人工膝關節(jié)置換術后髕腱斷裂的治療進展及前景

髕腱斷裂是全膝關節(jié)置換術后不常見但災難性的并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.17％。近年來，隨著假體的不斷發(fā)展、手術方法的不斷進步以及術者的重視度的提高，發(fā)生率有所下降，但臨床報道仍可見，國外報道較國內(nèi)多，這可能與國外開展此手術較較早有關。

1病因分析

全膝關節(jié)置換術后髕腱斷裂直接原因為外傷，由于伸膝時股四頭肌強力收縮，或膝關節(jié)極度屈曲時，髕腱被動拉長超過其承受張力而發(fā)生斷裂。Trepte等[1]報道對兩例類風濕關節(jié)炎患者行全膝關節(jié)置換術發(fā)生股四頭肌腱和髕韌帶破裂，并提出類風濕性關節(jié)炎等全身免疫性疾病以及激素的應用可能是易發(fā)因素。Kempenaar 也同意此觀點，同時指出較差的軟組織質量也可能是誘因之一。而糖尿病也被公認為導致股四頭肌腱和髕韌帶的另一重要因素[2]。此外，術中操作粗暴，或器械誤傷，及骨質、軟組織平衡處理失當均可直接或間接致髕腱附著力減弱。特別是對于膝關節(jié)內(nèi)翻畸形嚴重患者，為矯正畸形及恢復正常的下肢力線，術中必定使脛骨內(nèi)側髁骨丟失較多，致脛骨截骨面緊貼髕腱止點上緣，這也可能導致術后髕腱附著力減弱。

2臨床診斷

髕腱斷裂需早期診斷，否則直接影響全膝關節(jié)置換術后患者膝關節(jié)功能，其主要癥狀是局部疼痛、伸膝受限。查體可及髕腱斷端有明顯的壓痛，髕腱正常輪廓消失，局部有空虛感（如腫脹嚴重則不易觸及），伸膝無力、受限，伸膝抗阻力試驗陽性，陳舊者可有股四頭肌萎縮。X線片可顯示髕骨高位，髕腱斷裂影，或伴脛骨結節(jié)撕脫。

3治療

對于全膝關節(jié)置換術后髕腱斷裂，術前、術中預防比治療更重要[3]。Parker等認為適當?shù)募袤w的選擇和細致的手術技術，仍然是取得令人滿意的手術療效及避免術后伸膝裝置發(fā)生破壞的關鍵。髕腱斷裂一經(jīng)發(fā)生直接影響術后關節(jié)功能鍛煉，膝關節(jié)伸直功能減弱甚至消失，直接影響術后療效，術前伸膝裝置不完整或嚴重功能不全是膝關節(jié)置換術的絕對禁忌癥。Vince[4]也把伸膝裝置斷裂歸結為膝關節(jié)置換9大失敗的原因之一。故髕腱斷裂明確診斷后應立即手術。

3.1直接吻合季明華等[5]報道全膝關節(jié)置換術后因外傷致髕腱斷裂1例，行髕腱止點重建術，術中對髕骨橫行骨道、髕骨上緣與脛骨結節(jié)骨道進行雙重鋼絲減張，術后3d即開始被動屈膝關節(jié)練習(屈膝<90°)和股四頭肌等訓練，術后3w主動關節(jié)功能鍛煉并部分負重行走，3個月復查關節(jié)活動度恢復術前水平，6個月膝關節(jié)活動強度基本正常，效果滿意。張亞峰等[6]認為以強生愛惜邦不可吸收線代替鋼絲減張縫合，可以避免二次手術取鋼處鋼絲。對于新鮮斷裂者，可利用原手術切開進行直接吻合，但難以恢復強度，需石膏或支具外固定，這無疑會對早期膝關節(jié)屈伸鍛煉造成影響，出現(xiàn)伸肌滯后。再者，如采用堅強的內(nèi)固定物如螺釘或鋼絲固定，需再次手術取出內(nèi)固定物。

3.2髕腱重建鑒于上述原因，目前，大多學者提倡采用自體肌腱、異體肌腱和人工肌腱進行髕腱重建以利于膝關節(jié)早期功能鍛煉，同時也避免再次手術取出內(nèi)固定物，包括自體股薄肌及半腱肌重建，股四頭肌翻轉或異體肌腱移植。特別對于陳舊性髕腱斷裂者，其髕腱重建的適應征顯得更加明顯。

3.2.1采用自體肌腱重建早期Cadambi等采用自體半腱肌肌腱治療7例膝關節(jié)置換術后髕腱斷裂患者，平均隨訪30個月后，所有患者出現(xiàn)平均10°伸肌滯后。Jaureguito等采用自體內(nèi)側腓腸肌肌皮瓣對6例患者進行髕腱重建，平均隨訪26個月，膝關節(jié)平均活動范圍為100°和平均伸肌滯后為24°，同時發(fā)現(xiàn)此法能很好的將軟組織覆蓋膝關節(jié)而不對踝關節(jié)跖屈產(chǎn)生明顯影響。Lin等對1例全膝關節(jié)置換術后7w髕腱斷裂患者利用股四頭肌翻轉皮瓣和環(huán)繞縫合術治療，隨訪2年6個月，患者沒有出現(xiàn)膝關節(jié)伸膝滯后且膝關節(jié)屈曲達110°。

3.2.2采用異體肌腱重建Barrack等認為當脛骨近端有大量的骨溶解和骨缺損失時，單純的使用肌腱移植是不可取的，此時選擇有骨質附著的肌腱更合適。Emerson等使用完整的異體伸膝裝置（包括股四頭肌、髕骨或髕骨假體，髕腱，脛骨結節(jié)）對9例全膝關節(jié)置換術后髕腱斷裂者進行重建，通過平均4.1年的隨訪，有3例出現(xiàn)20°~40°不等的伸肌滯后。Nazarian[7]采用改良Emerson法，治療36例全膝關節(jié)置換術后髕腱斷裂者，15例平均剩余伸肌滯后13°，其余患者均沒有伸肌滯后。Prada等對3例通過其他方法治療全膝關節(jié)置換術后伸膝裝置斷裂失敗者，采用股四頭肌腱，髕骨，髕腱和脛骨結節(jié)組成的伸膝裝置進行重建。術后除有1例患者需要拐杖外，其余患者均完全負重下地。通過平均4.8年的隨訪，在膝關節(jié)緩解疼痛及伸直肌力方面均獲滿意療效。Crossett等采用帶有跟骨的新鮮冰凍跟腱對9例全膝關節(jié)置換術后髕腱斷裂的患者進行重建，并進行平均28個月的隨訪，平均膝蓋和功能評分從術前的26和14分分別提高到術后81和53分。平均膝關節(jié)運動范圍從88°提高到107°。Brooks在比較了眾多的手術方法后認為帶有跟骨骨片的跟腱異體移植是首選。

3.2.3采用人工肌腱重建Aracil等對5例全膝關節(jié)置換術后伸膝裝置破裂的患者利用Leeds-Keio韌帶進行重建，除1例發(fā)生淺表感染需抗生素治療，余均獲良好的功能，雖然隨著時間的推移，重建的韌帶會發(fā)生小于1cm的延長，但未對伸膝功能產(chǎn)生明顯影響。此外不會影響術后的早期負重及膝關節(jié)屈伸鍛煉。Fukuta等對兩例全膝關節(jié)置換術后髕腱斷裂患者利用Leeds-Keio韌帶進行重建，平均隨訪38個月，均獲得滿意的伸膝能力和膝功能。最近，James等使用聚丙烯合成網(wǎng)對全膝關節(jié)置換術后髕腱斷裂的患者進行重建，在不損失膝關節(jié)活動度的情況下其疼痛和伸肌滯后均的到明顯改善，此外，相對于異體肌腱，其價格上有明顯的優(yōu)勢。

4展望

人工膝關節(jié)置換術后髕腱斷裂是人工膝關節(jié)置換術后災難性的并發(fā)癥，如不及時有效的處理將直接影響其療效，甚至使關節(jié)假體功能失效。但這不應該成為人工膝關節(jié)置換手術的\"絆腳石\"，術前積極治療有可能成為術后致髕腱斷裂的誘因的疾病，如糖尿病，類風濕性疾病等無疑會減小其發(fā)生率。術中精細的操作和輕柔的手法也是避免術后髕腱斷裂的有效措施之一。術后及時診斷，早期手術。在治療方法上，髕腱新鮮斷裂者仍可考慮利用原切口進行減張吻合，而對于髕腱陳舊斷裂者，重建髕腱越來越得到大家的認可。自體肌腱肌腱移植重建無疑會加大自身的創(chuàng)傷，而異體肌腱移植增加感染傳染病的風險，且來源有限，增大醫(yī)療費用，新型人工材料的出現(xiàn)很好的解決這一問題，但也有增加傷口感染的風險。故筆者認為，對于那些要求早期獲得功能鍛煉和滿意膝功能的患者，可以一期采用自體或異體肌腱重建髕腱，否則，用足夠強度的縫線減張吻合髕腱也是不錯的選擇。此外，隨著組織工程及材料工程的不斷發(fā)展，以及醫(yī)療檢測水平的不斷提高，由新型材料組成的人工肌腱將會越來越受到患者和醫(yī)生的青睞。

參考文獻：

[1]TREPTE C T，KIRGIS A.Spontaneous ruptures of the extensor system of the knee following joint replacement in patients with rheumatoid arthritis[J].Z Orthop Ihre Grenzgeb，1988，126(5):519-525.

[2]ILAN D I，TEJWANI N，KESCHENR M，et al.Quadriceps tendon rupture[J].Am Acad Orthop Surg，2003，11(3):192-200.

[3]MINE T，TANAKA H，TAGUCHI T，et al.Patellar tendon rupture and marked joint instability after total knee arthroplasty[J].Arch Orthop Trauma Surg，2004，124(4):267-271.

[4]VINCE K G.Why knees fail[J].Arthroplasty，2003，18(3):39-44.

[5]季明華，關玉成，許剛，等.全膝關節(jié)置換術后髕腱斷裂1例[J].西北國防醫(yī)學雜志，2006，27(2):160.

[6]張亞峰，蔣青，王駿飛，等.全膝關節(jié)置換術后持續(xù)被動運動致髕腱斷裂1例報告[J]. 中國臨床康復，2005，9(30):30.

[7]NAZARIAN D G，BOOTH R E JR.Extensor mechanism allografts in total knee arthroplasty[J].Clin Orthop，1999，10(367 ):123-129.

編輯/哈濤