1例膿毒癥休克合并多種基礎(chǔ)疾病老年患者的護理

1臨床資料

患者男，97歲，以\"咳嗽、咳痰、發(fā)熱1w，排尿困難1d\"為主訴于2012年12月18日收入我院急救科。1w前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱，最高體溫39.2℃，無畏寒寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐、腹瀉，無胸悶、氣急等癥狀。在家自服\"紅霉素\"、\"復(fù)方甘草合劑\"、\"日夜百服寧\"等治療，癥狀稍有緩解。入院前1d夜間患者突感排尿困難，體溫39℃，遂至我院。既往曾因自行摔傷致左股骨頸骨折行全款置換術(shù)，1年前曾診斷\"老年性心臟病 持續(xù)性房撲 心功能2級\"，白內(nèi)障10年，青霉素過敏，入院查體：神清、自主體位、外耳道無異常分泌物，聽力不佳，胸膜無摩擦感，雙肺叩診輕音，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音，心前區(qū)無局部隆起，心濁音界無擴大，心率90次/min，律齊，病理性雜音未及，腹平軟，未見胃腸型，腸鳴音3次/min。左髖關(guān)節(jié)輕度活動受限。入院后肺炎診斷明確，先后予\"阿奇霉素\"、\"可樂必妥\"、\"美羅培南\"抗感染治療，\"蘭蘇\"化痰及其他對癥支持治療，效果不佳，仍有發(fā)熱，加用\"大扶康\"抗真菌，予\"萬古霉素\"抗G+治療，\"舒普深\"抗G-治療。2013年1月6日凌晨2:00出現(xiàn)呼吸困難，喘息、氣急，高熱。查體兩肺可及廣泛哮鳴音，未及明顯濕羅音，HR 140次/min，未及明顯雜音，予急查血氣分析提示呼吸衰竭，急性呼吸窘迫綜合征，予氣管插管，轉(zhuǎn)入ICU，呼吸機輔助呼吸，此后患者反復(fù)感染加重，持續(xù)以抗生素抗感染，加用\"米卡芬凈\"、\"鋒克松\"抗真菌治療。同時間斷予輸注紅細胞懸液、血漿等對癥支持治療，腸內(nèi)營養(yǎng)支持、補充電解質(zhì)，\"杜密克\"、\"生大黃粉\"通便，患者通便后腹脹明顯減輕。2013年1月10日予拔除氣管導(dǎo)管并轉(zhuǎn)出ICU，2013年2月18日患者嗜睡加重，對答不切題，行胸部平片檢查提示雙肺炎癥較之前有加重，痰培養(yǎng)提示鮑曼不動桿菌及肺炎克雷伯桿菌感染，根據(jù)藥敏加用舒普深抗感染治療，予2013年2月20日經(jīng)鼻氣管插管呼吸機輔助呼吸，繼續(xù)抗感染、通便、解痙化痰等對癥支持治療。此后患者出現(xiàn)高熱，意識模糊，血流循環(huán)不穩(wěn)定，血培養(yǎng)提示肺炎克雷伯桿菌，提示\"感染性休克、血流感染\"，予替加環(huán)素抗感染、西地蘭、去甲腎上腺素、多巴胺維持循環(huán)穩(wěn)定，丙種球蛋白、腸內(nèi)營養(yǎng)支持等對癥等治療，后患者病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸片提示肺部感染好轉(zhuǎn)，纖支鏡刷檢提示：泛耐藥肺炎克雷伯桿菌，銅綠假單胞菌。予停用舒普深，改用天冊抗感染治療，此后加用鋒克松抗真菌感染，為預(yù)防心衰予以地高辛、倍他樂克、雙克、安體舒通強心、利尿治療。一般狀況好轉(zhuǎn)、無發(fā)熱后予脫機、帶胃管，出院。共住院146d。最后診斷：①雙側(cè)支氣管肺炎 2型呼吸衰竭；②血流感染性休克；③前列腺增生；④左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后；⑤老年性心臟病心功能3級；⑥雙腎囊腫；⑦尿路感染；⑧電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀）。

2討論

膿毒癥（sepsis）是感染、燒傷、創(chuàng)傷、外科手術(shù)、中毒及心肺復(fù)蘇術(shù)后常見的并發(fā)癥[1]。任其發(fā)展，出現(xiàn)組織微循環(huán)灌注問題的，稱為嚴重膿毒癥（sever sepsis）。進一步發(fā)展出現(xiàn)液體難以復(fù)蘇的難治性休克稱為膿毒癥休克（septic shock）。嚴重膿毒癥和膿毒癥休克都會導(dǎo)致多器官功能障礙（multiple organ dysfunction），據(jù)報道其死亡率高達30%~70%，是危重患者重要的死亡原因[2]。此例膿毒癥休克患者，住院期間獲得性感染所致血流感染、膿毒癥休克，加上患者97歲高齡，病死率極高。經(jīng)過有效的抗感染、維持循環(huán)穩(wěn)定、加強營養(yǎng)以及精心的護理獲得成功，并無護理并發(fā)癥發(fā)生。

氣管插管的觀察及護理：①輔助通氣的管理：本例患者嚴重肺部感染，心臟功能差，高齡，感染表現(xiàn)復(fù)雜，死亡率極高，病程中兩次氣管插管，輔助通氣，并根據(jù)患者病情和動脈血氣分析結(jié)果實時調(diào)節(jié)輔助通氣參數(shù)。護理中嚴密觀察患者呼吸節(jié)律、胸廓起伏變化，注意缺氧狀態(tài)的改善，注意呼吸機運轉(zhuǎn)情況，管道有無漏氣及接頭松動，及時排除管道內(nèi)積水。呼吸機管道更換2次/w；②氣道管理：保持氣道通暢、持續(xù)氣道濕化，防止氣道粘膜干燥，促進分泌物排除，同時配合翻身、及時呼吸道分泌物排除，3次/d機械輔助排痰。過程中注意嚴格無菌操作，避免再次感染，吸痰前臨時啟動呼吸機純氧吸痰，吸痰后立即與患者連接，防止低氧血癥發(fā)生[3]。鼻飼后30min內(nèi)盡量不吸痰，防止胃內(nèi)容物的返流。注意觀察記錄末梢循環(huán)、膚色、脈搏、心率、血氧飽和度的變化，記錄痰的量、顏色、性質(zhì)，并注意留取標本，定期做細菌、真菌培養(yǎng)，以便及時選擇敏感的抗生素治療；③插管的護理：予約束帶約束患者四肢，定期更換固定膠布，記錄插管長度，并在膠布上標記，每班注意檢查刻度、并交班，防止滑脫。

循環(huán)的觀察及護理：循環(huán)是生命之本，穩(wěn)定的循環(huán)條件為后續(xù)的診治提供可能，患者入住ICU后立即予連接監(jiān)護儀，密切觀察體溫、心率、血氧飽和度及心電圖變化?；颊呒韧呐K病，心功能3級，遵醫(yī)囑予地高辛，倍他樂克，雙克，安體舒通強心、利尿治療。在治療過程中隨之保證靜脈通路通暢，用輸液泵時，隨時觀察并控制輸液速度及給藥濃度。使用地高辛等強心藥物時，注意心率、心律變化，注意觀察有無惡心、嘔吐等反應(yīng)。注意觀察患者肢端血運，有無循環(huán)障礙及發(fā)紺，注意血壓變化，準確記錄24h出入量，防止液體過多，影響循環(huán)。

老年患者腸道護理：老年患者免疫力差，年齡越大，疾病嚴重程度越高。嚴重的感染能夠加劇低血壓狀況出現(xiàn)，造成腸道缺血，腸粘膜屏障功能障礙，易于發(fā)生細菌易位。膿毒癥病人可發(fā)生胃癱而無法耐受喂食，或引起腸梗阻。在腸道護理方面，及時發(fā)現(xiàn)并報告腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉及腸鳴音變化。對于便秘患者，遵醫(yī)囑予生大黃粉灌胃及灌腸，并及時留取糞便標本送檢。對于進食困難患者予留置胃管，營養(yǎng)液加溫，防止腹瀉[4]。注意流速、流量。存在堵管情況及時匯報，并予更換。

深靜脈置管護理：深靜脈置管是一種以特制的穿刺管經(jīng)皮膚穿刺留置與深靜脈，可快速補液輸注溶液，同時測量中心靜脈壓[5]。隨著深靜脈的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)管相關(guān)感染也日益突出。大多數(shù)深靜脈導(dǎo)管的感染使由于穿此處皮膚上的細菌經(jīng)皮下隧道遷移并吸附在導(dǎo)管外壁而引起。因此用2%氯己定消毒，選擇透明、透氣的能使穿刺出皮膚自由呼吸的敷貼，并注意暗示更換，更換輸血接頭時通過機械力去除導(dǎo)管接口周圍的血跡及部分細菌，達到較好的消毒目的。并注意輸血前后生理鹽水有效沖洗及肝素液正壓封管[6]。

嚴重膿毒癥休克合并多器官功能障礙患者死亡率極高，老年患者更甚，本例97歲高齡患者出現(xiàn)多種膿毒癥的危重表現(xiàn)，通過切實有效的治療和護理，最終痊愈出院未出現(xiàn)護理并發(fā)癥確實罕見。通過對本例患者的護理，總結(jié)經(jīng)驗，除了具備扎實的基礎(chǔ)理論知識，更要有高度責任心、敏銳的觀察力。我們知道由于各種原因，上海乃至全國的老齡患者越來越多，老年患者各種疾病的治療必將會成為以后醫(yī)療的一個重點，切實有效的，精心的護理對于老年患者的康復(fù)而言尤為重要。通過此例患者的討論，希望能給廣大護理人員提供一個參考。

參考文獻：

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[3]林名瑞.膿毒癥相關(guān)性肺損傷治療進展[J]. 中國急救醫(yī)學，2013，33:391-393.

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[5]伍江華， 易立勛，范麗萍.不同深靜脈置管途徑在急診科中的應(yīng)用效果與護理[J]. 實用醫(yī)學雜志，2012， 28:2463-2464.

[6]涂晶，陳秋華， 盧葦，等.規(guī)范化護理流程在深靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染患者中的應(yīng)用[J]. 齊魯護理雜志，2013，19:97-99.編輯/哈濤