消化道出血的診治進(jìn)展

摘要：引發(fā)消化道出血的原因眾多，包括消化性潰瘍或藥物因素、靜脈曲張、消化道腫瘤、腸道腫瘤和息肉、感染性腸道疾病、憩室和血管畸形等，需要根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)、相關(guān)病史合理運(yùn)用血管造影、內(nèi)鏡、小腸氣鋇造影、核素掃描等技術(shù)檢查診斷，結(jié)合診斷結(jié)果予以病情監(jiān)護(hù)，并針對性采取數(shù)學(xué)、用藥、內(nèi)鏡治療、放射介入治療、動靜脈藥物灌注止血、外科治療等手段積極控制消化道出血。本文結(jié)合筆者臨床經(jīng)驗以及近年來關(guān)于消化道出血的臨床診治研究報道資料，對消化道出血的診斷和治療進(jìn)展進(jìn)行了綜述，這是對此工作的研究進(jìn)展以及工作體會的淺談。

關(guān)鍵詞：消化道出血；診治；進(jìn)展消化道出血可發(fā)生于各年齡段人群，有較高的致死率和并發(fā)癥發(fā)生率，嚴(yán)重影響人們的正常工作生活以及身心健康[1]。隨著血管造影、內(nèi)鏡技術(shù)等現(xiàn)代化診療技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用和學(xué)者專家對消化道出血病機(jī)與臨床特征研究分析的不斷深入，消化道出血的臨床診療工作正處于不斷深入、全面的發(fā)展階段，熟悉消化道臨床診療進(jìn)展情況是準(zhǔn)確診斷消化道出血、采取積極有效治療措施的關(guān)鍵[2]。這對于治療工作有很好的幫助。

1診斷進(jìn)展

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床常運(yùn)用血管造影、內(nèi)鏡、小腸氣鋇造影、核素掃描等技術(shù)檢查診斷消化道出血，上述檢查技術(shù)聯(lián)合最新的膠囊內(nèi)鏡技術(shù)靈活使用，可有效提升消化道出血的診斷準(zhǔn)確度，不明原因消化道出血診斷難度也有所下降[3]。

懷疑消化道出血的患者，首選胃鏡、結(jié)腸鏡檢查。這主要是由于95%以上的消化道出血屬于胃、結(jié)腸出血，首選此種診斷方式可縮短檢查時間、提高診斷準(zhǔn)確度，若患者出血原因不明，需使用胃鏡、結(jié)腸鏡反復(fù)檢查，細(xì)心研究，得出好結(jié)論。

近年來使用較多的膠囊內(nèi)鏡技術(shù)可在鋇劑造影的輔助下可準(zhǔn)確查找穿孔及病變部位，尤其適用于小腸出血、檢查結(jié)果為陰性的未明原因消化道出血、不全梗阻癥狀腹痛者等檢查診斷，還可查看小腸克羅恩病病變范圍、小腸腫瘤情況、相關(guān)不良病變吸收情況。膠囊內(nèi)鏡檢查過程無創(chuàng)、舒適、簡單，不易感染[4]。

1.1小腸鋇餐檢查腸腔潰瘍、狹窄、擴(kuò)張、憩室、腫瘤等病變均可通過小腸鋇餐檢查診斷，此種檢查方式不適用于血管性病變所致消化道出血的診斷[5]。

1.2雙氣囊小腸鏡檢查若懷疑因小腸病變引發(fā)出血，可使用雙氣囊小腸鏡初步篩查，檢查所得圖像可清晰反映小腸組織情況。

1.3血管造影若初步判定為活動性、急性消化道出血，不明原因出血、活動性出血量大現(xiàn)象，首選血管造影檢查。

1.4核素掃描標(biāo)記紅細(xì)胞、規(guī)范核素掃描，血量0.1~0.5ml/min范圍內(nèi)的患者采用此種檢查方式可發(fā)現(xiàn)病灶，但此種檢查方式對病變部位定位效果欠佳[6]。

1.5術(shù)中內(nèi)鏡檢查部分基礎(chǔ)檢查難以準(zhǔn)確診斷的患者，需要手術(shù)過程中聯(lián)合內(nèi)鏡進(jìn)一步檢查，小腸出血常采用此種檢查方法[7]。

內(nèi)鏡檢查未能確診的患者，可視病情實際選擇血管造影、X線、核素掃描等檢查[8]，其中，血管造影診斷急性大量出血可靠、準(zhǔn)確率高，核素掃描技術(shù)適用于慢性出血、反復(fù)少量出血者的臨床診斷，出血間歇可采用小腸氣鋇造影檢查（此種檢查手段準(zhǔn)確度較核素掃描、血管造影檢查準(zhǔn)確度略低），若疼痛部位明確而固定、同時有梗阻現(xiàn)象，首選鋇劑造影檢查方式[9]。

2治療進(jìn)展

2.1病情監(jiān)護(hù)除密切關(guān)注出血控制情況、癥狀變化，還需警惕部分患者因急性消化道出血而引發(fā)心律失常、心絞痛、腦血管病變、心肌梗塞、吸入性肺炎等并發(fā)癥，警惕再出血，強(qiáng)化心肺功能監(jiān)測，隨時觀察生命體征特點，確保臨床療效。

2.2飲食治療急性消化道大出血者需禁食，查看是否同時伴隨高血壓、動脈硬化、血管彈性下降現(xiàn)象，若年齡較大，適當(dāng)延長禁食時間，降低再出血發(fā)生率[10]。

2.3輸血視病情實際制定輸血方案，及時輸血以維持生理功能、防控并發(fā)癥。通常在血紅蛋白水平≤10g/L之時準(zhǔn)備輸血[11]。

2.4藥物治療①抗酸治療。若為酸相關(guān)疾病所致消化道出血，多以質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑類藥物治療。用藥后胃內(nèi)pH值≥6，可收到滿意止血效果，其中的質(zhì)子泵抑制劑有很強(qiáng)的抗酸作用和止血作用，且不易引發(fā)毒副反應(yīng)[12]。②生長抑素類藥物。若為門靜脈高壓相關(guān)食管靜脈曲張破裂出血，選擇施他寧、善寧等藥物治療，用藥72h內(nèi)有效止血率≥80%，與內(nèi)鏡療效相近。③局部、全身止血藥。若為上消化道出血，選擇凝血酶、去甲腎上腺素液、孟氏液口服治療或胃管內(nèi)注。若患者年老，宜控制全身止血用藥量。④結(jié)合患者合并癥、病情實際和體質(zhì)特點適當(dāng)配合心腦肝腎保護(hù)藥物維持生理功能[13]。

2.5內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療可靠、安全性高、再出血發(fā)生率低，適用范圍廣，上消化道出血、下消化道出血均可收到滿意療效，是首選療法：①若為非靜脈曲張破裂所致出血，通過注射、熱凝、電凝、激光凝固、血管鉗夾止血，其中的注射止血即為內(nèi)鏡輔助下注射止血，常在內(nèi)鏡輔助下注射高滲鹽水等，促使血管周圍組織適當(dāng)水腫、對血管造成一定的壓迫作用而達(dá)到止血目的，注射去甲腎上腺素可促使周圍毛細(xì)血管發(fā)生收縮而達(dá)到止血目的，凝血酶注射可促使局部血液發(fā)生凝集而達(dá)到止血目的[14]。②若判定為靜脈曲張破裂所致出血，使用三腔二囊管壓迫以達(dá)到止血目的，對胃底及食管靜脈曲張破裂所致的出血有很好控制效果，三腔二囊管的使用還可為套扎治療、硬化劑治療打下基礎(chǔ)，此后可使用10ml/L的乙氧硬化醇、50ml/L的魚肝油酸鈉等硬化劑注射治療，同時予以曲張靜脈內(nèi)部及旁邊注射，注射完畢后留針10s~1min，止血有效率≥90%。套扎治療相比硬化劑治療安全性更高，多適用于急性大出血臨床止血，需聯(lián)合硬化劑注射治療方能達(dá)到理想的長期療效。

2.6放射介入治療經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）即經(jīng)皮經(jīng)肝插入導(dǎo)管，沿肝內(nèi)門靜脈右支向門靜脈干方向直達(dá)胃冠狀靜脈處，之后將栓塞劑注入其中，達(dá)到冠狀靜脈栓塞止血的目的。經(jīng)頸動脈、肝內(nèi)門靜脈支架分流術(shù)（TIPS）即將金屬支架置入肝內(nèi)門、腔靜脈以完成門、腔靜脈分流，借此減小門靜脈壓力及側(cè)支循環(huán)量，達(dá)到曲張靜脈破裂止血的目的。

2.7選擇性靜脈、動脈藥物灌注止血若出血部位難以用內(nèi)鏡達(dá)到，手術(shù)治療風(fēng)險高，則選擇性靜脈、動脈藥物灌注止血，使用0.2~0.4u/min加壓素，出血停止后0.1u/min持續(xù)治療，連續(xù)使用24h后停藥，治療過程密切關(guān)注癥狀變化及生命體征特點，隨時結(jié)合病情、癥狀變化和實際療效調(diào)整用藥方案。但老年消化道出血者慎用此種療法，以免治療過程中引發(fā)高血壓、心律失常、心衰、腸缺血壞死、心肌梗死等系列并發(fā)癥[15]。

2.8外科治療若藥物治療、內(nèi)鏡治療、放射介入治療、選擇性靜脈動脈藥物灌注止血效果均欠佳，則選擇外科治療，可手術(shù)止血的同時，切除息肉、腫瘤、憩室等出血病灶，徹底根治。老年患者慎選手術(shù)療法，確定需要手術(shù)治療，應(yīng)當(dāng)盡早手術(shù)，早期手術(shù)死亡率低于4%，而晚期手術(shù)死亡率15%。

3結(jié)論

消化道出血誘因多、病灶多樣、病死率高，診療方式也較多，病情允許的患者應(yīng)在入院后立即予以系統(tǒng)、細(xì)致的檢查診斷，盡可能準(zhǔn)確、快速完成定性和定位診斷，適當(dāng)重復(fù)檢查易增強(qiáng)檢查可靠性，結(jié)合診斷結(jié)果積極開展藥物治療、內(nèi)鏡治療、放射介入治療、選擇性靜脈動脈藥物灌注止血治療，必要時手術(shù)探查、手術(shù)止血，改善臨床療效、避免再次出血。

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編輯/申磊