外傷性重型顱腦損傷急救階段護(hù)理體會(huì)

摘要：目的 探討護(hù)理在外傷性重型顱腦損傷急救階段的作用，為提高患者預(yù)后提供一定的臨床價(jià)值。方法 選取本院2010年12月~2012年12月收治的160例外傷性重型顱腦患者進(jìn)行研究，并將患者按照數(shù)字隨機(jī)的方法分為兩組，對(duì)照組采取本科室常規(guī)的護(hù)理模式及搶救模式，觀察組在此基礎(chǔ)上采用新型的急救護(hù)理模式，觀察患者的預(yù)后現(xiàn)狀、搶救時(shí)間、急救費(fèi)用以及病死率情況。結(jié)果 觀察組80例患者恢復(fù)良好者36例，中殘者26例，重殘者12例，植物生存者1例，死亡5例；而對(duì)照組80例患者恢復(fù)良好者26例，中殘者24例，重殘者20例，植物生存者2例，死亡8例。兩組患者預(yù)后相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。且經(jīng)急救的優(yōu)質(zhì)護(hù)理后發(fā)現(xiàn)，患者的搶救時(shí)間、急救費(fèi)用、病死率均顯著低于對(duì)照組，兩組相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。結(jié)論 在重型顱腦損傷急救中運(yùn)用優(yōu)質(zhì)的急救護(hù)理路徑有利于優(yōu)化護(hù)理工作流程，縮短急救時(shí)間，減少急救治療費(fèi)用，降低患者病死率，提高急救護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：外傷性重型顱腦損傷；急救；護(hù)理質(zhì)量顱腦損傷的病死率和病殘率均較高，是目前臨床上治療顱腦外傷的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。國(guó)內(nèi)外研究資料表明，因創(chuàng)傷致死的病例中，50%以上是由于嚴(yán)重的顱腦外傷所致[2]。影響顱腦外傷預(yù)后的因素非常復(fù)雜，正確的估計(jì)傷情，對(duì)患者的診斷、治療起著重要的作用。積極的搶救是治療的關(guān)鍵所在。如何讓患者在最短的時(shí)間內(nèi)得到最有效的急救護(hù)理成為急診醫(yī)學(xué)面臨的新課題[3]。本研究就本院2010年12月~2012年12月收治的160例外傷性重型顱腦患者進(jìn)行研究，對(duì)部分患者進(jìn)行新型的優(yōu)質(zhì)的護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理，并與常規(guī)的急救護(hù)理作對(duì)照，取得了較好的成果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2008年12月~2011年12月收治入院的160例重型顱腦外傷患者，隨機(jī)分為兩組，觀察組80例，其中男性52例，女性28例，年齡14~78歲，平均年齡為（39.2±4.1）歲?；颊咭蜍嚨渹挠?8例，墜落傷的有14例，打擊傷的有12例，跌傷的6例。對(duì)照組80例，其中男性50例，女性30例，年齡15~76歲，平均年齡為（38.7±4.3）歲?；颊咭蜍嚨渹挠?6例，墜落傷的有15例，打擊傷的有12例，跌傷的7例。兩組患者年齡、性別、以及傷及原因無(wú)顯著性差異，資料具有可比性。

1.2臨床表現(xiàn)所有患者入院后根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）[4]在3~8分之間的，上后立即昏迷的有45例，傷后3h并發(fā)腦疝的有28例，12例出現(xiàn)中間期清洗，4例伴有耳朵，鼻孔出血，42例瞳孔出現(xiàn)變化，13例高熱，12例低血壓等。分組后，兩組患者病情無(wú)顯著性差異，P>0.05。

1.3 CT檢查觀察組80例患者經(jīng)頭顱CT檢查，其中20例硬膜外血腫、35例腦挫裂傷、21例硬膜下血腫、4例腦出血；復(fù)合型多發(fā)血腫24例。對(duì)照組80例中硬膜外血腫22例，腦挫裂傷34例，硬膜下血腫20例，腦出血4例。兩組患者CT檢查結(jié)果類似，資料具有可比性。

1.4方法入院后密切觀察病情動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)，進(jìn)入ICU病房。觀察組患者根據(jù)情況復(fù)查頭顱CT檢查，59例有手術(shù)指征者行手術(shù)治療，包括顱內(nèi)血腫清除術(shù)和（或）去骨瓣減壓術(shù)等。21例患者行保守治療。所有患者包括術(shù)后均予以脫水、抗感染、抗休克、降顱內(nèi)壓、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、亞低溫腦保護(hù)及防治各種并發(fā)癥等綜合治療。而對(duì)照組80例患者62例行手術(shù)治療，18例行保守治療。

1.5急救護(hù)理對(duì)照組按照常規(guī)的急救模式及護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)。針對(duì)患者的病情及時(shí)做好相關(guān)檢查，進(jìn)行相關(guān)評(píng)估，以及對(duì)有手術(shù)指征的患者進(jìn)行手術(shù)治療。

觀察組在此基礎(chǔ)上采取優(yōu)質(zhì)急救護(hù)理措施[5]：①接診：接到急救電話后，做好登記，并緊急進(jìn)行出診通知；②現(xiàn)場(chǎng)搶救：醫(yī)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)的評(píng)估，進(jìn)行止血、包扎和固定；護(hù)理人員進(jìn)行呼吸道的通暢的保持、建立靜脈通道、進(jìn)行吸氧、維持患者生命體征，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管和心肺復(fù)蘇；③轉(zhuǎn)運(yùn)：在此過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，并通知急診科醫(yī)生做好接診準(zhǔn)備；④急診科：開啟綠色通道，對(duì)患者病情進(jìn)行再次評(píng)估，若符合手術(shù)指征的，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療，保守治療的，送入轉(zhuǎn)科病房進(jìn)行進(jìn)一步的救治。

1.6預(yù)后判斷采用GCS評(píng)分對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)定[4]。GCS評(píng)分為4~5分者為預(yù)后良好，包括中殘。GCS在1~3分之間為預(yù)后較差，包括重殘，植物生存以及死亡。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0 軟件分析。計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間進(jìn)行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)定顯著性水平為P<0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者預(yù)后情況比較根據(jù)GCS評(píng)分為4~5分者為預(yù)后良好，包括中殘。GCS在1~3分之間為預(yù)后較差，包括重殘，植物生存以及死亡。觀察組80例患者恢復(fù)良好者36例，中殘者26例，重殘者12例，植物生存者2例，死亡4例；而對(duì)照組80例患者恢復(fù)良好者26例，中殘者24例，重殘者18例，植物生存者2例，死亡10例。兩組患者預(yù)后相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見表1。

2.2兩組患者搶救情況比較對(duì)重型顱腦損傷患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)的急救護(hù)理路徑可以明顯縮短急救時(shí)間，減少急救費(fèi)用， 與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表2。

2.3兩組患者搶救后病死率比較對(duì)重型顱腦損傷的患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)的急救護(hù)理模式后，觀察組患者死亡4例，病死率5.0%，顯著低于對(duì)照組的10例（12.5%），兩組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見表3。

3討論

隨著交通便利，高速公路的不斷興起，車禍頻繁發(fā)生，從而造成顱腦損傷的病例逐年上升。當(dāng)顱腦損傷合并多發(fā)傷時(shí)，其救治的難度很大，且患者的死亡率及重殘率極高。影響顱腦損傷患者的預(yù)后因素除顱腦損傷程度等顱內(nèi)因素外，可能與患者傷后的低氧血癥、患者基礎(chǔ)病以及患者本身的年齡等有很大的關(guān)系[6]。但搶救的及時(shí)及程序合理化，可明顯降低患者的病死率，提高患者的預(yù)后。

顱腦損傷尤其是顱內(nèi)出血的患者，發(fā)病快，病情進(jìn)展快，其預(yù)后及存活率與搶救時(shí)間有顯著的相關(guān)性。已有研究證實(shí)[7-8]，重型顱腦損傷患者在傷后1h呈現(xiàn)第1 個(gè)死亡高峰，稱為\"黃金1h\"， 若在傷后5min 內(nèi)實(shí)施救命措施， 傷后30min 內(nèi)給予醫(yī)療急救，則可挽救18％～25％患者的生命。因此急救階段現(xiàn)場(chǎng)救治、途中轉(zhuǎn)運(yùn)的好壞，直接影響患者的預(yù)后結(jié)果。從本組研究來(lái)看，實(shí)施優(yōu)質(zhì)的搶救護(hù)理干預(yù)，觀察組患者整個(gè)過程中平均僅花（31.21±6.02）min，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的（71.32±9.08）min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

本組研究對(duì)本院的患者采取新型的急救優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式，重在強(qiáng)調(diào)搶救過程中的時(shí)間和效率，取得了較好的效果。從接到急救電話到患者平穩(wěn)進(jìn)入病房過程中，對(duì)患者進(jìn)行多次的病情評(píng)估及生命體征的監(jiān)測(cè)，積極進(jìn)行靜脈通道的建立以及呼吸道的通暢，減少了醫(yī)療護(hù)士在護(hù)理上的隨意性和盲目性，從而保證配合搶救的更加及時(shí)、有效、準(zhǔn)確。從患者預(yù)后情況來(lái)看，觀察組80例患者恢復(fù)良好者36例，中殘者26例，重殘者12例，植物生存者2例，死亡4例；而對(duì)照組80例患者恢復(fù)良好者26例，中殘者24例，重殘者18例，植物生存者2例，死亡10例。兩組患者預(yù)后相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。說明本組研究采取搶救的優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)的有效性。

對(duì)重型顱腦損傷實(shí)施優(yōu)質(zhì)的搶救護(hù)理后，護(hù)理人員按照護(hù)理路徑逐步實(shí)施，再爭(zhēng)取時(shí)間的同時(shí)，完全有效的配合醫(yī)生的整個(gè)急救過程在，顯得更加專業(yè)化和規(guī)范化[9]。根據(jù)患者的病情，進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u(píng)估，配合床邊或救護(hù)車上相關(guān)的檢查，積極進(jìn)行手術(shù)或者保守治療，使搶救，檢查更為集中、合理，避免了患者重復(fù)檢查等因素所造成時(shí)間和經(jīng)濟(jì)的浪費(fèi)，大大減少了費(fèi)用和降低了患者的病死率[10]。從本組研究結(jié)果來(lái)看，觀察組患者死亡4例，病死率5.0%，顯著低于對(duì)照組的10例（12.5%），兩組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。且觀察組患者搶救費(fèi)用遠(yuǎn)低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

綜上所述，在重型顱腦損傷急救中運(yùn)用優(yōu)質(zhì)的急救護(hù)理路徑有利于優(yōu)化護(hù)理工作流程，縮短急救時(shí)間，減少急救治療費(fèi)用，降低患者病死率，提高急救護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]周育瑾， 吳江， 黎國(guó)雄， 等. 院前院內(nèi)急救模式對(duì)重型顱腦損傷救治水平的影響[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2009， 29（2）：341-345.

[2]陳文君. 護(hù)理路徑在重型顱腦損傷急救階段的效果研究[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2010， 37(23): 4596-4598.

[3]郭熳飚．臨床護(hù)理路徑在重型顱腦損傷急救中的應(yīng)用[J]．中國(guó)臨床研究， 2011， 24(7): 647- 648.

[4]何曉玲， 何平．護(hù)理程序在重型顱腦損傷患者急救中的應(yīng)用研究[J]．河北醫(yī)學(xué)， 2010， 16 (2):202-205.

[5]陳敏. 護(hù)理路徑在重型顱腦損傷急救階段應(yīng)用研究[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志， 2012， 27(8): 1685 -1686.

[6]劉丹， 鄒曉征， 周秀華. 納洛酮對(duì)急性重癥顱腦損傷患者血中ET、CGRP的影響[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 41(6):724-726.

[7]孫麗華. 重型顱腦損傷的治療及護(hù)理[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2011， 6(23):202-203.

[8]劉曉輝， 祖曉軍， 趙元立. 系統(tǒng)化護(hù)理管理在重型顱腦損傷中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2013， 10(14):131-132.

[9]張曉麗娜，衡新華，張小梅.云南省高海拔地區(qū)顱腦外傷預(yù)后分析[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2012， 39（7）：1770-1772.

[10]徐航. 烏魯木齊市冬季嚴(yán)重腦外傷患者的急救及預(yù)后的回顧性病例對(duì)照分析[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2012， 39（10）：2406-2408.編輯/哈濤