頑固性高血壓的原因分析與治療體會(huì)

在抗高血壓藥物治療下，大多數(shù)高血壓患者的血壓能有效地控制在目標(biāo)水平以下。所謂頑固性高血壓或難治性高血壓，就是指的是改善生活方式和至少使用了3種以上合適劑量降壓藥聯(lián)合治療，其中包括利尿劑，劑量和療程足夠3個(gè)月以上而血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)水平(<140/90 mmHg)，或使用4種降壓藥物才能控制的高血壓。對(duì)頑固性高血壓的處理，首先要尋找原因，然后針對(duì)具體原因進(jìn)行治療。以下所述是幾種主要的原因，1例患者可以同時(shí)有幾個(gè)原因存在。

1頑固性高血壓的原因分析

1.1血壓測(cè)量方法不正確 降壓治療過(guò)程中判斷血壓控制情況主要依靠血壓測(cè)量，因此血壓測(cè)量的準(zhǔn)確與否十分重要。血壓測(cè)量應(yīng)遵循高血壓治療指南規(guī)定的條件和操作步驟。通常所見(jiàn)有以下一些錯(cuò)誤：測(cè)量時(shí)袖帶大小選擇不合適，上臂圍粗大者使用了普通袖帶；袖帶置于有彈性阻力的衣服外面；放氣速度太快；聽(tīng)診器置于袖帶內(nèi)或聽(tīng)診器下壓力過(guò)大。

1.2降壓藥物和治療方案選擇 頑固性高血壓約1/2原因是使用不合適的降壓藥和治療方案。采用不合理的聯(lián)合治療不能顯著增強(qiáng)降壓效應(yīng)；采用了對(duì)某些患者有明顯副作用的降壓藥，導(dǎo)致無(wú)法增加劑量提高療效。由于降壓療效差和副作用導(dǎo)致患者的依從性差，不配合治療未堅(jiān)持服藥。同時(shí)服用了同能影響血壓的藥物，如：非類(lèi)固醇性抗炎藥(NSAIDs)引起水鈉儲(chǔ)留，增強(qiáng)對(duì)升壓激素的血管收縮反應(yīng)，能抵消除鈣拮抗劑外各種降壓藥的作用；擬交感胺類(lèi)藥物具有激動(dòng)α腎上腺素能活性作用；三環(huán)類(lèi)抗抑郁制劑阻止交感神經(jīng)末梢攝取某些降壓藥；口服避孕藥和糖皮質(zhì)激素也拮抗降壓藥的作用。

1.3容量超負(fù)荷和假性耐藥 容量超負(fù)荷是頑固性高血壓病理生理方面最常見(jiàn)的原因。飲食中鈉攝入過(guò)多抵消降壓藥作用，除了鈣拮抗劑外，其它降壓藥都需要限制鈉鹽攝入才有較為明顯的降壓作用。肥胖、糖尿病、腎臟損害和慢性腎功能不全時(shí)通常有容量超負(fù)荷。在一些聯(lián)合治療依然未能控制血壓的患者中，常發(fā)現(xiàn)未使用利尿劑，或者利尿劑的選擇和劑量不合理。

1.4胰島素抵抗 胰島素抵抗[1]是肥胖和糖尿病患者發(fā)生頑固性高血壓的主要原因。繼發(fā)性高胰島素血癥可導(dǎo)致交感活性增強(qiáng)，水鈉儲(chǔ)留和阻力血管平滑肌細(xì)胞肥厚。據(jù)最近一組頑固性高血壓的調(diào)查分析，胰島素抵抗病例占1/2以上。在降壓藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用胰島素增敏劑，可以明顯改善血壓控制。

1.5繼發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓占頑固性高血壓病例的10%~30%，其中腎動(dòng)脈狹窄和原發(fā)性醛固酮增多癥是最常見(jiàn)的原因，尤其在老年患者。約1/3原發(fā)性醛固酮增多癥患者表現(xiàn)為頑固性高血壓，而且不少患者無(wú)低血鉀癥。值得注意，在老年高血壓患者中隱性甲狀腺功能減退日益多見(jiàn)。

2頑固性高血壓的治療體會(huì)

對(duì)頑固性高血壓的處理，應(yīng)該建立在上述可能原因評(píng)估的基礎(chǔ)上。由于涉及的原因較多，采用流程圖的思維和評(píng)估方法有助于僅從臨床病史與檢查就能較快找到那些最常見(jiàn)的原因，然后再經(jīng)一些實(shí)驗(yàn)室和診斷技術(shù)尋找那些較復(fù)雜和較隱蔽的原因。具體評(píng)估流程如下：治療方案是否合適?有無(wú)藥物相互干擾作用？患者是否依從治療？生活行為中有無(wú)影響降壓作用的不利因素？是否假性高血壓或白大衣性高血壓？是否存在容量超負(fù)荷/是否排除了繼發(fā)性高血壓?仔細(xì)評(píng)估上述問(wèn)題，80%頑固性高血壓患者將可找到原因并加以糾正。如果依然不能控制血壓，應(yīng)該進(jìn)一步進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)激素檢查，尋找引起治療抵抗的可能機(jī)理。這些機(jī)理可能是頑固性高血壓的主要原因，也可能是長(zhǎng)期治療導(dǎo)致的代償性反應(yīng)。根據(jù)可能的機(jī)理，采用以下降壓藥更有針對(duì)性地調(diào)整聯(lián)合治療方案。心輸出量增高：β阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑；周?chē)茏枇ι撸憾溥拎ゎ?lèi)鈣拮抗劑，轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑；血漿容量增多：攀利尿劑或嚴(yán)格控制鈉鹽；血漿兒茶酚胺升高：可樂(lè)定或a阻滯劑；血漿腎素活性升高：轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑；血漿或尿醛固酮升高：安替舒通[2]。如果所有的方法都失敗了，那么短時(shí)期內(nèi)停止藥物治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，重新開(kāi)始新的治療方案，可能有助于打破血壓升高的惡性循環(huán)。

總之，頑固性高血壓的處理在加強(qiáng)降壓藥物的正確選擇、提高患者的依從性以及正確的宣教也很重要。改善生活行為：減輕體重，盡量將體重指數(shù)( BMI)控制在<25；減少鈉鹽攝入，每人食鹽量以≤6 g/d為宜；補(bǔ)充鈣和鉀鹽；減少脂肪攝入，膳食中脂肪量應(yīng)控制在總熱量的25%以下；戒煙、限制飲酒；增加運(yùn)動(dòng)。

參考文獻(xiàn)：

[1]張英，黃丹，付麗琴.參加《全國(guó)高血壓、冠心病診治進(jìn)展2002.5》學(xué)術(shù)會(huì)關(guān)于高血壓治療的體會(huì)[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)雜志，2004，16(1）:64.

[2]錢(qián)之玉.抗高血壓藥物的評(píng)價(jià)與研究進(jìn)展[J].藥學(xué)進(jìn)展，2004，(28)4:145-149.

編輯/張燕