經(jīng)胸小切口封堵術(shù)治療室間隔缺損的圍手術(shù)期護(hù)理

摘要：總結(jié)15例經(jīng)胸小切口封堵術(shù)治療室間隔缺損的圍手術(shù)期護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前做好患兒家屬心理護(hù)理，完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，積極落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并積極處置，做好出院指導(dǎo)，以提高手術(shù)效果。15例患兒術(shù)后均康復(fù)出院，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，均隨訪3個(gè)月，患兒喂養(yǎng)、生長(zhǎng)發(fā)育情況良好。

關(guān)鍵詞：室間隔缺損；封堵；小切口；護(hù)理室間隔缺損是臨床治療中最常見(jiàn)的先天性心臟病病種，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓甚至艾森曼格綜合征、心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎等而造成患者早亡[1]。室間隔缺損的手術(shù)治療目標(biāo)是閉合缺損以消除心室水平的左向右分流。目前的手術(shù)方法有常規(guī)體外循環(huán)下修補(bǔ)、經(jīng)導(dǎo)管介入封堵等，這兩種方法各具有一定的不足[2]，故結(jié)合兩者優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)發(fā)展了一種新的微創(chuàng)治療術(shù)式，即經(jīng)胸小切口封堵術(shù)。2013年3月~2014年3月，本院心臟外科對(duì)15例小兒患者采用了經(jīng)胸小切口封堵術(shù)閉合室間隔缺損，效果良好。

1資料與方法

1.1 一般資料本組共15例，其中男8例、女7例；年齡5～29月，平均年齡13.5月；體重5～12kg，平均8.2kg；患者均為體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音入院，其中7例有反復(fù)呼吸道感染史，3例發(fā)育較同齡患兒落后，無(wú)紫紺病史，均多次經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖明確為膜周部室間隔缺損，直徑3～7mm。

1.2 結(jié)果15例患兒在全麻氣管插管經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)下應(yīng)用國(guó)產(chǎn)封堵器行經(jīng)胸小切口封堵術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后均入ICU短時(shí)間監(jiān)護(hù)后轉(zhuǎn)普通病房，經(jīng)治療及護(hù)理，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間18～35h，平均25.3h，術(shù)后4～8d出院，平均6.4d；患者出院前復(fù)查，超聲心動(dòng)圖示仍存在室間隔缺損微量分流2例，其余無(wú)殘余分流、無(wú)瓣膜功能異常，心電圖示右束支傳導(dǎo)阻滯1例、無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯，胸片示封堵器形態(tài)、位置良好，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；出院后隨訪3個(gè)月以上，2例微量殘余分流患兒分流消失，1例右束支傳導(dǎo)阻滯患兒仍持續(xù)，患兒喂養(yǎng)、生長(zhǎng)發(fā)育情況良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理因患兒年幼且多為獨(dú)生子女，經(jīng)胸小切口封堵術(shù)為近年出現(xiàn)的新技術(shù)導(dǎo)致患兒家屬對(duì)其沒(méi)有足夠的認(rèn)識(shí)，另外對(duì)手術(shù)期望值極高，術(shù)前存在一定的焦慮。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患兒和家屬的情況作好宣教，說(shuō)明手術(shù)目的和必要性、該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)注意事項(xiàng)等，客觀評(píng)價(jià)手術(shù)效果，耐心解答各種問(wèn)題，降低焦慮。

2.1.2 術(shù)前檢查常規(guī)檢查包括超聲心動(dòng)圖、心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能等。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前1d告知患者家屬手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)，患兒均按擬常規(guī)體外循環(huán)下手術(shù)作準(zhǔn)備，備皮、禁食禁飲、備血、抗生素皮試。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理患兒經(jīng)短期ICU監(jiān)護(hù)后即返普通病房。做好患兒安撫，盡量平臥休息，一般胸管、導(dǎo)尿管已拔除，若仍留置，注意管道維護(hù)和觀察，并盡早拔除；密切觀察意識(shí)、生命體征、心電波形、切口情況等。

2.2.2 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.2.2.1 心律失常因膜周部室間隔缺損靠近房室結(jié)區(qū)傳導(dǎo)束，封堵術(shù)后有引起房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯等心律失?？赡?，其中以III°房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生最為嚴(yán)重[3]，故應(yīng)密切觀察患兒心率、心電P波和QRS波圖形及其關(guān)系。若出現(xiàn)意識(shí)改變，迅速查看心電監(jiān)護(hù)，若考慮為阿斯綜合征應(yīng)及時(shí)心肺復(fù)蘇并迅速聯(lián)系醫(yī)生搶救。

2.2.2.2 封堵器脫落術(shù)后早期因封堵器僅靠自身形變固定，尚不完全，有發(fā)生脫落可能。一般脫落會(huì)隨血流落入肺動(dòng)脈，故一旦出現(xiàn)突發(fā)的患兒躁動(dòng)、胸悶或血氧飽和度下降，應(yīng)及時(shí)聽(tīng)診，若心臟雜音復(fù)現(xiàn)，應(yīng)考慮之，及時(shí)做好心肺復(fù)蘇等搶救準(zhǔn)備。

2.2.2.3 心包填塞因術(shù)中穿刺右心室流出道、下段胸骨部分劈開(kāi)，常規(guī)留置心包縱隔引流管，通常于轉(zhuǎn)出ICU前拔除，但如因故未拔除，應(yīng)做好引流管護(hù)理，注意引流情況。引流管留置期間有發(fā)生引流不暢，拔除后有遲發(fā)心包積液而導(dǎo)致心包填塞的可能。

2.2.2.4 溶血因封堵器為異物，左心室流出道血流速度較快，特別是存在殘余分流，可對(duì)紅細(xì)胞產(chǎn)生破壞而發(fā)生溶血，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察尿液顏色、性質(zhì)及尿量，特別注意有無(wú)尿色過(guò)深或醬油色尿。

2.2.2.3 發(fā)熱因封堵器植入和手術(shù)應(yīng)激等原因，且小兒體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，有可能引起發(fā)熱。這種發(fā)熱非感染熱，可采用物理降溫等處理，同時(shí)嚴(yán)密觀察有無(wú)感染征象，如反復(fù)高熱、咳嗽、流涕等。

2.2.2.4 氣管插管損傷患兒氣道狹小脆弱，因術(shù)中氣管插管全麻且同時(shí)使用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，發(fā)生喉黏膜損傷、喉水腫、損傷性喉肉芽腫、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位及喉神經(jīng)麻痹[4]可能性相對(duì)較大，術(shù)后注意患兒哭聲、說(shuō)話(huà)聲情況，注意有無(wú)沙啞。

2.2.2.5 肺部感染部分患兒術(shù)前已多次發(fā)生肺部感染或肺動(dòng)脈高壓、術(shù)后不能配合排痰、有呼吸機(jī)使用情況，應(yīng)適當(dāng)霧化拍背等促進(jìn)呼吸道分泌物排出，必要時(shí)吸痰，防止誤吸。

2.2.2.6 阿司匹林副作用因封堵器植入早期有表面形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)，故常規(guī)服用腸溶阿司匹林3～5mg/（kg）1次/d至術(shù)后6個(gè)月[5]。阿司匹林可刺激并損傷胃粘膜并影響食欲或致消化道出血等，故應(yīng)分多次口服，并適當(dāng)服用胃粘膜保護(hù)劑等。同時(shí)應(yīng)注意患兒服用阿司匹林有發(fā)生瑞氏綜合征（Reye綜合癥）可能[6]，如突然出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐及煩躁不安，應(yīng)及時(shí)停藥。

2.3 出院指導(dǎo) 配合醫(yī)生向家屬詳細(xì)介紹隨訪重要性，留取聯(lián)系方式，避免失訪。將服用阿司匹林注意事項(xiàng)告知家屬，劑量應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，因阿司匹林是非處方藥獲取容易，且國(guó)內(nèi)存在多個(gè)劑量，防止誤服。囑術(shù)后1、3、6、12月，以后每年一次返院隨訪并復(fù)查超聲心動(dòng)圖、心電圖、胸片等。若出現(xiàn)暈厥、胸悶、心悸等不適及時(shí)就診。

3結(jié)論

經(jīng)胸小切口封堵術(shù)治療室間隔缺損是一項(xiàng)新穎的微創(chuàng)治療方法，避免了傳統(tǒng)手術(shù)的體外循環(huán)及大切口和經(jīng)導(dǎo)管介入封堵不能應(yīng)用于小兒的不足，療效確切。高質(zhì)量的圍手術(shù)期護(hù)理與患兒順利康復(fù)關(guān)系密切。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前患兒家屬心理護(hù)理，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，做好并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，重視宣教。

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編輯/許言