提高醫(yī)院病歷檔案綜合管理水平

摘要：病歷檔案（病案）管理工作是醫(yī)院管理中重要的組成部分，它作為比較原始的數(shù)據(jù)是研究和借鑒醫(yī)院發(fā)展歷史經(jīng)驗的重要參考資料，對研究醫(yī)院的學術、技術進步經(jīng)驗、推動醫(yī)院工作的發(fā)展有著重要作用。加強病案管理，充分發(fā)揮病案的資源優(yōu)勢，更好為臨床提供真實可靠的資料，就顯得尤為重要。

關鍵詞：醫(yī)院；病歷檔案；管理病歷檔案一般簡稱為病案，是醫(yī)院在對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展及診療過程中形成的文字、圖像、膠片等資料進行歸檔保存的原始記錄，是醫(yī)療機構醫(yī)學信息的基本載體，屬醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案，是國家檔案的重要組成部分。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，病案的價值日益凸顯，它不僅可為醫(yī)院科研、教學、醫(yī)療質量評估、醫(yī)療統(tǒng)計、醫(yī)院管理等方面提供可靠的科學依據(jù)，也成為醫(yī)療糾紛和事故調(diào)查鑒定、保險公司核保兌賠、交通肇事及傷殘鑒定、公檢法部門辦案、公傷職業(yè)病診斷等的重要原始證據(jù)。但是目前，醫(yī)院對病案的認識還存在誤區(qū)，在病案的管理中還存在諸多問題和不足。因此提高醫(yī)院病案管理水平對促進醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和服務社會各方面具有重要意義。

1醫(yī)院病案管理工作中存在的問題

1.1領導重視不夠醫(yī)院領導對病案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的認識，認為病案管理工作十分簡單、技術性不高、利用價值不大，而忽視了病案在醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療質量控制及醫(yī)院管理等方面的重要作用[1]。

1.2病案信息填寫不全或遺漏在病案填寫時，經(jīng)常出現(xiàn)患者信息填寫不全的現(xiàn)象，如患者姓名，由于讀音錯誤導致出現(xiàn)同音字患者或者多次住院患者有不同地址，出生年月、住院時間錯誤等；字跡潦草、涂改等現(xiàn)象影響信息的查詢；臨床醫(yī)生在病歷書寫時不能及時書寫病程記錄，輔助檢查單不能及時附在病案中，病案中各種記錄簽字不及時等。

1.3人員老化、缺乏，素質不高按我國病案管理工作的要求，每百張床位應配備一名專職病案管理人員。由于人員缺乏，就達不到病案的深層次管理工作，而只能做到一些最基本的如病歷收集、整理、裝訂、編碼、首頁錄入，裝袋、上架等工作。加之醫(yī)院的病案管理人員多數(shù)是其他人員改行或者是年齡偏大的、不能從事其他工作的，專業(yè)知識缺乏，專業(yè)素質普遍偏低，這樣就制約著病案管理工作向深層次發(fā)展。

1.4病案質量不高，使用價值不大病案是醫(yī)院醫(yī)療信息的主要載體，是評價醫(yī)療質量和管理水平的重要依據(jù)。但是目前部分醫(yī)護人員對病案的認識不足、意識淡薄，記流水賬，書寫病歷不認真，字跡潦草，診斷依據(jù)缺乏，主、次診斷排列錯誤，不按病歷書寫規(guī)范進行，使用不規(guī)范的醫(yī)學術語，不按規(guī)定及時記錄病情和治療情況等，導致病歷質量不高，使用價值不大。

1.5法律意識淡薄《醫(yī)療事故處理條例》的頒布和實施，對醫(yī)護人員及醫(yī)療糾紛的處理提出了新的更高的要求，職責更加明確。而少數(shù)醫(yī)護人員法律意識淡薄，缺乏自我保護意識，證據(jù)意識差，平時不重視對醫(yī)師法的了解和學習，書寫病歷時該記錄的沒有記錄，該告知的不告知，該簽名的不簽名，不按規(guī)章制度辦，對患者重要的檢查、治療僅作簡單介紹，未將病情的嚴重性和治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應及并發(fā)癥與患者和家屬認真解釋溝通。在病歷中沒有相應的談話記錄、知情文字依據(jù)內(nèi)容和操作過程依據(jù)，沒有患者及其家屬簽字作為實據(jù)，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時不能舉證。

2提高醫(yī)院病案管理的措施

2.1轉變觀念，提高認識病案是醫(yī)院進行診治的重要記載資料，是反映醫(yī)院醫(yī)療管理水平和解決醫(yī)療糾紛舉證的法律證據(jù)，是臨床科研教學的第一手資料，因此醫(yī)院領導要高度重視病案管理工作，要列入醫(yī)院議事日程，放在醫(yī)院管理的重要位置，配齊人員編制，使病案管理人員有足夠的時間和精力搞好工作，要加大基礎設施的投入。

2.2提高醫(yī)護業(yè)務素質，規(guī)范病歷書寫行為醫(yī)護人員的病歷記錄是病案的核心，病歷書寫應當客觀真實反映病情演變經(jīng)過和醫(yī)療的決策執(zhí)行過程，反映醫(yī)護人員良好的臨床思維。因此醫(yī)護人員要認真學習《病歷書寫基本規(guī)范》，提高對病案嚴肅性認識，養(yǎng)成嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L。病案室可定期評估統(tǒng)計每個科室住院病案存在的問題，并將問題反饋到相關科室。開展病案規(guī)范書寫相關講座或培訓，使每個科室工作人員結合自身情況有針對性地進行改進[2]。要建立健全醫(yī)院-質控科-科室三級病歷質量檢查體制，充分發(fā)揮科室質控小組的作用，定期對病歷質量進行評估，把病歷質量與科室和個人的績效考核相掛鉤，加強質量監(jiān)控。

2.3強化病案管理人員能力素質病案管理人員的素質對病案管理起著關鍵性的作用，病案管理并不僅僅是文檔的整理，而是綜合了基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、統(tǒng)計學和計算機應用技術等相關知識的一項復雜性工作。這就要求病案管理人員通過業(yè)務培訓和進修等不同的學習方式與途徑，及時更新知識結構，拓展知識面，提高管理水平，做到病案前期、運行和終末期質量控制，尤其對運行病歷加強質控管理，實現(xiàn)動態(tài)管控，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

2.4創(chuàng)新病案管理模式加快病案管理的信息化、自動化、現(xiàn)代化推進過程，依托計算機技術、網(wǎng)絡技術等新技術，與傳統(tǒng)管理相結合，構建起病案管理的新格局。要注重軟硬件的投入和更新，購置計算機、刻錄機、掃描儀和縮微機等先進設備技術對病案進行信息收集、錄入、存儲、檢索查閱和整理，進而實現(xiàn)網(wǎng)絡化管理，便于對病案信息進行全方位、深層次的開發(fā)和利用。此外還要重視傳統(tǒng)紙質病案現(xiàn)代數(shù)據(jù)庫技術的有機結合，有效地發(fā)揮各自的優(yōu)勢，為臨床提供更為快捷、優(yōu)質、準確的服務。

2.5嚴格管理環(huán)節(jié)，完善病案管理制度對病案的收集、整理、復印、借閱等環(huán)節(jié)進行規(guī)范化管理是優(yōu)化病案管理的基礎。健全的病案制度能最大限度地減少病案管理工作的隨意性和不確定性，能有效地保證病案工作的良性、健康、持序、科學發(fā)展[3]。既要根據(jù)形勢和實際發(fā)展的需要對現(xiàn)有的制度進行完善、修訂、補充，也要對欠缺的制度進行起草、審查、制定。有了制度的約束，才能明確責任，避免人為主觀因素對病案工作的干擾，有利于增強各部門、每名員工的病案意識。

參考文獻:

[1]張劍非.6433份終末病歷的質量分析及對策[J].中國病案，2012，13（6）：25-26.

[2]夏慧芬.病案質量監(jiān)控與管理[J].中國病案，2010，11（1）：21-22.

[3]李雪.醫(yī)院檔案管理的現(xiàn)狀分析與對策探討[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2012，15（9）：468-469.編輯/孫杰