減少疼痛刺激在新生兒缺氧性肺動脈高壓的療效觀察

摘要：目的 探討減少疼痛刺激在新生兒缺氧性肺動脈高壓的療效。方法 將145例新生兒缺氧性肺動脈高壓采用投硬幣法隨機分為觀察組70例和對照組75例，兩組患兒均給予氧療，機械通氣，堿化血液，擴張肺動脈，鎮(zhèn)靜等治療，并行靜臥護理，觀察組患兒行PICC置管和外周動脈置管，對照組未行PICC置管和外周動脈置管，比較兩組置管后SaO2(％)，F(xiàn)iO2(％)，PaO2(mmHg)的變化。結果 兩組置管72h后右上肢SaO2(％)，F(xiàn)iO2(％)，PaO2(mmHg)分別為（50.3±6.2），（85.3±5.7），（80.2±8.3），和（42.7±8.3），（3.8±1.4），（77.8±5.4），兩組比較均有顯著性差異(P﹤0.01)。結論 減少疼痛刺激在新生兒缺氧性肺動脈高壓的治療中起到一定的輔助療效。

關鍵詞：疼痛；新生兒；肺動脈高壓新生兒缺氧性肺動脈高壓：是一組由異源性疾病導致缺氧引起肺血管痙攣，收縮，肺血管阻力升高，造成肺動脈升高為特征的臨床病理生理綜合征，早期引起缺氧性肺動脈高壓的主要因素是肺血管痙攣，后期可發(fā)展為肺血管重塑[1]，常見的病因有新生兒窒息，胎糞吸入綜合征，新生兒肺炎，呼吸窘迫綜合征等，對缺氧性肺動脈高壓的患兒在護理中極為重要，任何一個操作刺激都有可致患兒缺氧而加重病情，本文探討在泉州市兒童醫(yī)院自2006年1月～2012年1月的新生兒缺氧性肺動脈高壓患兒給予減少疼痛刺激，從而提高了動脈氧合指數(shù)，氧分壓，降低吸氧濃度，從而避免持續(xù)肺動脈高壓，縮短了住院時間，現(xiàn)將報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取在我院NICU自2006年1月～2012年1月收治145例的新生兒確診為胎糞吸入綜合征合并肺動脈高壓為觀察對象。納入標準：①有宮內窘史和羊水污染史，全身可見胎糞；②入院時均有發(fā)紺，呈持續(xù)性，經(jīng)脈搏血氧飽和度儀測定＜80％，持續(xù)低氧血癥，動脈血氧分壓小于＜50mmHg；③經(jīng)彩色二維心臟超聲檢查證實肺動脈壓力＞70mmHg。排除標準：經(jīng)彩色二維心臟超聲檢查，排除先天性心臟畸形，提示肺動肪高壓并證實有右向左分流。將患兒根據(jù)入院時間順序進行編號，將145例新生兒胎糞吸入綜合征合并肺動脈高壓采用投硬幣法隨機分為觀察組70例和對照組75例，兩組之間在胎齡、生后入院時間、出生體重、PIPP評分比較差異無顯著性（P>0.05），見表1。

1.2方法兩組所有患兒于層流病房中，采用惠普牌多功能心電監(jiān)護儀監(jiān)測，保持中性溫度，安靜的環(huán)境，濕度維持55%~65%，置暖箱，體溫維持在36.5℃~37.0℃，暖箱外遮蓋厚布以減弱光線，降低噪聲，控制噪聲水平，及時消除監(jiān)護儀報警聲，報警聲控制在＜45dB以下，所有護理操作集中進行， 以輕、穩(wěn)、準、快為原則，動作輕柔，機械通氣患兒采用密閉式吸痰，必要時吸痰，吸痰時輕、快。 對機械通氣躁動患兒以鎮(zhèn)靜劑，如：力月西持續(xù)泵入，觀察組行PICC置管和外周動脈置管，對照組未行PICC置管和外周動脈置管。

1.3評價方法近期觀察（48h）通過對比兩組指標右上肢SaO2(％)、FiO2(％)、PaO2(mmHg)的變化值。遠期觀察對比兩組指標上機天數(shù)、住院天數(shù)、體重增長的變化值。

1.4資料的收集方法

1.4.1查閱病歷及重癥護理記錄單如胎齡、生后入院時間、出生體重、上機天數(shù)、住院天數(shù)、血氧飽和度、吸氧濃度、氧分壓、1次/2h生命征記錄，動態(tài)病情變化時各指標記錄。

1.4.2早產兒疼痛量表（PIPP評分）[2]用于兩組穿刺時疼痛評分，該量表主要包括胎齡、心率、血氧飽和度、3種面部表情（皺眉、擠眼、鼻唇溝）和行為狀態(tài)等構成，面部表情和行為狀態(tài)由?？谱o士進行評定，以0~3分進行4級評分，分別于操作完成后1min及5min進行疼痛評估。

1.4.3體重測定隔日測體重一次并記錄體錄單上。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2．1近期（72h）兩組各項指標的比較差異P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

兩組統(tǒng)計學提示減少疼痛刺激在新生兒缺氧性肺動脈高壓的療效明顯優(yōu)于對照組。

2．2遠期兩組各項指標的比較差異P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

兩組統(tǒng)計學提示減少疼痛刺激在新生兒缺氧性肺動脈高壓的療效明顯優(yōu)于對照組。

3討論

3．1缺氧性肺動脈高壓發(fā)病機制缺氧性肺動脈高壓發(fā)病機制：當肺血管收縮反應增強和肺血管結構重建是肺動脈高壓形成的血管變化的特征，肺血管收縮是肺動脈增高的最主要原因，低氧血癥是引起肺毛細血管收縮的強烈刺激因素，從而引起血管阻力增加導致肺動脈高壓[3]。肺血管受腎上腺素能交感神經(jīng)和膽堿肥胖副交感神經(jīng)支配，肺小動脈周圍有腎上腺素能ａ與β受體，當血液中氧分壓下降，二氧化碳分壓上升，氫離子濃度上升時，通過刺激主動脈體和頸動脈竇將沖動傳入丘腦下部交感神經(jīng)中樞，反射性引起肺動脈收縮，在酸中毒情況下，血管對收縮反應明顯上升[4]。

凡是當缺氧嚴重時間較長或程度較重都使肺小動脈平滑肌增生或痙攣而諉發(fā)肺動脈高壓（PPHN），發(fā)生PPHN血氧分壓處于極其易變期，任何一個微小的刺激疼痛都會造成肺血管痙攣致低氧血癥加重PPHN。由于胎糞吸入致肺部炎癥的刺激，肺小動脈血管處于收縮狀態(tài)，再加上外界的任何微小疼痛刺激都可導致血管痙攣而加重低氧血癥，最終導致持續(xù)肺動脈高壓。

3．2減少疼痛刺激在新生兒缺氧性肺動脈高壓的療效觀察分析

3.2.1疼痛的病理機制當機體疼痛時會影響到血管和內臟，使軀體出現(xiàn)緊張、血管痙攣、缺血、缺氧及內源性致痛物質的釋放，同時也會出現(xiàn)體液生化改變，如：兒茶酚胺、甲狀腺激素、血糖、氧耗量升高、免疫球蛋白下降、吞噬細胞功能下降、5-HT的升高等，從而產生一系列的臨床癥狀和體征。

3.2.2疼痛對缺氧性肺動脈高壓患兒的影響由于疼痛刺激會引起機體內源性致痛物質的釋放致血管痙攣、缺血、缺氧、，同時也會出現(xiàn)體液生化改變，強烈的刺激導致兒茶酚胺過度增多，使心肌作功加重，氧耗量增加，致心肌缺血，早期心肌代償，晚期失償，最終致全身心血管系統(tǒng)紊亂等， 兒茶酚胺是屬于血管活性物質，具有縮血管的作用，對肺血管的收縮加重肺動脈高壓，同時甲狀腺激素的變化，影響能量、物質代謝，從而影響機體生長發(fā)育，對心肌細胞起了變力和變速作用及其對血壓的影響，當分泌過多，心率加快，血壓升高，血壓是判斷左心充盈壓的增高的敏感指標，血壓持續(xù)升高，肺血管的壓力進一步增高，最終導致持續(xù)肺動脈高壓。5-HT在心血管方面對肺血管具有收縮的作用，也會加重肺動脈高壓。疼痛會加劇缺氧性肺動脈高壓血管痙攣、缺血、缺氧從而加重低氧血癥，當缺氧，二氧化碳潴留，反射性引起肺動脈收縮，血液中酸堿平衡紊亂發(fā)生了酸中毒，在酸中毒情況下，血管對收縮反應明顯上升，最終導致持續(xù)肺動脈高壓。

3.2.3減少疼痛刺激的措施:行PICC置管和外周動脈置管胎糞吸入綜合征合并肺動脈高壓屬于缺氧性肺動脈高壓中的一種，胎糞吸入綜合征合并肺動脈高壓的患兒在治療中由于重癥需要使用機械通氣，需要各種有創(chuàng)與無創(chuàng)刺激，需要長期多路的靜脈通道，反復復查血氣分析結果及每30~60min監(jiān)測血壓的變化等來調節(jié)呼吸機的參數(shù)，特別是穿刺時疼痛的刺激對血管痙攣影響極大，雖有持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑，但一些較強的刺激仍會造成全身不良反應，為了減少不良的刺激，我科對重度胎糞吸入綜合征合并肺動脈高壓的患兒行外周動脈置管和PICC置管。

優(yōu)點:外周動脈置管可行有創(chuàng)血壓監(jiān)測和無痛動脈采血，可方便及時采血，及時了解血氣分析的結果來調節(jié)呼吸機的參數(shù)，同時避免多次采血，減輕患兒疼痛，降低傳統(tǒng)采血穿刺時皮下淤血，損傷多條動脈血管及感染的概率，也可直接感知血液內的壓強，為持續(xù)動態(tài)監(jiān)測血壓過程，不受人為因素的影響，準確，直觀，而PICC置管作為中心靜脈輸液，穿刺部位活動不受限制，保留時間長，減少了外周靜脈穿刺頻率， 減輕患兒疼痛，減少護理操作時間和侵入機會，為重癥患兒提供了靜脈營養(yǎng)，對體重的增長有了保障，以上兩者都有減少穿刺次數(shù)減輕患者疼痛刺激，從而減輕了缺氧性肺動脈高壓的患兒因疼痛致血管痙攣、缺氧而致持續(xù)肺動脈高壓，此外血壓也相對穩(wěn)定，避免刺激所致血壓突然升高，使肺動脈壓持續(xù)升高，不利于病情好轉，同時也減少了護士的工作量，通過對患兒近期的觀察，發(fā)現(xiàn)觀察組相比對照組的各項指標示PaO2升高，吸氧濃度下降，右上肢SaO2，提高，從長遠指標觀察觀察組相比對照組的各項指標示上機天數(shù)、住院天數(shù)短，每周體重增長快，所以對新生兒缺氧性肺動脈高壓在治療中行PICC置管和外周動脈置管后使患兒在各種有創(chuàng)無創(chuàng)操作中減少疼痛刺激，提高了動脈氧合指數(shù)，氧分壓，降低吸氧濃度，縮短了上機天數(shù)，縮短了住院時間，減少住院費用。缺點：PICC置管、外周動脈置管價格昂貴，存在并發(fā)癥，需得到患兒家屬的知情同意，在使用過程中操作相對復雜，無菌觀念強，同時需注意并發(fā)癥的發(fā)生，如導管堵塞，導管斷裂，肢端的膚色，血運等，雖有利也有弊，但通過我們臨床的觀察發(fā)現(xiàn)觀察組的療效優(yōu)于對照組，所以PICC置管、外周動脈置管在新生兒缺氧性肺動脈高壓的治療中因減少疼痛刺激得到一定的輔助療效，適合臨床廣泛推廣和運用。

參考文獻：

[1]張永紅，李明霞. 一氧化氮與新生兒缺氧性肺動脈高壓的關系[J]. 中外醫(yī)療，2008，33:144-145.

[2]杜放輝，范燕紅.PICC緩解極低出生體重兒操作性疼痛效果的研究[J].護理研究，2013，03:226-227.

[3]朱貴卿.呼吸內科學[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1984.

[4]程曉英.59例足月新生兒呼吸窘迫綜合征的監(jiān)護[J].中華護理雜志，2011，01:54-55.

編輯/哈濤