承載抗生素骨水泥治療慢性骨髓炎的臨床觀察

摘要：目的 觀察承載抗生素骨水泥（PMMA）治療慢性骨髓炎的臨床療效。方法 本院自2009年6月～2013年12月收治16例慢性骨髓炎患者，其中男10例，女6例；年齡21~65歲，平均45.6歲。其中脛骨6例，股骨4例，跟骨2例，跖骨2例，指骨1例，橈骨1例；術(shù)前取標本常規(guī)菌培，手術(shù)徹底清創(chuàng)，術(shù)中多點標本病檢+菌培，骨缺損部位填塞承載抗生素骨水泥或+創(chuàng)口內(nèi)放置承載抗生素骨水泥鏈珠。結(jié)果 患者均傷口一期愈合出院。術(shù)后隨訪14~52個月，平均38個月，感染均未復發(fā)，局部軟組織無腫脹和壓痛，炎性指標逐步恢復正常。結(jié)論：清創(chuàng)后骨缺損部位填塞承載抗生素骨水泥或+創(chuàng)口內(nèi)放置承載抗生素骨水泥鏈珠是治療慢性骨髓炎方法之一。

關鍵詞： 承載抗生素骨水泥（PMMA）；慢性骨髓炎慢性骨髓炎在臨床上較為常見。其病程復雜，病程漫長，易并發(fā)慢性竇道、皮膚瘢痕及缺損等。近年來骨科感染出現(xiàn)了許多新情況和新特點：①重要原因：嚴重開放性外傷感染日益增多，②由于現(xiàn)代抗生素的錯誤甚至濫用，導致較多致病菌產(chǎn)生了抗藥性。這使得對于慢性骨髓炎得手術(shù)治療失敗率、感染率高，治療時間長，花費大，成為骨科疾病治療中很棘手的問題之一。國內(nèi)外的臨床醫(yī)生為找到更好治愈慢性骨髓炎的方法一直進行著不懈的努力[l]。我院對慢性骨髓炎經(jīng)過清創(chuàng)后使用\"一期骨缺損部位填塞承載抗生素骨水泥或+創(chuàng)口內(nèi)放置承載抗生素骨水泥鏈珠\"的方法進行治療取得良好的療效，報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料2009年6月～2013年12，本科收治16例慢性骨髓炎患者，其中男10例，女6例；年齡21~65歲，平均45.6歲；部位分布：脛骨6例，股骨4例，跟骨2例，跖骨2例，指骨1例，橈骨1例；病因：10例為內(nèi)固定術(shù)后感染，4例為外傷后感染，1例為糖尿病感染，1例為血源性感染。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備術(shù)前完善常規(guī)實驗室檢查，特別是血常規(guī)，ESR，CRP，肝腎功能，常規(guī)攝片，必要時CT檢查，未使用抗生素前取分泌物標本菌培[2]。入院時患者體溫均正?；蛘哂屑毙云诘蜔?，周圍血常規(guī)檢查白細胞總數(shù)、中性多核細胞計數(shù)正?；蛏愿?，血沉33~67mm／h，平均54mm／h，c-反應蛋白6.2～21.8mg／l，平均13.8mg／l。細菌培養(yǎng)結(jié)果：8例為金黃色葡萄球菌，6例為表皮葡萄球菌，2例為無菌生長。

1.2.2術(shù)中處理手術(shù)中嚴格無菌操作，徹底清創(chuàng)（包括竇道，炎性軟組織，死骨，死腔的搔刮，內(nèi)固定取出），術(shù)中多點標本病檢+菌培，清創(chuàng)后大量雙氧水，生理鹽水沖洗，絡合碘浸泡創(chuàng)口30min，重新鋪單更換手術(shù)器械[3]。采用在骨缺損部位填塞承載抗生素骨水泥或+創(chuàng)口內(nèi)放置承載抗生素骨水泥鏈珠的方法，術(shù)畢，傷口內(nèi)放置負壓引流管或者引流條。

1.2.3承載抗生素骨水泥的制作我們均采用美國強生公司生產(chǎn)的預混慶大霉素骨水泥（40G/包），術(shù)中加入萬古霉素粉劑，PMMA與萬古霉素比例按照40：（2-4）進行預混；調(diào)制好后分為兩份，一份用于填塞，一份用于制作鏈珠；填塞時需要加壓，讓骨水泥充分擠壓進入骨缺損部位的松質(zhì)骨內(nèi)；骨水泥鏈珠用手搓成橄欖形，根據(jù)局部軟組織情況決定骨水泥鏈珠的大?。ㄒ话銥?mm*7mm大小，越小表面積越大），用抗菌薇喬線串聯(lián)，放置于骨旁軟組織內(nèi)[3]。

1.2.4術(shù)后處理與隨訪術(shù)后堅持每日傷口換藥，填塞的骨水泥或者珠鏈讓其留置體內(nèi)，不予以取出，讓其發(fā)揮持續(xù)緩釋抗生素的作用，直到傷口愈合。術(shù)后復查X片，每周復查血常規(guī)、ESR、CRP。傷口痊愈出院后，傷口愈合后進行門診及電話隨訪。

2 結(jié)果

本組病例16例患者，傷口甲級愈合6例，乙級愈合10例，經(jīng)延長換藥時間后均一期愈合。15例得到隨訪，1例失訪，隨訪時間14~52個月，平均38個月，感染均未復發(fā)，局部軟組織無皮溫升高及腫脹，無壓痛，無病理性骨折。炎性指標血常規(guī)、ESR、CRP逐步恢復正常。

3 討論

慢性骨髓炎的病情復雜，病程漫長，易并發(fā)慢性竇道、皮膚瘢痕及缺損，其治療也是骨科醫(yī)師的難題，一般根據(jù)病理變化及治療原則，圍繞清創(chuàng)、局部抗生素的應用方法、骨缺損及皮膚缺損的修復：另外，祖國醫(yī)學在慢性骨髓炎的治療中提出了自己的觀點及臨床治療方法。但各種方法都非完美治療方式。

3.1關于局部使用抗生素的討論慢性骨髓炎，感染是其根本的病因，也是其核心環(huán)節(jié)， 因此控制感染為第一要點。在骨髓炎的抗菌治療中， 應根據(jù)試驗結(jié)果來選用有效的抗生素?？梢酝ㄟ^2種途徑給藥， 一是全身用藥。術(shù)前術(shù)后經(jīng)靜脈滴注全身應用抗生素， 目的是消滅細菌。對于急性骨髓炎效果是肯定的。但對于慢性骨髓炎， 因其反復發(fā)作、病程較長。 病灶內(nèi)常存有死腔、死骨及瘢痕組織并缺乏血液供應， 抗生素的藥力難于到達。近年局部用藥越來越受到重視， 其主要作用在于抑制細菌生長， 減少細菌的蔓延， 防止感染擴散。局部用藥可以不受局部血管條件的限制， 能在局部組織維持較高的抗生素濃度， 且血清濃度很低， 可以避免毒副作用的發(fā)生。關于局部使用抗生素：有研究發(fā)現(xiàn)萬古霉素濃度小于1，000μg／ml，對成骨系細胞的增殖、分化只有很小的影響或者根本沒有影響。當濃度超過10，000μg／ml時才會造成細胞死亡。摻入骨水泥的抗生素必須能夠耐受聚合作用產(chǎn)生的高溫，同時又能以治療濃度釋放[4]。因此，萬古霉素無論在抗菌能力和副作用方面都是所載抗生素首選。而萬古霉素和慶大霉素的聯(lián)合應用能夠涵蓋包括革蘭氏陽性菌和陰性菌幾乎所有抗菌譜，而對慢性骨髓炎的常見菌種金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌又有針對性的強效殺滅作用[5]。

3.2關于抗生素承載體的討論近年來抗生素載體及緩釋系統(tǒng)研究十分活躍。局部藥物釋放系統(tǒng)(drug delivery system DDS)，可在局部獲得持續(xù)的較高藥物濃度，同時保持較低的血藥濃度，避免全身系統(tǒng)用藥的毒副作用及難進入缺乏血供病灶區(qū)的弊端。局部藥物緩釋系統(tǒng)被認為是治療骨髓炎的有效方法之一，其由材料載體和藥物兩部分組成。1970年，Bucholz首次將抗生素復合的骨水泥應用于預防和治療全髖成形術(shù)后感染，1972年，Klemml321[6]在13屆國際化療會議上報告了用聚甲基丙烯酸甲酯珠鏈治療451例骨髓炎患者的統(tǒng)計學調(diào)查結(jié)果，不僅明顯降低了復發(fā)率，而且也提高了患者的生存質(zhì)量。隨后商品化的PMMA珠鏈在歐洲得到較大的推廣。對于PMMA珠鏈的應用，現(xiàn)在公認的方式主要有兩種，一為短期應用：術(shù)后第3d開始每天拔出2～3珠，2w全部拔除；或者長期應用：于術(shù)后3個月手術(shù)完全取出，部分患者長期留置[7]。其優(yōu)點在于：①病灶清除后用PMMA鏈珠填充遺留的骨腔，能在較長的時間內(nèi)持續(xù)穩(wěn)定的釋放抗生素，局部抗生素濃度較全身應用抗生素高數(shù)百倍。②由于慢性骨髓炎病變局部血運差，PMMA鏈珠植入后雖在局部藥物濃度高，但全身濃度不高，減少了抗生素的副作用。③藥鏈埋入病變部位，短期應用，部分鏈珠外置，創(chuàng)面不會過早閉合，其分泌物引流所受影響小。承載抗生素PMMA局部加壓填塞的優(yōu)點：①一期完全消滅骨缺損和死腔，②對于骨缺損部位，骨水泥與骨的緊密螯合起到了部分支撐作用。而綜合運用抗生素骨水泥填充及骨水泥鏈珠的方法，既能夠填補骨缺損，完成部分骨的力學支撐，同時保證髓內(nèi)及骨周圍有較高的抗生素濃度。當然理論上講：骨水泥也有在體內(nèi)無法降解，骨組織無法爬行替代，后期抗生素釋放濃度下降，二期難以順利取出的缺點。

4 結(jié)論

綜合查閱相關的文獻資料，并通過我科16例慢性骨髓炎患者的臨床實踐所取得的良好療效。對于慢性骨髓炎患者，采用徹底清創(chuàng)，一期于骨缺損部位填塞承載抗生素骨水泥或+創(chuàng)口內(nèi)放置承載抗生素骨水泥鏈珠是治療慢性骨髓炎有效方法之一，臨床上值得推廣。

參考文獻：

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[6] 姜海，鹿軍，薛金山植入式緩釋體在治療骨髓炎中的應用[J].中國矯形外科雜志，2004，12（9）.

[7] 顏翼，崔 華，徐永清 抗生素載體及緩釋系統(tǒng)治療慢性骨髓炎的研究進展[J].西南國防醫(yī)藥2010，20（2）.編輯/王海靜