高職高專醫(yī)學(xué)生冠心病教學(xué)策略的創(chuàng)新與探索

摘要：目的方法結(jié)果結(jié)論為了使高職?？茖W(xué)生在冠心病理論教學(xué)和臨床實(shí)踐中全面協(xié)調(diào)地發(fā)展。采用多元化理論實(shí)踐教學(xué)方法，傳統(tǒng)教學(xué)強(qiáng)調(diào)基本概念及邏輯思維，以及采用圖解教學(xué)法、案例教學(xué)法和基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)法。多元化理論實(shí)踐教學(xué)方法有利于基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐的結(jié)合，提高了學(xué)生的臨床實(shí)踐的能力，而且有利于教師知識(shí)的更新和能力的提高。

關(guān)鍵詞：冠心??；高職高專醫(yī)學(xué)生；圖解教學(xué)法；案例學(xué)習(xí)法；以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法

Innovation and Exploration of the Teaching of Higher Vocational Medical Students in Coronary Heart Disease

LIANG Feng1，HUANG Dong-ming1，ZHAO Liu-zhuang1，HU Da-yi2

(1.Teaching Hospital of Taxing，Capital Medical University，Beijing 102600，China;2.The Heart Center，Peking University People's Hospital，Beijing 100044，China)

Abstract：In order to make the medical college students comprehensive and coordinated development in the theory teaching course and clinical practice of coronary artery disease. A diversity of methods were adopted in the theory teaching and practice teaching as follow：the basic concepts and logical thinking were emphasized in the traditional teaching， diagram-based learning， case-based learning and problem-based learning were all used in the teaching course of coronary heart disease. The examination scores increased an average of 8.5 points in the five station examinatio on completion of student's clinical practice in the three years compared with conventional teaching over three years before that. Students' clinical practice ability was strong in their place of work after graduation from the feedback of their units. A diversity of teaching methods was useful for student to applying the theory into practice， improving students' clinical practice ability， but also help teachers update of knowledge and ability.

Key words： Coronary Heart Disease;Medical College Students;Diagram-Based Learning;Case-Based Learning;Problem-based Learning按照高等醫(yī)學(xué)?？平逃瞬排囵B(yǎng)的目標(biāo)和質(zhì)量的要求理論和實(shí)踐并重和結(jié)合的理念，探索高等專科醫(yī)學(xué)生冠心病的課堂、見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)全過(guò)程的教學(xué)思路，使學(xué)生在冠心病教學(xué)以及實(shí)踐中全面協(xié)調(diào)地發(fā)展，培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力、分析解決問(wèn)題能力、創(chuàng)新能力。經(jīng)過(guò)多年的探索和實(shí)踐，對(duì)?？茖W(xué)生冠心病的理論、見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)等課程，進(jìn)行的多元化理論實(shí)踐教學(xué)方法，使學(xué)生在多種能力方面由淺入深，得到系統(tǒng)培養(yǎng)發(fā)展。

1高職高專醫(yī)學(xué)生冠心病教學(xué)存在的問(wèn)題

1.1習(xí)慣于填鴨式以及應(yīng)試教學(xué)法專科學(xué)生從高中以及基礎(chǔ)課程教學(xué)中，習(xí)慣注入式教學(xué)模式，學(xué)生始終處于被動(dòng)狀態(tài)，難以將學(xué)到的知識(shí)融會(huì)貫通聯(lián)系起來(lái)、靈活地用于臨床，只能適應(yīng)考試的應(yīng)試教育方法，不注重學(xué)生能力的培養(yǎng)[1，2]。冠心病是臨床內(nèi)科學(xué)的核心課程，教師不僅需向?qū)W生傳授知識(shí)，并培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力，激發(fā)學(xué)生積極思考，提高臨床實(shí)踐能力，以期望能夠最大限度的發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生利用已學(xué)知識(shí)分析和解決各種不同類型冠心病的診斷、治療、預(yù)后問(wèn)題，從而達(dá)到由\"學(xué)會(huì)\"到\"會(huì)學(xué)\"的改變，以利于醫(yī)學(xué)生向臨床實(shí)踐的過(guò)渡。

1.2內(nèi)容繁雜不易理解冠心病病因發(fā)病機(jī)理復(fù)雜、結(jié)構(gòu)分類繁雜、內(nèi)容龐大、檢查治療手段過(guò)多、危險(xiǎn)分層和治療選擇方法繁多以及選擇靈活[3~5]，而且其發(fā)病率高、死亡率以及致殘率高，是所有內(nèi)科疾病中猝死率最高的疾病。另外現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，冠心病的分型、機(jī)制、概念、循征證據(jù)以及診治手段和指南不斷更新，如此繁多內(nèi)容、復(fù)雜的新型分類診治流程以及越來(lái)愈多的檢查治療手段，從而成為醫(yī)學(xué)生尤其是高等?？漆t(yī)學(xué)生的疑難教學(xué)課程之一。

因此冠心病是醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)以及心血管內(nèi)科的核心科目。筆者近年在擔(dān)任高職?？乒谛牟〗虒W(xué)課程中，探索總結(jié)了多種教學(xué)方法的結(jié)合，取得了初步成效。

1.3多數(shù)學(xué)生不求精解，只求大體了解通常高職高專學(xué)生畢業(yè)后大部分分配于鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)衛(wèi)生院，為全科醫(yī)生，所以學(xué)生只求對(duì)課程的了解，不求精解掌握，但是冠心病是常見(jiàn)病以及危重急診，必須掌握如何危險(xiǎn)分層、篩選，危險(xiǎn)程度越高死亡率越高，所以?？茖W(xué)生仍需詳細(xì)掌握診治流程，熟練處理不同表現(xiàn)的患者，尤其癥狀含糊以及鑒別困難的患者。需要學(xué)生不僅有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，而且要有熟練處理的臨床技能，綜合各種風(fēng)險(xiǎn)因素，選擇最佳的治療策略。

2高職高專冠心病教學(xué)采取的應(yīng)對(duì)策略

對(duì)高職?？茖W(xué)生，需在有限的學(xué)時(shí)，傳授冠心病的所有知識(shí)，只能采取各種教學(xué)方法，深入淺出，使學(xué)生易懂易記，提高實(shí)踐能力。冠心病理論教學(xué)4h，見(jiàn)習(xí)3學(xué)時(shí)，共7學(xué)時(shí)，2h系統(tǒng)講解冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病傳統(tǒng)分類、穩(wěn)定性心絞痛以及不穩(wěn)定性心絞痛；2h對(duì)急性ST抬高心肌梗死按照問(wèn)題法講解；見(jiàn)習(xí)3h完全以案例教學(xué)法，選擇典型急性非ST段抬高心肌梗死病例，近3年與之前3年的傳統(tǒng)教學(xué)比較。

2.1傳統(tǒng)教學(xué)強(qiáng)調(diào)基本概念及邏輯思維概念是對(duì)一種疾病的高度概括總結(jié)，是學(xué)生對(duì)該種疾病的基本理解框架。如冠心病是由于冠狀動(dòng)脈解剖或功能改變引起的冠脈狹窄或閉塞，產(chǎn)生心肌缺血或壞死，導(dǎo)致各種臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥的疾病，由于心肌缺血程度、時(shí)間差異以及導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)不同，1979年世界衛(wèi)生組織（WHO）將冠心病分類為：隱匿型冠心病、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。經(jīng)過(guò)多年循征醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累以及各種治療手段的發(fā)展，為了指導(dǎo)治療，對(duì)冠心病進(jìn)行了新的分類，將冠心病分為慢性穩(wěn)定型冠心病、非ST抬高急性冠脈綜合征、急性ST段抬高心肌梗死，從而使學(xué)生對(duì)冠心病整體大體了解，從機(jī)制推理悟道分類、臨床表現(xiàn)，并發(fā)癥以及治療等。做到講授內(nèi)容有科學(xué)性、系統(tǒng)性和邏輯性，注重啟發(fā)并講究語(yǔ)言藝術(shù)效果，奠定理論基礎(chǔ)的同時(shí)提升實(shí)踐能力，以利于以后臨床工作。

2.2圖解教學(xué)法（DBL）傳統(tǒng)教學(xué)使用大量圖文(表)式教學(xué)：醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容多、復(fù)雜不易記憶，是使很多醫(yī)學(xué)生感覺(jué)困惑的問(wèn)題。教師將復(fù)雜的內(nèi)容歸納、整理，分門別類，學(xué)生感覺(jué)條理性強(qiáng)，就比較容易記憶[6~8]。我在教學(xué)基礎(chǔ)上引用了表格及圖標(biāo)式冠心病教學(xué)，增加了學(xué)習(xí)目的與要求、臨床醫(yī)囑及復(fù)習(xí)題，學(xué)生普遍反應(yīng)良好。將教學(xué)內(nèi)容整理為圖或表格、條例，使復(fù)雜的問(wèn)題一目了然，學(xué)生感覺(jué)易學(xué)易記。臨床醫(yī)囑使學(xué)生感覺(jué)有到了臨床的印象，知道如何將老師講的內(nèi)容應(yīng)用于臨床，復(fù)習(xí)題使學(xué)生知道需要掌握的知識(shí)要點(diǎn)在哪里。這比以住的教學(xué)效果要好很多。見(jiàn)圖1及圖2分別闡述急性冠脈綜合征新的分類以及急性ST段抬高心肌梗死診治流程等。

2.3案例教學(xué)法（case method ）案例教學(xué)法為理論與臨床實(shí)踐搭起橋梁，通過(guò)臨床病例的判斷分析，將學(xué)到的理論知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐，有利于其后的臨床實(shí)踐工作[9]。授課中教師簡(jiǎn)單講解相關(guān)內(nèi)容，隨后要求學(xué)生以小組為單位對(duì)病例進(jìn)行討論，如何收集病史，查體，選擇輔助檢查，臨床診斷以及鑒別診斷思路，治療策略，預(yù)后以及院外預(yù)防治療等進(jìn)行討論，評(píng)價(jià)[10，11]。如下我們教學(xué)案例的實(shí)施流程。

①學(xué)生報(bào)告病歷，教師補(bǔ)充。②學(xué)生床邊問(wèn)診與實(shí)際操作，教師重點(diǎn)選擇性查體示教及點(diǎn)評(píng)。③結(jié)合病例逐段剖析--提供臨床資料，組織學(xué)生先討論，教師點(diǎn)評(píng)、小結(jié)，師生互動(dòng)；包括：病例特點(diǎn)（臨床表現(xiàn)），重要輔助檢查及意義；診斷依據(jù)：急性冠脈綜合癥的定義及概念，NSTEMI診斷與危險(xiǎn)分層，極高危分層，中高危分層，并發(fā)癥診斷；鑒別診斷；治療方案：NSTEMI一般治療，如何選擇介入治療，及早有創(chuàng)治療的臨床情況，醫(yī)囑格式與合理性，抗缺血治療方法，抗栓治療，他汀治療，血運(yùn)重建治療，出院后治療，穩(wěn)定期行CAG的臨床情況；預(yù)后與隨訪；二級(jí)預(yù)防。答疑、總結(jié)以及布置思考題。

2.4基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)法（PBL）與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，PBL模式更多的時(shí)間用于自學(xué)和思考，對(duì)所提出的問(wèn)題發(fā)表自己的見(jiàn)解和聽(tīng)取他人的意見(jiàn)。PBL教學(xué)法是以學(xué)生為中心的教學(xué)模式。教師對(duì)授課內(nèi)容必須有更加深刻的理解，抓住重點(diǎn)，提出問(wèn)題，能夠使學(xué)生在討論問(wèn)題的過(guò)程中掌握所學(xué)知識(shí)，并在臨床實(shí)際工作中靈活應(yīng)用這些知識(shí)[12，13]，此外還要有引導(dǎo)和控制討論的能力。

選擇典型的急性ST段抬高心肌梗死案例，根據(jù)病史提出問(wèn)題，問(wèn)題1定義和發(fā)病機(jī)理，問(wèn)題2體格檢查的重點(diǎn)和可能的陽(yáng)性結(jié)果，問(wèn)題3需要何種輔助檢查，問(wèn)題4診斷依據(jù)與鑒別診斷，問(wèn)題5并發(fā)癥和治療原則。首先準(zhǔn)備病例及參考資料，進(jìn)行提問(wèn)，組織討論，小組內(nèi)2~3人重點(diǎn)回答問(wèn)題，同學(xué)提問(wèn)和補(bǔ)充、進(jìn)行辯論，組長(zhǎng)總結(jié)概括。最后由教師總結(jié)STEMI的診斷、危險(xiǎn)分層、鑒別診斷，患者篩選和最佳治療策略選擇，以及二級(jí)預(yù)防，總結(jié)UAP、NSTEMI和STEMI的診治的相似處和差異處，并對(duì)學(xué)生的小組進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

與傳統(tǒng)教學(xué)方法的以教師為中心相比，PBL是以學(xué)生為中心，標(biāo)準(zhǔn)的PBL分為5個(gè)階段：提出問(wèn)題、建立假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)和小組總結(jié)。選擇PBL教學(xué)法的最終目的是提高教學(xué)水平，培養(yǎng)出高分高能的臨床醫(yī)生。按照上述PBL教學(xué)法在CVD課程中的使用，以期達(dá)到良好效果，并在心血管疾病其他課程中推廣應(yīng)用。

PBL教學(xué)的幾點(diǎn)要求，①教師對(duì)病例、問(wèn)題和課件的準(zhǔn)備要具有代表性和可討論性，通過(guò)病例的討論能夠使學(xué)生真正掌握教學(xué)大綱所規(guī)定的內(nèi)容；②要求所設(shè)問(wèn)題一定要有很強(qiáng)的針對(duì)性，答案應(yīng)該是非常肯定的，而不應(yīng)該設(shè)問(wèn)沒(méi)有答案或答案模糊的問(wèn)題；③討論問(wèn)題應(yīng)該圍繞疾病的發(fā)病機(jī)制、癥狀、體檢、輔助檢查、診斷和鑒別診斷、危險(xiǎn)分層、治療和二級(jí)預(yù)防等，教師控制引導(dǎo)；④學(xué)生在閱讀教科書、參考材料、臨床指南部分的時(shí)候，對(duì)所提問(wèn)題進(jìn)行分析，其他同學(xué)要對(duì)主要發(fā)言人所述論斷進(jìn)行評(píng)述；⑤參考材料的準(zhǔn)備原則上參考材料應(yīng)該\"少而精\"，主要的參考材料應(yīng)該是最新臨床指南，代表了本領(lǐng)域最前沿的知識(shí)；⑥創(chuàng)造良好的討論環(huán)境，以及充分的硬件準(zhǔn)備；是取得良好效果的必要條件。

３教學(xué)效果和意義

在現(xiàn)代教學(xué)活動(dòng)中，只要能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，任何方法都是可取的。因此，不管采用哪種教學(xué)方法，都要提倡啟發(fā)式，以便傳授知識(shí)、啟發(fā)思維、激發(fā)興趣，反對(duì)注入式。使學(xué)生學(xué)會(huì)如何學(xué)習(xí)，充分提高自學(xué)的能力，并將知識(shí)靈活運(yùn)用于臨床實(shí)踐，達(dá)到提高臨床診治能力的目的。

通過(guò)多種教學(xué)方法，學(xué)生不但掌握理論知識(shí)，而且提高臨床實(shí)踐技能以及臨床邏輯思維。學(xué)生學(xué)會(huì)對(duì)穩(wěn)定型冠心病、急性非ST段抬高急性冠脈綜合征以及急性ST段抬高心肌梗死分別進(jìn)行危險(xiǎn)分層，進(jìn)行就地觀察治療還是轉(zhuǎn)診，即采取最佳藥物治療、溶栓治療，或轉(zhuǎn)診行有創(chuàng)性檢查治療，以達(dá)到有效的個(gè)體化治療，最大程度降低死亡率和提高療效，建立社區(qū)-醫(yī)院良好的合作模式，圖解教學(xué)簡(jiǎn)單條例，直觀易懂。案例教學(xué)法和問(wèn)題法，促進(jìn)學(xué)生對(duì)學(xué)過(guò)的理論知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)、總結(jié)、歸納，查閱與病例相關(guān)的其他書籍補(bǔ)充自身臨床知識(shí)的欠缺，提高分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，建立了雙主教學(xué)模式，調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性，提高了學(xué)習(xí)效率，有利于基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐的結(jié)合。

這種多元化理論實(shí)踐教學(xué)方法貫徹了因材施教的教學(xué)原則，鼓勵(lì)學(xué)生個(gè)性發(fā)展，有力地促進(jìn)了學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)的培養(yǎng)和人才培養(yǎng)質(zhì)量的提高。在教學(xué)檢查中得到了首都醫(yī)科大學(xué)支教團(tuán)專家的好評(píng)。近3年的實(shí)習(xí)后五站式出科考試中，成績(jī)較之前3年傳統(tǒng)教學(xué)平均提高8.5分。畢業(yè)就業(yè)率高，畢業(yè)后的反饋學(xué)生臨床實(shí)踐能力強(qiáng)。

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