支氣管擴張大咯血搶救1例

摘要：大咯血是呼吸系統(tǒng)的常見危急重癥之一， 病因復(fù)雜，咯血窒息主要為血液不及時咯出或血塊阻塞呼吸道時可因窒息迅速致死。搶救時要做到分秒必爭、不失時機，迅速止血，防止窒息。如搶救不及時可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生窒息，甚至威脅生命。死亡率極高，必需及時吸出血液或血塊，解除呼吸道阻塞，才能挽救患者生命。本例患者首先行氣管插管，術(shù)中行肺葉切除術(shù)，當(dāng)循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定后，患者轉(zhuǎn)歸良好，術(shù)后2d行氣管切開，術(shù)后20d氣管切開閉口，術(shù)后30d患者得以康復(fù)出院。通暢氣道是救治關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：大咯血；窒息；血氧飽和度；支氣管擴張

1 Cases of Bronchiectasis with Massive Hemoptysis Rescue Experience

LI Chun-wei，REN Bing-qing，YU Sheng-san

(Yantai Development Zone Hospital，Yantai 264006，Shandong，China)

Abstract：Hemoptysis is one of the common， critical respiratory complex etiology， hemoptysis asphyxia mainly blood not spit or blood clots blocking the airway may suffocate rapidly fatal. Do count every minute and second， seize the opportune moment to the rescue， rapid hemostasis， prevent suffocation. If not timely rescue can occur in several minutes， even life threatening. The mortality rate is high， must promptly suck blood or blood clots， relieve respiratory tract obstruction， to save the lives of patients. The patients were first endotracheal intubation， intraoperative pulmonary lobectomy， when the stability of the circulatory system， the outcome in patients with good， after 2 days of tracheal incision， incision closed tube after operation 20 days， 30 days after operation， patients can be discharged. Airway and treatment is the key.

Key words：Hemoptysis;Asphyxia; Blood oxygen saturation; Bronchiectasis1臨床資料

患者，男，年齡32歲，因\"大咯血2d\"入院，入院診斷:右肺支氣管擴張。3h前咯血量突然增多，并伴有呼吸道阻塞癥狀。入室時患者SpO271%，Bp130/102mmhg，HR117次/min，ph7.46，BE5.1，Hb9.2g/L，PaO252mmhg（FiO223%，開放呼吸道）PaCO240mmhg，在病房給與鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚1mg/kg.min下開始誘導(dǎo)，插入ID7.5單腔氣管導(dǎo)管；入室后改為雙腔氣管導(dǎo)管（Fr39，左側(cè)雙腔支氣管插管）人工通氣，聽診：左肺呼吸也弱，右肺未聞及呼吸音。纖支鏡確定氣管導(dǎo)管位置良好，吸引左肺，吸出不凝血約20ml，疑似左肺誤吸；氧飽和下降，停止左肺吸引，手控左肺單肺通氣，VT400ml左右，RR16~20次/min，氣道壓<35cmH2O，SpO2>80%，PaO282mmhg（FiO2100%）。靜脈泵注丙泊酚4~6mg/kg/h，瑞芬太尼0.05~0.1ug/kg/min維持麻醉，根據(jù)血壓變化調(diào)整丙泊酚用量。左側(cè)臥位下行右側(cè)開胸探查術(shù)，術(shù)中見右側(cè)胸膜腔少量積液；肺葉呈藍色，增大實變。游離右主支氣管并切開，支氣管內(nèi)吸出血凝塊，反復(fù)肺泡灌洗，期間氧飽和度多次回落至80%以下，停止灌洗，扎閉右主支氣管切口；行雙肺通氣，維持SpO290%左右，右上肺通氣恢復(fù)，右中下肺通氣不良，行右中下肺葉切除術(shù)。調(diào)整左肺單肺通氣，VT350ml，RR18~20次/min，氣道壓<30cmH2O，SpO2>95%，PaO2>90mmhg(FiO2100%)。再次右肺葉灌洗，右上肺葉持續(xù)引流出鮮血，各段支氣管均有鮮血流出，原因不明。給予尖吻蝮蛇凝血酶等無明顯效果，遂行右上肺葉切除。手術(shù)結(jié)束單肺通氣，SpO2在98%左右，pH7.35，PaO2350mmhg（FiO2100%），PaCO251 mmhg，BE26mmol/l， Hb9.0g/L， Bp130/80 mmhg， HR107次/min， 雙腔支氣管插管更換ID7.5單腔氣管導(dǎo)管送至ICU。術(shù)中估計肺葉支氣管滲出800ml，切除肺葉時出血約500ml，輸注懸浮紅細胞6單位、血漿400ml，晶體液1500ml、膠體液1000ml，尿量800ml。術(shù)后隨訪：術(shù)后6h，患者清醒，自主呼吸恢復(fù)，SpO2維持在97%左右，pH7.29，PaO2115mmhg（FiO240%）；術(shù)后2d行氣管切開，術(shù)后20d氣管切開閉口，術(shù)后30d患者出院。

2討論

大咯血患者首先應(yīng)保證呼吸道通暢，確保肺部出血充分引流[1]，有利于患側(cè)肺氧合，防止健側(cè)肺誤吸，本例患者首先行氣管插管，盡管有利于通氣，但無法防止健側(cè)肺誤吸，致使雙側(cè)肺均有窒息風(fēng)險；患者肺葉被出血封堵實變，最終導(dǎo)致右中下肺葉功能喪失。大咯血患者在術(shù)前有血容量丟失[2]，術(shù)中行肺葉切除術(shù)；可能再度大出血，在關(guān)注呼吸系統(tǒng)同時應(yīng)對循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)也予以關(guān)注，本例患者由于術(shù)中創(chuàng)傷出血和破裂肺內(nèi)血管持續(xù)出血，共計輸注濃縮紅細胞6單位，血漿400ml，循環(huán)相對穩(wěn)定，術(shù)畢Hb接近術(shù)前。因此當(dāng)循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定后，患者轉(zhuǎn)歸良好，得以康復(fù)出院。本例患者由于短時間肺集聚大量血液，以及麻醉藥物等抑制肺血管收縮，同時健側(cè)肺存在可疑誤吸，使得手術(shù)早期單肺氧合差，改善氧合，通暢氣道是救治關(guān)鍵[3]。手術(shù)切除右肺中下肺葉后部分阻斷右肺血流肺內(nèi)分流減少，SpO2回升，而右肺上葉切除后徹底阻斷右肺血流、使右肺分流減少，氧合增加。支氣管擴張通常好發(fā)左肺下葉并伴有長期肺部感染等病史，此例患者發(fā)生于右肺中下葉且無感染較少見。

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