23例甲狀腺微小癌的診斷與治療

摘要：目的 總結(jié)甲狀腺微小癌的診斷治療經(jīng)驗。方法 回顧性分析我院2000年以來的手術(shù)治療23例甲狀腺微小癌資料。結(jié)果 本組22例乳頭樣癌1例髓樣癌均經(jīng)術(shù)后病理證實，全部切除患側(cè)腺葉，22例行峽部切除加對側(cè)次全切除術(shù)加Ⅵ組淋巴結(jié)清掃，術(shù)后隨訪2~5年，沒有患者死亡。結(jié)論 甲狀腺微小癌起病隱匿，提高彩超和術(shù)中快速冰凍檢查水平對于治療及手術(shù)方式選擇有指導(dǎo)性意義。一旦確診為甲狀腺癌，應(yīng)選擇腺葉切除加峽部切除對側(cè)次全切除術(shù)或甲狀腺全切除術(shù)加Ⅵ組淋巴結(jié)清掃。

關(guān)鍵詞：甲狀腺微小癌；診斷；外科手術(shù)世界衛(wèi)生組織限定腫瘤直徑≦1.0cm的原發(fā)甲狀腺癌結(jié)節(jié)為甲狀腺微小癌（ThyroidMicrocarcinoma，TMC），無論有無區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。由于其起病隱匿、病變范圍小臨床難于發(fā)現(xiàn)又稱隱匿癌。隨著檢查手段的進(jìn)展，術(shù)前發(fā)現(xiàn)TMC的幾率呈增高趨勢，現(xiàn)對我院自2000年1月~2011年12月收治的23例TMC患者作回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料本組23例，女性21例，男性2例，男女比例1:10.5，年齡34~72歲，中位年齡53歲。其中18(78.3%)例為單發(fā)灶，5(21.7%)例為多發(fā)灶。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例。22例為乳頭樣癌，1例。所有病例均行術(shù)中快速冰凍切片病理檢查，18例術(shù)中確診，5例石蠟切片病理確診。

1.2方法本組全部采用手術(shù)治療。初始4例因結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行患側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，術(shù)中冰凍快速病理良性，術(shù)后病理報告為TMC患者均于出院前行二次手術(shù)：患側(cè)腺葉+峽部切除+對側(cè)次全切除術(shù)+Ⅵ組淋巴結(jié)清掃。余19例患者均行患側(cè)腺葉切除術(shù)，術(shù)中病理TMC者行峽部切除+對側(cè)次全切除術(shù)+Ⅵ組淋巴結(jié)清掃，1例術(shù)中快速病理良性，術(shù)后病理TMC患者未再追加手術(shù)，2例患者術(shù)前超聲檢查有頸動脈旁淋巴結(jié)腫大加行Ⅲ+Ⅳ淋巴結(jié)清掃。

2結(jié)果

2.1病理結(jié)果術(shù)后病理檢查：22例乳頭樣腺癌，1例髓樣癌。19例伴有合并癥，8例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，5例合并甲狀腺瘤，4例橋本氏病，2例同時合并橋本氏病和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。Ⅵ組淋巴結(jié)清掃11/143，Ⅲ+Ⅳ淋巴結(jié)清掃1/18。

2.2臨床結(jié)果術(shù)后2例出現(xiàn)暫時性聲音嘶啞，其中1例因急性喉頭水腫于術(shù)后8h內(nèi)行氣管切開，治療后均于2個月內(nèi)恢復(fù)正常。5例術(shù)后48h內(nèi)出現(xiàn)低鈣血癥，表現(xiàn)為口周及肢端麻木，嚴(yán)重者手足抽搐，經(jīng)靜脈及口服給與鈣劑治療均于2w內(nèi)恢復(fù)，沒有出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能低下。

23例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間2~5年，術(shù)后常規(guī)服用優(yōu)甲樂治療，并根據(jù)FT3、FT4、TSH水平調(diào)整劑量，沒有出現(xiàn)甲狀腺機(jī)能減退。1例患者2年后出現(xiàn)同側(cè)頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，經(jīng)再手術(shù)治療痊愈。

3討論

3.1診斷要點由于TMC病灶小，隱蔽，臨床觸診難以發(fā)現(xiàn)，許多病例同時合并其他甲狀腺疾病而掩蓋了TMC的存在，病灶直徑≦10mm，CT、MRI、放射性核素發(fā)射計算機(jī)體層掃描（ECT）等難以檢出。而高分辨率的彩超能檢出直徑2mm的囊實性結(jié)節(jié)及直徑3mm的實性結(jié)節(jié)，使TMC的檢出率增加[1]。故彩超已成為甲狀腺腫物的首選檢測方法。彩超下典型的TMC表現(xiàn)：①形態(tài)不規(guī)則的低回聲結(jié)節(jié)，可呈毛刺狀；②實性結(jié)節(jié)內(nèi)有細(xì)小點狀強(qiáng)回聲。此細(xì)小點狀強(qiáng)回聲是甲狀腺癌中特有的砂粒體的聲像圖的表現(xiàn)[2]；③結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富；④橫縱徑比值是超聲鑒別甲狀腺微小良性與惡性病變的一個新指標(biāo)，測定腫瘤最大橫徑值（T）和最大直徑值（L），計算T/L比值。T/L比≥1對預(yù)測TMC具有重大意義[3]。有研究認(rèn)為超聲引導(dǎo)下穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查是確定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的最好辦法。但很多臨床醫(yī)生認(rèn)為針吸活檢往往難以取得滿意的穿刺結(jié)果[4]。術(shù)中常規(guī)行病理冰凍切片檢查，對于診斷及手術(shù)方式具指導(dǎo)性意義。

3.2手術(shù)方式隨著近年來對TMC研究的不斷進(jìn)展，許多西方國家已經(jīng)把全甲狀腺切除術(shù)作為TMC的常規(guī)術(shù)式，而我國對此術(shù)式的選擇還有爭議，甲狀腺癌診治指南中僅把選擇性全/近全甲狀腺切除術(shù)作為分化型甲狀腺癌（DTC）的基本術(shù)式[5]。對TMC行全甲狀腺切除術(shù)有如下優(yōu)點：①TMC有多發(fā)灶的特點，全甲狀腺切除能保證原發(fā)灶的徹底清除；②術(shù)后如需放射性碘治療轉(zhuǎn)移灶，全切除術(shù)保證了轉(zhuǎn)移灶能有充分的碘攝?。虎廴谞钕偾谐g(shù)后患者隨訪可以使用血清甲狀腺球蛋白作為腫瘤標(biāo)記物。而建議采取縮小切除范圍的學(xué)者認(rèn)為全甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥增加及生存質(zhì)量下降，另外縮小切除范圍并沒有影響到生存時間。研究顯示，只要熟悉甲狀腺的解剖，術(shù)中仔細(xì)操作，全切除術(shù)致甲狀旁腺功能低下和喉返、喉上神經(jīng)損傷的并發(fā)癥并未比次全切除術(shù)明顯增加[6]。Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃在TMC的臨床價值已多有文獻(xiàn)報道，主要認(rèn)為Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃是TMC轉(zhuǎn)移的前哨站，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃十分必要[7-8]。因此，無論臨床是否發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大，均應(yīng)常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

我們認(rèn)為：經(jīng)術(shù)前彩超檢查高度懷疑TMC患者，為免除再次手術(shù)及復(fù)發(fā)再治療，基本都能接受腺葉切除加峽部切除，以及術(shù)中病理確診后完成全切除術(shù)，并能接受術(shù)后長期甲狀腺素治療。常規(guī)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)中明確局部淋巴結(jié)侵潤者行功能性淋巴結(jié)清掃。因此術(shù)前超聲醫(yī)師及術(shù)中病理醫(yī)師的水平對于治療及手術(shù)方式的選擇具有指導(dǎo)性意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]姚其遠(yuǎn)，鄒強(qiáng)，倪泉興，等.甲狀腺微小癌（附57例臨床分析）[J].中國實用外科雜志，2000，20（6）：358-360.

[2]Takashima S，F(xiàn)ukuda H，Nomura N，et al. Thyroid nodules:Reevaluation with ultrasound[J].J Clin Ultrasound，1995，23(3):179.

[3]朱建東，陳余鈿，陳少杰.橫縱徑比值對甲狀腺微小癌診斷價值的分析[J].中國癌癥雜志，2010，13（5）：717-718.

[4]王峰，馬煜.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌23例臨床分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，15（4）：257.

[5]滕衛(wèi)平，劉永峰，高明，等.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中國腫瘤臨床，2012，39（17）：1249.

[6]Colak T，Akca T，Kamik A，et al.Total versus subtotal thyroidectomy for the management of benign multinodular goiter in an endemic region[J].ANZJ Surg 2004，74(11):974-978.

[7]邵雁，蔡秀軍，高力，等.甲狀腺微小乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及臨床因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89（6）：403-405.

[8]葉國超，袁文斌，劉力偉.中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的甲狀腺微小癌的治療價值[J].中華腫瘤雜志，2007，29（5）：396-398.

[9]Marcus B， Edwards B， Yoo S， et al. Recurrent laryngeal nervemonitoring in thyroid and parathyroid surgery： the University of Michigan experience［J］. Laryngoscope，2003，113：356-361.編輯/哈濤