慢性咳嗽治療中的臨床經(jīng)驗-耳鼻咽喉科治療

摘要：咳嗽是人體呼吸道重要的生理防御反射動作，但持續(xù)不斷的咳嗽給患者帶來痛苦，也是患者就醫(yī)或轉(zhuǎn)診的常見原因?；颊卟幻髟虻穆钥人裕ê喎Q慢性咳嗽）的概念：咳嗽是唯一或主要癥狀，持續(xù)8w以上，胸部Ｘ線檢查無明顯異常。對于這種疾病醫(yī)學(xué)界缺乏理想的診治方法，傳統(tǒng)方法雖然能夠改善患者癥狀，但是長期效果不好，且并發(fā)癥較多。因此臨床上探討有效的治療方法顯得至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞：咳嗽；胸部Ｘ線檢查；并發(fā)癥咳嗽是人體防御和保護(hù)性的一種反射動作，可以幫助呼吸道（主要是下呼吸道）清除外界侵入的異物和過多的分泌物，起到清潔和保護(hù)呼吸道的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為咳嗽是呼吸系統(tǒng)的一個癥狀。氣管、肺病變均可引起咳嗽。鼻、咽喉疾病也可引起咳嗽。它雖然是一種重要的生理防御機(jī)制，但劇烈、頻繁、長期的咳嗽，可以使呼吸道感染擴(kuò)散，呼吸道出血，胸腔壓力增高，心律失常，血壓增高，影響睡眠等；兒童頻繁咳嗽可引起嘔吐；婦女長期咳嗽會誘發(fā)尿失禁；胸腹部手術(shù)后的患者，即使輕度的咳嗽，也會引起劇烈的疼痛，影響傷口的愈合[1]。此外、長期咳嗽也會帶來生活上的諸多不便，以至交往中的尷尬，對患者的社會活動和心理健康造成嚴(yán)重的影響。

1咳嗽分類

咳嗽按病程分為3類，急性咳嗽小于3w；亞急性咳嗽3~8w；慢性咳嗽大于8w。慢性咳嗽原因較多，通常分為兩類：一類為初查X線胸片有明顯病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等。另一類為胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者，即通常所說的不明原因的慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽），其常見的原因為：上氣道咳嗽綜合癥（UACS）、咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎（EB）、胃-食管反流性咳嗽（GERC）、ACEI咳嗽、感染后咳嗽。這些原因占全科門診慢性咳嗽比例的70%~95%，其他病因較少見，但涉及面廣，如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變異性咳嗽、心理性咳嗽等等[2]。

2臨床表現(xiàn)及診斷

患者的癥狀除咳嗽、咳痰外，還有鼻塞、流涕及經(jīng)常清嗓等，伴咽后黏液附著感及鼻后向咽喉方向滴流感。鼻內(nèi)鏡下可見鼻－鼻竇炎或變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn)，鼻腔內(nèi)黏膿性分泌物或清水樣分泌物，咽后壁黏膜可呈鵝卵石樣改變并可見黏膿性分泌物附著，上述表現(xiàn)對其診斷具有重要意義。但這些癥狀及體征都缺乏特異性，在其他病因?qū)е碌穆钥人灾幸灿蓄愃频谋憩F(xiàn)，因此不能簡單通過病史和體檢來確診。

由于缺乏典型癥狀與體征，許多以咳嗽為主要癥狀、胸片無明顯異常的慢性咳嗽患者常被誤治。有高達(dá)80%的慢性咳嗽患者常常被誤診為\"慢性支氣管炎\"和\"慢性咽喉炎\"，反復(fù)使用抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療均無效果。如果已經(jīng)檢查患者肺與氣管均正常，那么患者到五官科來首先要檢查鼻腔，如：慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉等疾病，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)，引起的咳嗽稱為上氣道咳嗽綜合癥，舊稱鼻后滴流綜合癥，但有些患者沒有明顯的鼻后滴流癥狀，僅僅表現(xiàn)為過敏性鼻炎：鼻塞、流涕等癥狀[3]。往往此類患者通常有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等基礎(chǔ)疾病，常常需要耳鼻咽喉科的幫助治療，治療基礎(chǔ)疾病是最佳的方法。

3治療

3.1副鼻竇炎經(jīng)耳鼻咽喉科醫(yī)生做咽喉鏡檢查會發(fā)現(xiàn)咽喉壁有紅腫、充血和黏液附著，而且咽喉壁呈鵝卵石樣表現(xiàn)可以幫助診斷。因該類疾病包括各種不同的基礎(chǔ)疾病，治療方法也因人而異，作為醫(yī)生應(yīng)該盡可能進(jìn)一步了解不同的病因，以便能更有針對性地進(jìn)行有效治療。在診治過程中應(yīng)盡可能詳細(xì)地詢問患者自己的癥狀特點以及做必要的輔助檢查。例如：①副鼻竇炎除咳嗽、咯痰外，常有鼻塞、流涕，多為膿性或黏液膿性，黃色或黃綠色，時有異味。并可有鼻塞、嗅覺障礙和耳鳴等癥狀，鼻腔鏡檢查和x線、CT檢查可幫助診斷。

治療原則：副鼻竇炎通常由細(xì)菌感染所引起，在急性期應(yīng)當(dāng)使用抗生素治療，應(yīng)由醫(yī)生檢查后用藥，避免自己隨意使用抗生素。而慢性鼻竇炎的治療原則以通暢鼻竇引流為主，因此除局部使用減充血劑等藥物治療以外，根據(jù)病情建議做上額竇穿刺引流術(shù)，甚至根治性手術(shù)；②變應(yīng)性鼻炎除有咳嗽、鼻癢、噴嚏、清水樣涕、鼻塞等癥狀外，往往可以發(fā)現(xiàn)引起發(fā)病的誘因。如有明顯的季節(jié)性或接觸花粉、塵螨或家里飼養(yǎng)了寵物；發(fā)病前到郊外游玩，翻嗮棉被、衣物；進(jìn)食了海鮮、牛奶、抗生素等藥物后發(fā)病。或患有其他過敏性疾病，如蕁麻疹、哮喘等。醫(yī)生可通過前鼻鏡檢查、皮膚過敏原點刺試驗和血清變應(yīng)原IgE檢測幫助診斷。治療原則：避免接觸反應(yīng)原，可以通過戴口罩；藥物治療是緩解癥狀的有效手段，皮質(zhì)類固醇激素和抗組胺藥（H1受體拮抗劑）是目前治療變異性鼻炎的首選藥物；此外還有免疫治療、脫敏療法、對患者的健康宣教等[4]。血管運(yùn)動性鼻炎有咳嗽、噴嚏、清水涕等與變異性鼻炎相同的癥狀，但觸發(fā)因素則有所不同。主要受非特異性刺激引起大量清水涕分泌的產(chǎn)生，如氣候變化（溫度、濕度變化）、呼吸道刺激（霧霾、香水）、飲食刺激（辛辣、酒精）等。治療原則：及時增減衣物，霧霾天減少出門或出門做好防護(hù)工作，不吃辛辣食物，不飲酒等等。

3.2胃食管反流性咳嗽系由于食管下括約肌松弛，胃內(nèi)容物經(jīng)食管反流吸入氣管所引起的疾病。大量吸入可造成肺吸入綜合征、吸入性肺膿腫等。長期反復(fù)吸入可造成復(fù)發(fā)性吸入性肺炎、肺纖維化和阻塞性細(xì)支氣管炎。而微量吸入則可造成慢性咽炎或氣管-支氣管炎，或僅表現(xiàn)為慢性持續(xù)性咳嗽。胃食管反流引起的慢性咳嗽往往伴有劍突下或胸骨后燒灼感、咽喉不適、胃酸反流、口苦、甚至咯出食物。其他檢查也包括食道內(nèi)窺鏡、食道X線影像學(xué)（鋇餐）和食管放射核素（閃爍掃描）檢查，但有效性遜于24h食道pH值檢測。各項檢查結(jié)果須聯(lián)系臨床情況綜合分析。胃食管反流性咳嗽治療的長期目標(biāo)是減低反流發(fā)生頻率和持續(xù)時間，降低胃液酸度，緩解和消除咳嗽。

治療措施包括:①健康生活方式，戒煙、減肥、高蛋白低脂飲食、避免啤酒、巧克力或其他高糖分飲料、高枕臥位等；②藥物治療，首選質(zhì)子泵抑制劑，其作用于胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵，阻斷胃酸分泌，有很強(qiáng)的抑酸作用和提高咳嗽閾值;其次可用H2受體拮抗劑，抑制基礎(chǔ)胃酸分泌。上述治療無效者，可加用胃腸動力藥，增加食道下括約肌張力，促進(jìn)蠕動，加速胃排空。此外可同時用胃黏膜保護(hù)劑，中和胃酸、保護(hù)黏膜。藥物治療應(yīng)維持8w以上，療程過短效果不明顯，且易復(fù)發(fā)；③手術(shù)治療，剖腹手術(shù)或腹腔鏡下手術(shù)適用于確診胃食管反流，咳嗽持續(xù)>3個月，內(nèi)科治療無效，包括高劑量質(zhì)子泵抑制劑，尤其有反復(fù)呼吸道吸入者。本組中對8例胃食管反流性咳嗽者治療效果較好，但遺憾的是24h食管pH值檢測由于經(jīng)濟(jì)與設(shè)備的問題未能檢查，影響了診斷的精確性[5]。

3.3咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種類型，其發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，多數(shù)人認(rèn)為它與典型哮喘的發(fā)病機(jī)制相同，都以氣道炎癥而受損，暴露的迷走神經(jīng)末梢感受器較易受微小刺激所激惹，引起局部小氣道收縮，此收縮刺激末梢咳嗽感受器，直接引起咳嗽反射，因此沒有喘息的癥狀和體征。由于患者持續(xù)存在氣道炎癥，氣道上皮下方的刺激感覺興奮閾值低于正常人，對各種刺激的敏感性增高，故可引起頑固性咳嗽。

目前治療咳嗽變異性哮喘有效的藥物是糖皮質(zhì)激素，其次有支氣管擴(kuò)張劑、過敏介質(zhì)釋放抑制劑及抗膽堿類藥物。布地奈德是常用的糖皮質(zhì)激素之一，早期及長期應(yīng)用可保護(hù)肺功能不受損害。作為過敏介質(zhì)釋放抑制劑既有抑制肥大細(xì)胞，又有抑制嗜堿粒細(xì)胞釋放組織胺及其他活性介質(zhì)的作用，從而使支氣管敏感性降低，有較強(qiáng)的抗過敏作用。近年來對茶堿類藥物研究發(fā)現(xiàn)，小劑量的茶堿，具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫作用，其作用機(jī)制不同于糖皮質(zhì)激素，兩者協(xié)同作用，可減少激素用量。根據(jù)3種藥物的不同特征，聯(lián)合應(yīng)用治療咳嗽變異性哮喘療效顯著，避免長期使用單一藥物的毒副作用。

綜上所述，慢性咳嗽臨床上類型較多，患者入院后醫(yī)護(hù)人員要對患者采取有效的方法進(jìn)行確診，對于確診后的患者要采取相應(yīng)的方法治療，從而提高臨床治愈率。

參考文獻(xiàn)：

[1]王宏達(dá).臨床診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:25-27.

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28（11）：738-744.

[3]韓德民，等.變應(yīng)性鼻炎臨床診療手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[4]何禮賢，陳灝珠，林果為主編.實用內(nèi)科學(xué)[M].第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1724-1725.

[5]陳兆和.耳鼻咽喉頭頸科臨床經(jīng)驗與技術(shù)創(chuàng)新[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012.

編輯/哈濤