經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影評價輸卵管通暢性應用與狀況

摘要：經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影(TVS 4D-HyCoSy）是一項評價輸卵管通暢性的新技術，而輸卵管則是提供卵子受精以及支持受精卵早期發(fā)育的重要場所，輸卵管的不暢被認為是引起女性不孕癥的重要原因。超聲造影因可清晰、真實地獲得輸卵管全程立體圖像，受到越來越多的關注[1]。近年來，不孕不育的發(fā)生率逐年上升，從而給患者帶來了巨大的精神壓力和心理負擔，嚴重影響患者的生活質量，甚至引發(fā)諸多的社會問題。本文將就這項新技術在不孕不育方面的臨床應用進展綜述如下。

關鍵詞：超聲造影；子宮輸卵管；通暢性 女性不孕癥的輸卵管因素約占25%~50%[2]。隨著助孕技術的快速發(fā)展，及時、準確地評價輸卵管通暢性是臨床診治的關鍵之一。臨床上進行輸卵管通暢評價的金標準是進行腹腔鏡通染檢查，它不但可以直觀的判斷輸卵管是否阻塞的同時對患者進行微創(chuàng)治療，但是會對患者造成創(chuàng)傷，價格偏高[3]。X線子宮輸卵管碘油造影是臨床評價輸卵管是否通暢較為常用的方法，可以達到55%~85%診斷符合率，可以較為清晰地顯示患者的輸卵管形，但X線會對患者本身產(chǎn)生一定輻射性[4]。子宮輸卵管超聲造影( HyCoSy )因具有無創(chuàng)、 安全、準確、重復性好等優(yōu)點，臨床已廣泛應用于輸卵管通暢性的篩查[5]。

1經(jīng)陰道子宮輸卵管超聲造影的應用

子宮輸卵管超聲造影（HyCoSy）是將造影劑經(jīng)置入宮腔的導管注入子宮和輸卵管，顯示子宮腔和輸卵管腔的形態(tài)、位置，以發(fā)現(xiàn)宮腔和輸卵管內的病變、畸形以及評估輸卵管通暢性的一種檢查方法[6]。隨著新型超聲造影劑如聲諾維（Sonovue）和超聲診斷儀的快速發(fā)展，子宮輸卵管超聲造影也從二維發(fā)展到三維、四維成像方式。二維超聲造影要求超聲診斷儀器配備有低機械指數(shù)CEUS特異性成像軟件（CSI），三維、四維還要求超聲診斷儀配備腔內三維容積探頭及數(shù)據(jù)重建及分析軟件，目前多數(shù)高端超聲診斷儀已能滿足臨床需要。經(jīng)陰道二維子宮輸卵管超聲造影可分段追蹤觀察輸卵管各段，清晰地顯示宮腔和輸卵管各段在盆腔內的走行，追蹤掃查需要操作者有一定的操作技巧和經(jīng)驗。經(jīng)陰道三維、四維子宮輸卵管超聲造影可獲得清晰的輸卵管全程空間立體走行圖像，并降低了對操作者的依賴性[6]。目前國內研究者多使用第三代超聲造影劑聲諾維（Sonovue）進行子宮輸卵管超聲造影，聲諾維（SonoVue）微泡內含無毒的六氟化硫氣體，外殼為磷脂，具有安全性高、造影持續(xù)時間長、增強效果明顯等優(yōu)點[7-8]。采用新型微泡造影劑聲諾維（Sonovue）進行子宮輸卵管超聲造影，有經(jīng)腹超聲造影和經(jīng)陰道超聲造影兩種方式，因經(jīng)腹部超聲造影需要充盈膀胱，且易受腸道氣體干擾，顯像效果較差，故多采用經(jīng)陰道方式[9]。

2二維及三維超聲造影診斷比較

周力學[10]等于2011年對75例患者經(jīng)陰道子宮子宮輸卵管聲諾維三維超聲造影(TVS- 3D- Hy CoSy )，并以腹腔鏡下美蘭通液檢查為金標準對照，結果顯示子宮輸卵管三維超聲造影診斷輸卵管阻塞的敏感度為94.1%，特異性為87.8%，陽性預測值為86.5%，陰性預測值為94.7%，診斷符合率為90.7%。有學者針對不孕癥婦女分別采用TVS-2D-HyCoSy和TVS-3D-HyCoSy評估輸卵管通暢性[11]，其中14例患者采取腹腔鏡下通染液檢查，對輸卵管通暢性的敏感性、特異性、陰性預測值及陽性預測值檢測對比TVS-2D-HyCoSy 和TVS-3D-HyCoSy 檢測結果。TVS-2D-HyCoSy評估輸卵管通暢性的敏感性、特異性、陰性預測值及陽性預測值依次是69.2%、100%、90.0％及87.5％；TVS-3D -HyCoSy 對應的結果分別為84.6%、100%、91.6％及100％。結論TVS-2D-HyCoSy和TVS-3D-HyCoSy均可準確、快速地評價輸卵管通暢性，TVS-3D-HyCoSy對輸卵管全程立體空間走行的顯示更具優(yōu)勢。比較二維(TVS-2D-HyCoSy)與三維(TVS-3D-HyCoSy)子宮輸卵管超聲造影檢查在不孕癥診斷中的應用[12]，20例不孕癥患者進行子宮輸卵管TVS-2D-HyCoSy檢查，20例進行TVS-3D-HyCoSy檢查，以腹腔鏡下輸卵管通美藍檢查(CLP)作為金標準進行對照，比較兩種方法的檢查效果。結果以CLP結果作為診斷金標準來評價。TVS-2D-HyCoSy診斷輸卵管通暢的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值依次為88．46％、100％、82．35％、100％；TVS-3D-HyCoSy相對應的值分別為96．00％、100％、93．75％、100％，兩者結果比較差異無統(tǒng)計學意義。三維造影和二維超聲各有優(yōu)點，前者圖像清晰，后者在位置較高迂曲的輸卵管診斷中具有較高的價值。得出子宮輸卵管二維及三維超聲造影檢查相結合的方法在輸卵管通暢性評價方面意義重大。

3經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影判斷輸卵管的通暢性價值

有學者2011年選擇不孕癥患者179例，采用SonoVue造影劑，進行TVS-4D-HyCoSy，主要是在宮腔和輸卵管腔內注入造影劑，采取四維重建技術對造影劑進行實時觀測來評價輸卵管通暢與否。結果超聲造影對179例共351條輸卵管監(jiān)測結果顯示，126條通暢，148條屬于通而不暢，77條處于輸卵管阻塞狀態(tài)。結果表明經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影可以進行輸卵管清晰成像，便捷的優(yōu)點，可以作為一種有效的不孕癥患者輸卵管通暢性的篩選方法，進行臨床推廣應用。多位學者在二維(TVS-2D-HyCoSy)與三維(TVS-3D-HyCoSy)子宮輸卵管超聲造影檢查對檢測輸卵管通暢性的敏感性、特異性、陰性預測值及陽性預測值的研究結果相一致，認為TVS-2D-HyCoSy和TVS-3D-HyCoSy均可準確、快速地進行輸卵管通暢性判斷，TVS-3D-HyCoSy對輸卵管全程立體空間走行的顯示更具優(yōu)勢[10]。程琦等在TVS-2D-HyCoSy和TVS-3D-HyCoSy基礎上，進行TVS-4D- HyCoSy，通過四維重建技術實時觀察造影劑在宮腔及輸卵管腔內流動過程，判斷輸卵管的通暢性。結果表明經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影可以清晰實時對患者的官腔及輸卵管的形態(tài)、空間走行進行觀察，判斷輸卵管通暢與否，無不良反應情況出現(xiàn)，被認為具有較好的臨床應用前景進行女性不孕癥患者輸卵管通暢的評價[13]。

4小結

綜上所述，通過各種臨床對比應用，經(jīng)陰道子宮輸卵管超聲造影在不孕癥診斷中的臨床應用具有重要意義[14]。經(jīng)陰道4D-HyCoSy能清晰地顯示輸卵管形態(tài)結構及空間走行，全方位觀察輸卵管的盤曲、重疊關系，明確輸卵管狹窄及阻塞部位，操作簡便易行，且安全、無創(chuàng)、無輻射、費用低，可作為檢查輸卵管通暢性及子宮宮腔病變的首選方法，避免不必要的輻射及創(chuàng)傷性檢查。陰道三維探頭具有分辨率高的特點，不受膀胱充盈度、腸腔氣體等干擾，圖像清晰，所選用的造影劑聲諾維對人體無損害，不影響受孕時間[15]。實時四維顯像可動態(tài)觀察宮腔形態(tài)，輸卵管形態(tài)走形，管腔寬度，盆腔彌散情況等，用于評價輸卵管通暢性及診斷子宮宮腔病變和盆腔粘連情況等，是輸卵管通暢性篩查的有效方法。

參考文獻：

[1]王莎莎，李葉闊，程畸，等.經(jīng)陰道三維超聲造影重建技術評價輸卵管通暢性的初步探討 [J].中國超聲影像學雜志，2010，26（10）:932-934.

[2]石一復，徐開紅，邵華江，等，輸卵管疾病[M].人民軍醫(yī)出版社，2009：152.

[3]Millo T，Misrar R，Girdhar S，et al.Fatal pulmonary oedema following laparoscopic chromopertubation[J].Natl Med J india，2006 19:78-79.

[4]韓麗萍，李一冬，劉芳.子宮輸卵管造影致肺栓塞40例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2001，17(04):240-241.

[5]高學文，何文，汪龍霞，等.Sonovue子宮輸卵管超聲造影評價輸卵管通暢性[J].中國醫(yī)學影像技術，2008，24(11):1799-1820.

[6]王莎莎.子宮輸卵管超聲造影[M].第1版.北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2014.

[7]Nicolau C，Catald V，Vilana R，et a1．Evaluation of hepatocellu-lar carcinoma using SonoVue，a second generation ultrasound con-trast agent：Correlation with cellular differentiation[J]．Eur Radiol，2004，14(6)：1092-1099．

[8]Bartolotta TV，Midiri M，Quaia E，et a1．Benign focal liver le-sions：Spectrum of findings on SonoVue-enhanced pulseAnversion ultrasonography[J].Eur Radiol，2005，15(8)：1643-1649．

[9]中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會.產(chǎn)前超聲和超聲造影檢查指南[M].第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2013.

[10]周力學，張莘，王良岸，等.輸卵管三維超聲造影的臨床實用性研究[M].2011年中國婦產(chǎn)科學術會議暨浙江省計劃生育與生殖醫(yī)學學術年會暨生殖健康講習班論文匯編.

[11]張迎，程琦，王泓， 等.經(jīng)陰道二維超聲和三維子宮輸卵管超聲造影評價輸卵管通暢性的對比研究[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2012，14(7):440-443.

[12]徐虹，汪龍霞，王軍燕，等. 輸卵管二維與三維超聲造影檢查在不孕癥診斷中的比較研究[J].中國醫(yī)刊 2013， 48(2): 42-44.

[13]程琦，王莎莎，朱賢勝，等. 經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影評估輸卵管的通暢性[J].中國醫(yī)學影像技術，2013， 29(3):455-458.

[14]DemetraSocolov， IulianaBoian， LucianBoiculese， BogdanTamba， Ivona Anghelache-Lupascu， Razvan Socolov.Comparison of the pain experienced by infertile women undergoing hysterosalpingo contrast sonography or radiographic hysterosalpingography[J]. International Journal of Gynecology and Obstetrics，2010，111(3):256-2599.

[15]周素芬，陳文衛(wèi)，尹家保，等. 經(jīng)陰道實時三維超聲造影評價輸卵管通暢性的應用研究 [J]. 武漢大學學報(醫(yī)學版)， 2013 34(05):765-769.編輯/哈濤