咽部冷刺激聯(lián)合吞咽治療儀對腦干梗死患者腦血流的影響

摘要：目的 探討咽部冷刺激聯(lián)合吞咽治療儀治療對腦干梗死吞咽困難患者腦血流的影響，并評價其療效。方法 腦干梗死吞咽困難患者75例。按入院順序分為康復(fù)組41例和對照組34例，并選擇57例同期體檢的健康人(健康組)作為健康對照，康復(fù)組和對照規(guī)組均在神經(jīng)內(nèi)科按腦梗死常規(guī)處理，以藥物治療為主?？祻?fù)組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用咽部冷刺激聯(lián)合吞咽治療儀治療。治療前后和健康組均應(yīng)用TCD檢測雙側(cè)椎動脈（RVA、LVA）和基底動脈（BA）的平均血流速度（VD）。結(jié)果 治療前兩組與健康組比較顯著降低（P<0.01），康復(fù)組與對照組比較無顯著性差異（P>0.05）；治療30d后康復(fù)組與健康組無差異（P>0.05），康復(fù)組較治療前增加（P<0.01），較對照組明顯增加（P<0.01）；對照組較治療前明顯增加(P<0.05)，但與健康組比較仍降低（P<0.05）。結(jié)論 早期咽部冷刺激聯(lián)合吞咽治療儀治療可以增加腦干梗死吞咽困難患者的腦血流量，促進功能恢復(fù)，TCD可以作為評價其早期療效的指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：腦干梗死；TCD；平均血流速度；吞咽困難

The Effect of Early Throat Cold Stimulation Combined Swallowing Therapy Device on Cerebral Blood Flow of Patient with Brainstem Infarction

YANG Ye-xun

(The Three Gorges Branch，The Central People's Hospital of Yichang City，Yichang 443133，Hubei，China)

Abstract：ObjectiveTo observe the effect of early throat cold stimulation combined swallowing therapy device on cerebral blood flow of patient with dysphagia following brainstem infarction and evaluate the outcome and markers of early throat cold stimulation combined swallowing therapy device．MethodsSevevty-five patients with dysphagia following brainstem infarction hemiplegia following cerebral infarction were divided into rehabilitation group（n=41）and control group(n=34)consecutively．Fifty-seven healthy volunteers at the period served as healthy control groups．The patients in rehabilitation group were treated with drug and throat cold stimulation combined swallowing therapy device，and those in control group only with drug．The average cerebral blood flow of bilateral vertebral artery and base arterial in rehabilitation group，control group and health control group was examined by using transcranial Doppler．ResultsThe average cerebral blood flow of bilateral vertebral artery and base arterial in rehabilitation and control groups was less than in healthy control group(P<0.0l)before treatment，that of rehabilitation group was not different than control group．After treatment 30d，the average cerebral blood flow of bilateral vertebral artery and base arterial in rehabilitation group was not different than healthy control groups(P>0.05)，but obviously higher as compared with that before treatment and control group(P<0.0l).The average cerebral blood flow of bilateral vertebral artery and base arterial in control group was obviously higher than that before treatment(P<0.05)，but obviously less than that of healthy control group(P<0.05)．ConclusionThe early throat cold stimulation combined swallowing therapy device can increase the average cerebral blood flow of bilateral vertebral artery and base arterial in patients with with dysphagia following brainstem infarction and accelerate the functional restoration．TCD can be regarded as an early marker to evaluate the early outcomer．

Key words：Brainstem infarction；TCD；Average cerebral blood flow；Dysphagia腦干梗死患者常遺留有不同程度的吞咽困難，盡早的康復(fù)治療對促進患者的吞咽功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量十分重要，但是缺乏早期有效康復(fù)治療方法和評價早期效果的可靠指標(biāo)，作者應(yīng)用經(jīng)顱多普勒(TCD)檢測早期咽部冷刺激聯(lián)合吞咽治療儀治療對腦干梗死吞咽困難患者腦血流的影響，并評價其療效，并尋找能有效評價早期康復(fù)療效的指標(biāo)。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院神經(jīng)內(nèi)科2011年5月～2013年12月住院的腦干梗死吞咽困難患者75例，均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中治療指南撰寫組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，CT或MRI示腦干梗死，均首次發(fā)病，男46例，女29例；年齡37～78歲，平均(62.4±13.5)歲；病程1～7d；患者神志清楚、生命體征穩(wěn)定、無智能和精神障礙，無失語，均未進行溶栓治療；75例患者分為康復(fù)組41例和對照組34例，兩組在年齡、性別和病情嚴重程度上無顯著性差異。選取同期健康體檢的同年齡和性別比57例作為健康對照組。

1.2方法康復(fù)組和對照組組患者均常規(guī)藥物治療及護理。病情穩(wěn)定48h后康復(fù)組患者進行咽部能刺激和吞咽治療儀治療，具體方法為：患者取仰臥位，抬高床頭30°角，先患側(cè)頸部局部冷敷10min；然后囑患者張口，用冰棉棒分別刺激患者咽部，上、下、前、后，左右反復(fù)刺激約10min，同時鼓勵患者做吞咽練習(xí)，完成后囑患者休息10min給予吞咽言語功能儀治療；將吞咽言語功能儀電源正、負極電極片分別放置在患者后頸3~4頸椎處及頜下咽喉部，根據(jù)患者感覺調(diào)整功率，治療10~20min/次；上下午各進行1次/d，l0d為1療程。

1.3評定指標(biāo)治療前康復(fù)組、對照組和健康對照組以及康復(fù)組和對照組治療后應(yīng)用TCD檢測雙側(cè)椎動脈（RVA、LVA）和基底動脈（BA）的平均血流速度。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)資料用（x±s）表示，應(yīng)用方差分析，組間比較應(yīng)用q檢驗，顯著性水平為P<0.05。

2結(jié)果

2.1納入病例75例，全部完成實驗，無脫漏。

2.2 三組雙側(cè)椎動脈和基底動脈平均血流速度比較：治療前兩組與健康組比較顯著降低（P<0.01），康復(fù)組與對照組比較無顯著性差異（P>0.05）；治療30d后康復(fù)組與健康組無差異（P>0.05），康復(fù)組較治療前增加（P<0.01），較對照組明顯增加（P<0.01）；對照組較治療前明顯增加(P<0.05)，但與健康組比較仍降低（P<0.05）。見表1。

3討論

腦干梗死嚴重威脅患者的生命，存活患者遺留不同程度的吞咽功能障礙，因此促進這部分患者功能最大程度的恢復(fù)是治療的最終目標(biāo)。而早期有效的康復(fù)治療可以促進其功能恢復(fù)，但是早期選擇何種康復(fù)治療方法，并且尋找早期在臨床功能改善之前能夠評價治療方法有效的指標(biāo)指導(dǎo)進一步治療，是目前在不斷探索的問題，而咽部冷刺激可以增強吞咽前感覺沖動的傳入，降低口咽運動啟動的閾值，有效強化吞咽反射，促進吞咽功能康復(fù)[2]，而吞咽治療儀通過低頻脈沖電流刺激，使神經(jīng)肌肉接頭或運動終板處產(chǎn)生外周神經(jīng)的去極化，以重建吞咽反射的大腦皮層控制功能，同時可促進組織血液循環(huán)改善，提高咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，改善和恢復(fù)吞咽功能[3]，因此我們選擇這兩種措施早期應(yīng)用，觀察其康復(fù)治療效果。由于腦的功能活動與它的耗氧量成正相關(guān)，而耗氧量又與血流量成正比，因此檢測腦主要功能區(qū)的血流量可以間接反應(yīng)該功能區(qū)的代謝活動。TCD與其他方法比較，操作簡單，是客觀反映顱內(nèi)供血情況的有效手段，且多項研究證明TCD所示病灶區(qū)Vm與局部腦血流量呈正相關(guān)[4]，因此，我們早期選擇咽部冷刺激聯(lián)合吞咽治療儀治療腦干梗死吞咽困難患者，并應(yīng)用TCD檢測患者雙側(cè)椎動脈、基底動脈腦血流的改變，來評價其早期康復(fù)治療的效果，并為進一步康復(fù)治療措施提供理論指導(dǎo)。

本文發(fā)現(xiàn)所有腦干梗死并發(fā)吞咽困難的患者，雙側(cè)椎動脈和基底動脈的血流量較健康對照組比較均明顯減低，這既是腦干梗死發(fā)生的原因，也是病情進一步惡化的原因，單純藥物治療也可以改善患者的腦血流，促進患者的功能逐步恢復(fù)，但是效果來的緩慢，主要表現(xiàn)在對照組治療30d后，患者的腦血流量較治療前明顯增加，但是與健康對照組比較仍然較慢，說明單純藥物治療效果不佳，需要結(jié)合康復(fù)治療，才能進一步改善患者的功能障礙，我們在病情穩(wěn)定48h后即開始應(yīng)用咽部冷刺激聯(lián)合吞咽治療儀康復(fù)治療，30d后患者雙側(cè)椎動脈和基底動脈的血流量基本達到健康對照組的水平，說明康復(fù)措施應(yīng)用得越早越好，并且應(yīng)用TCD檢測腦功能區(qū)的血流量，可以較早評價康復(fù)治療的效果，其效果的體現(xiàn)早于臨床癥狀的改善。

早期康復(fù)訓(xùn)練的機制主要是通過輸入正常的運動功能模式來影響輸出，抑制異常、原始的反射活動，改善運動模式，通過突觸的可塑性和喚醒休眠神經(jīng)元而促進正常功能模式的形成和恢復(fù)。同時運動可促使大腦蛋白量增加及新的營養(yǎng)生成，神經(jīng)元損失減少，失能區(qū)恢復(fù)加快[5]，由于大腦物質(zhì)代謝的改善早于臨床體征的改善，所以雙側(cè)椎動脈和基底動脈的血流改善早臨床癥狀的變化，但是腦干梗死吞咽困難的治療是一個持續(xù)綜合的過程，涉及復(fù)雜的病理生理過程，并且還有更高級的運動中樞參與，因此康復(fù)的機制探討還有更多的工作要做，本項目還將在此基礎(chǔ)上進一步探討更多的康復(fù)治療措施和評價指標(biāo)。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中治療指南撰寫組.2010年中國急性缺血性腦卒中診療指南[J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2013，20（8）:10-15.

[2]王增英，焦月新，吳惠平，等.應(yīng)用咽部冷刺激法于老年吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練的觀察與護理[J].中國實用護理雜志，2006，22（10）：7-8.

[3]顧巧華，鄒慶霞，楊泳.吞咽治療儀用于腦卒中吞咽障礙患者的效果觀察[J].護理與康復(fù)，2010，9（4）：312-313.

[4]李飛，朱蓉，張美玲．等．TCD與133Xe吸人法測定腦梗死患者腦血流的對比研究[J]．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，l996，12(4)：21-23．

[5]成祥林，向明清，熊勛波，等.早期康復(fù)治療對腦梗死偏癱患者腦血流的影響[J].中國康復(fù)，2008:23（5）：319-320.

編輯/哈濤