行者術(shù)前15min肌內(nèi)注射哌替啶50mg、地西泮口服多效去泡劑10m，以解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、局部麻醉。取下患者所帶金屬物品、配飾及活動(dòng)性假牙交于患者家屬保管。

2.2術(shù)中護(hù)理提前備齊所需各種導(dǎo)絲導(dǎo)管器材，并熟悉各種器材的性能及用途用法，以便及時(shí)準(zhǔn)確傳遞[3]?；颊呷∽髠?cè)臥位， 置入牙墊， 給予吸氧， 監(jiān)測(cè)生命體征，配合麻醉師緩慢靜推丙泊酚(2.5mg/kg )行全身靜脈麻醉， 待患者不能應(yīng)答、吞咽動(dòng)作消失后配合醫(yī)師開(kāi)始插鏡檢查。術(shù)中密切配合手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師， 注意觀察患者意識(shí)、生命體征 、面色、瞳孔等變化。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1病情觀察術(shù)后臥床休息1~3d，密切監(jiān)測(cè)生命體征(特別是血壓、心率)和可能出現(xiàn)的癥狀， 如有無(wú)腹脹、腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、嘔血、黃疸、便血等情況， 出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師。

2.3.2心理護(hù)理患者對(duì)治療的期望值很大， 一旦術(shù)后出現(xiàn)， 疼痛加劇以及藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥， 即產(chǎn)生焦慮、抑郁和恐懼心理， 甚至表現(xiàn)為怨恨、憤怒、自暴自棄等， 患者家屬也感到焦慮和痛苦[5]。因此， 護(hù)士在術(shù)后應(yīng)耐心向患者解釋金屬支架置入術(shù)已順利完成， 多與患者及家屬交流， 進(jìn)一步消除患者顧慮， 樹立信心。

2.3.3飲食護(hù)理有33例(94.3％)患者在支架置入支架后腹脹、嘔吐等癥狀消失，1～3(2±1)d后開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食并禁冷的飲食，進(jìn)食半流質(zhì)的時(shí)間為4～9(6±2)d，1例患者前5d癥狀恢復(fù)不明顯，于第6d后逐漸恢復(fù)，注意防止因飲食導(dǎo)致支架移位、堵塞、脫落，做到有計(jì)劃、有規(guī)律進(jìn)食。禁食期間靜脈補(bǔ)充足夠能量， 以滿足機(jī)體所需。

2.3.4并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.4.1出血的護(hù)理注意觀察患者術(shù)后有無(wú)嘔血、黑便。早期的少量出血可能為術(shù)中擴(kuò)張使局部組織擦傷或撕裂所致，后期出血為支架與黏膜發(fā)生摩擦或支架壓迫使腫瘤血管損傷引起。若術(shù)后出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、血壓下降等癥狀， 應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，積極排除術(shù)后大出血，并及時(shí)建立靜脈通道， 輸液擴(kuò)容及準(zhǔn)備好輸血等。本組中8例患者術(shù)后1w內(nèi)出現(xiàn)黑便，給予止血治療后好轉(zhuǎn)。其中1例患者出血量較多并伴有嘔血，經(jīng)置入胃管以冰鹽水去甲腎上腺素溶液沖洗加靜脈止血藥物后好轉(zhuǎn)。對(duì)于少量的出血，多可自行止住， 不予處理， 量多時(shí)可內(nèi)鏡下噴灑1: 10000腎上腺素局部止血， 效果良好。術(shù)后常規(guī)使用抗生素和止血藥3d， 預(yù)防感染和出血。

2.3.4.2腹痛的護(hù)理該組中有6例患者術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)不同程度的上腹部疼痛(17.1％)，其中1例(2.9％)較為劇烈，需要使用靜脈止痛劑。術(shù)后l～2w，疼痛自行緩解。腹痛是金屬支架置入后較常見(jiàn)的并發(fā)癥， 程度不一， 可酌情給予鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)支架置入當(dāng)日有劇烈疼痛的患者， 需要排除穿孔可能。期間護(hù)士耐心向患者解釋疼痛的原因， 以消除其緊張心理。

2.3.4.3再狹窄的護(hù)理發(fā)生支架移位2例(5.7％)，均給予內(nèi)鏡下再次支架置入成功。支架再狹窄的原因包括炎性肉芽組織增生(多發(fā)生在支架置入術(shù)后2w內(nèi))和腫瘤侵犯再次堵。本組中1例患者于術(shù)后2個(gè)月再次出現(xiàn)腹脹、反復(fù)嘔吐等癥狀， 經(jīng)內(nèi)鏡仔細(xì)檢查后 證實(shí)再狹窄，家屬放棄治療。

2.3.4.4其他并發(fā)癥的護(hù)理金屬支架置入術(shù)后還應(yīng)注意有無(wú)支架阻塞(食物嵌頓、肉芽或腫瘤組織增生引起)、移位(多見(jiàn)于原狹窄較輕或放化療后腫塊縮小) 、脫落、胰腺炎及消化道穿孔等表現(xiàn)， 主要與操作技術(shù)、選用器械、支架類型、病變位置形態(tài)等因素有關(guān)， 必要時(shí)術(shù)后行X 線攝片， 觀察支架的位置及展開(kāi)情況。本組患者中均未出現(xiàn)以上嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3.5出院指導(dǎo)囑患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持心情舒暢，注意勞逸結(jié)合;進(jìn)食少渣、粗纖維素含量少的飲食，避免進(jìn)食粘糯及刺激性食物，以免食物堵塞支架;遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期到醫(yī)院復(fù)查，及時(shí)了解病情及支架通暢情況。健康宣教：在病房走廊上設(shè)宣傳櫥窗，介紹疾病的診治、預(yù)防、護(hù)理知識(shí)及健康飲食指導(dǎo)等；給患者講解疾病的概念、病因、病情嚴(yán)重程度及預(yù)防。健康宣教內(nèi)容深入淺出、通俗易懂，使患者易接受，以達(dá)到健康教育的最佳的效果。

3討論

晚期胃出口惡性梗阻多由胃癌、胰腺癌、淋巴瘤、壺腹癌、膽管癌、十二指腸和空腸轉(zhuǎn)移性腫瘤以及外壓性腫瘤而引起，患者因頻繁嘔吐，不能進(jìn)食、及腫瘤消耗等常呈惡液質(zhì)狀態(tài)，常不能耐受手術(shù)。對(duì)于這類患者內(nèi)鏡下治療具有可耐受、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，而成為較好的選擇。

內(nèi)鏡下放置自膨式金屬支架治療胃出口惡性梗阻是一種安全、微創(chuàng)、成本較低方法，適合大多數(shù)終末期癌癥患者。過(guò)去10多年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有許多醫(yī)院開(kāi)展了支架治療惡性胃出口梗阻的技術(shù)，從操作技術(shù)、支架材料的選擇到生物可降解支架、放射性支架等治療性支架的摸索，自膨式金屬支架治療惡性胃出口梗阻上了新的臺(tái)階。內(nèi)鏡結(jié)合X線下放置支架，被認(rèn)為最精準(zhǔn)簡(jiǎn)潔的選擇同時(shí)圍術(shù)期給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，特別術(shù)前的健康宣教和心理護(hù)理，術(shù)中熟練的護(hù)理配合，以及術(shù)后對(duì)飲食、并發(fā)癥及心理等方面的護(hù)理，能使患者更好地配合治療，減輕恐懼心理等，可明顯提高療效及患者滿意度[2]，且能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并有效處理，都是手術(shù)最后成功的可靠保證，值得推廣和應(yīng)用。

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編輯/哈濤