瑞芬太尼在神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用進(jìn)展

摘要：瑞芬太尼具有獨(dú)特的藥理學(xué)特性，是高選擇性的μ受體激動劑，能被非特異性酯酶迅速水解，具有起效快、作用時間短及持續(xù)輸注后半衰期恒定等優(yōu)點(diǎn)，非常適合全憑靜脈麻醉(TIVA)。與芬太尼相比較，在神經(jīng)外科手術(shù)時應(yīng)用瑞芬太尼和丙泊酚實(shí)施全憑靜脈麻醉，能提供更穩(wěn)定的術(shù)中血流動力學(xué)，更快速的蘇醒和更高的蘇醒質(zhì)量。對于需要施行術(shù)中喚醒的開顱手術(shù)，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚是目前公認(rèn)的最佳麻醉組合。瑞芬太尼的不良反應(yīng)主要與不恰當(dāng)?shù)挠盟幜亢陀盟幏绞接嘘P(guān)。

關(guān)鍵詞：瑞芬太尼；神經(jīng)外科手術(shù)；μ受體激動劑；全憑靜脈麻醉瑞芬太尼(remifentanil)是一種新型的超短效阿片類藥物，是高選擇性的μ受體激動劑，具有起效快、作用時間短、蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)。

1瑞芬太尼的藥理學(xué)特性

瑞芬太尼于1996年開始用于臨床，是芬太尼的4-?；桨愤哙ぱ苌?，通過一個酯鍵與丙酸連接，是高選擇性的μ-受體激動劑，其作用可被納洛酮拮抗。由于結(jié)構(gòu)中含有一酯鍵，因此易被血漿和組織中的非特異性酯酶迅速水解，具有代謝快、清除快的特點(diǎn)。瑞芬太尼與全身麻醉藥之間具有協(xié)同作用，當(dāng)瑞芬太尼的血藥濃度達(dá)到1.37 μg/L 和4 μg/L 時，可使異氟醚的MAC值分別下降50%和77%。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效價與芬太尼相似，約為阿芬太尼的16~70倍[1]。

2瑞芬太尼對顱內(nèi)壓及腦血流的影響

神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉有其特殊性，顱內(nèi)占位、充血水腫、出血都會造成顱內(nèi)壓(ICP)增高，輕者影響術(shù)中操作，重者形成腦疝危及生命。

3瑞芬太尼在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用

神經(jīng)外科手術(shù)時間通常比較長，全身麻醉后容易發(fā)生藥物蓄積導(dǎo)致蘇醒延遲。手術(shù)操作過程中刺激強(qiáng)度經(jīng)常發(fā)生變化，需要不斷及時調(diào)整麻醉深度以保持相對平衡。另外，手術(shù)后外科醫(yī)生需要及時對患者的意識進(jìn)行評分，以確認(rèn)手術(shù)效果及有無并發(fā)癥出現(xiàn)。

3.1麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用瑞芬太尼的患者在氣管插管時的MAP、心率變化幅度小，說明瑞芬太尼能有效抑制傷害性刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)。

3.2麻醉維持丙泊酚能抑制腦代謝率、收縮腦血管、減少腦血流量、降低顱內(nèi)壓，近年來丙泊酚的靶控輸注技術(shù)也日臻完善，用丙泊酚和瑞芬太尼進(jìn)行全憑靜脈麻醉(TIVA)，是目前神經(jīng)外科手術(shù)中最有前景的TIVA組合[2]。

3.3麻醉蘇醒在術(shù)后蘇醒期，相同時間點(diǎn)下瑞芬太尼的拔管率是芬太尼的1.67倍，指令反應(yīng)恢復(fù)指數(shù)是芬太尼的2.29倍，術(shù)后10min時瑞芬太尼組的清醒評分值明顯高于芬太尼組，同時術(shù)中瑞芬太尼組的異氟烷用量明顯減少。

3.4在術(shù)中喚醒開顱手術(shù)中的應(yīng)用為了保護(hù)患者的語言、運(yùn)動、感覺等功能，避免手術(shù)損傷相應(yīng)的大腦功能區(qū)，目前國內(nèi)外開始開展術(shù)中喚醒開顱手術(shù)(awake craniotomy)，這就要求麻醉醫(yī)生在手術(shù)的不同階段，能夠?qū)颊叩逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜進(jìn)行及時、可控的調(diào)整。

4需要注意的幾個問題

盡管瑞芬太尼的優(yōu)勢很多，但不良反應(yīng)的發(fā)生率仍然比較高，包括呼吸抑制、心動過緩、低血壓、骨骼肌強(qiáng)直、術(shù)后惡心嘔吐等，需要麻醉醫(yī)生在使用中予以重視。

4.1呼吸抑制瑞芬太尼與其他阿片類藥物一樣，會引起劑量依賴性呼吸抑制。

4.2心動過緩和低血壓心動過緩和低血壓的發(fā)生率分別為2%~12%和6%~30%，甚至在切皮時仍有竇性心動過緩，這主要與迷走神經(jīng)張力增高和心血管的μ受體興奮有關(guān)，并非由組胺釋放所致，瑞芬太尼并不引起組胺釋放。

4.3骨骼肌強(qiáng)直呈劑量依賴性，快速大劑量用藥時發(fā)生率可達(dá)17%。骨骼肌強(qiáng)直可引起CVP增高，呼吸困難甚至窒息，對未插管患者不利，容易發(fā)生缺氧。減慢用藥速度、減小劑量可明顯減少骨骼肌強(qiáng)直發(fā)生。

4.4惡心嘔吐術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的發(fā)生率分別為12%~47%和3%~33%，在顱腦手術(shù)患者約為16.6%。雖然有研究認(rèn)為瑞芬太尼組的嘔吐在程度上較芬太尼組輕，但目前尚缺乏有效的手段來減少PONV的發(fā)生。

5結(jié)論

瑞芬太尼起效快，時效短，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，長時間連續(xù)使用也不會造成患者蘇醒延遲，對顱內(nèi)壓、腦血流的影響小，是較為理想的神經(jīng)外科手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛藥。聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚和瑞芬太尼實(shí)施全憑靜脈麻醉，是目前神經(jīng)外科手術(shù)最有前景的麻醉方式。瑞芬太尼的不良反應(yīng)大多與不恰當(dāng)?shù)慕o藥方式有關(guān)，在臨床應(yīng)用時應(yīng)予以充分重視[3]。

參考文獻(xiàn)：

［1］Glass PS， Gan TJ， Howell S. A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil［J］. Anesth Analg， 1999， 89: S7-S14.

［2］Scott LJ， Perry CM. Remifentanil: a review of its use during the induction and maintenance of general Anaesthesia［J］. Drugs， 2005， 65: 1793-1823.

［3］Cohen J， Royston D. Remifentanil［J］. Curr Opin Crit Care， 2001， 7: 227-731.

編輯/王敏