階段性康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)兒童肱骨髁上骨折內(nèi)固定術(shù)后的影響

摘要：目的探討階段性康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)兒童肱骨髁上骨折內(nèi)固定術(shù)后的影響。方法將70例肱骨髁上骨折患兒按數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各35例，對(duì)照組給予常規(guī)骨折術(shù)后護(hù)理，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予階段性康復(fù)護(hù)理干預(yù)，觀察比較術(shù)后6個(gè)月兩組患兒肘內(nèi)翻的發(fā)生率和骨折愈合效果。結(jié)果試驗(yàn)組患兒肘內(nèi)翻發(fā)生率低于對(duì)照組，骨折愈合效果優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論階段性康復(fù)護(hù)理干預(yù)不僅有助于改善肱骨髁上骨折患兒肘關(guān)節(jié)的功能，提高骨折預(yù)后，還有助于減輕肘內(nèi)翻并發(fā)癥的發(fā)生，提高患兒的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：肱骨髁上骨折；內(nèi)固定術(shù)；兒童；階段性；康復(fù)；護(hù)理干預(yù)肱骨髁上骨折是兒童最常見的損傷，若治療及護(hù)理不當(dāng)易出現(xiàn)肘內(nèi)翻、肘關(guān)節(jié)伸屈功能障礙等并發(fā)癥[1]，其中以肘內(nèi)翻為最常見。據(jù)國(guó)外報(bào)道，肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻的發(fā)生率達(dá)57%，國(guó)內(nèi)報(bào)道則為48.9%[2]。肘內(nèi)翻由于影響肘部外觀及功能障礙可嚴(yán)重影響患兒的心理健康和生活質(zhì)量，因此肱骨髁上骨折術(shù)后的康復(fù)護(hù)理干預(yù)尤為關(guān)鍵。自2012年起我院對(duì)肱骨髁上骨折內(nèi)固定術(shù)后患兒實(shí)施階段性護(hù)理干預(yù)，取得良好效果。

1資料與方法

1.1一般資料2011年1月~2013年5月我院收治的肱骨髁上骨折患兒70例，其中男58例，女12例；年齡2~13歲，平均（6.5±2.5）歲；傷后至手術(shù)時(shí)間1~7d，平均（2.5±1.5）d；所有患兒均為Ⅲ型閉合型骨折，其中屈曲型15例，伸直型55例。所有患兒入院后均經(jīng)X線檢查確診后在基礎(chǔ)麻或靜脈麻下行克氏針和鋼絲內(nèi)固定術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)并發(fā)神經(jīng)、血管損傷，無(wú)內(nèi)科合并癥，患兒家屬知情同意自愿參與；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并多種內(nèi)科疾病、先天性肘內(nèi)外翻畸形、治療過(guò)程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)合并癥、內(nèi)科并發(fā)癥，患兒家屬拒絕參與者。將70例患兒按數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各35例，兩組患兒在年齡、性別、骨折類型、手術(shù)方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法對(duì)照組患兒按骨折術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，內(nèi)容包括：心理護(hù)理、健康教育、康復(fù)功能鍛煉、出院指導(dǎo)和出院后的延伸護(hù)理等。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施階段性康復(fù)護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1早期階段早期階段即術(shù)后1w內(nèi)，此期康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施主要是鼓勵(lì)患兒手指伸屈、肌肉伸縮、腕關(guān)節(jié)屈伸的被動(dòng)和主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后早期由于骨折斷端尚不穩(wěn)定、肘部腫脹、骨折部位疼痛等原因，不宜進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，但可進(jìn)行手指、腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉。患兒術(shù)后第1d，由責(zé)任護(hù)士的示范指導(dǎo)，教會(huì)患兒家屬對(duì)其手指、腕關(guān)節(jié)等的被動(dòng)功能鍛煉，3次/d，5~10s/次；第2d以后待患兒疼痛緩解，責(zé)任護(hù)士和家屬采用激勵(lì)方式鼓勵(lì)患兒進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，較小幼童鼓勵(lì)家屬堅(jiān)持協(xié)助患兒進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉，6~10s/次，10次/組，3組/d。

1.2.2 中期鍛煉即手術(shù)7d后至拆除石膏前，此期由于骨折斷端基本穩(wěn)定、患兒肘部腫脹消退、骨折局部疼痛大部分已消失，可指導(dǎo)患兒及其家屬在早期功能鍛煉的基礎(chǔ)上逐漸增加手指、腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)量和活動(dòng)強(qiáng)度，同時(shí)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、前屈、后伸、小范圍旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，及肱二頭肌和肱三頭肌的等長(zhǎng)收縮，10~15次/組，維持6~10s/次，3組/d。

1.2.3后期鍛煉患兒拆除石膏后的康復(fù)功能鍛煉?？耸厢樅弯摻z內(nèi)固定術(shù)拆線的同時(shí)即拆除石膏，石膏拆除后改用三角巾兜托患兒患肘，此時(shí)主要進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)（肘外翻訓(xùn)練）、助動(dòng)屈伸和CPM機(jī)訓(xùn)練。①肘外翻訓(xùn)練：患兒取端坐位，患肢置于可調(diào)式OT桌上的一薄軟墊上，使手心向上，責(zé)任護(hù)士或家屬用手按住患兒前臂固定于桌面，指導(dǎo)患兒用健手協(xié)助患手進(jìn)行主動(dòng)肘關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)，4~6次/d，每次10~15min。②助動(dòng)訓(xùn)練：患兒端坐位，雙手平握一木棍，用健手帶動(dòng)患手行肘關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)，每次盡可能地做到最大范圍，并在此位置停留1min，3~4次/d，每次2~3組，每組20個(gè)。③CPM訓(xùn)練：采用CPM機(jī)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練，2次/d，30min/次。CPM機(jī)訓(xùn)練時(shí)選擇0~120°角度，循環(huán)速度3min10s，患兒肘關(guān)節(jié)屈伸進(jìn)展角度2~3°?；純汗δ苡?xùn)練時(shí)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，訓(xùn)練時(shí)以患兒能耐受不引起疼痛為宜，訓(xùn)練次數(shù)、時(shí)間等由輕逐漸加重遞增，并根據(jù)患兒恢復(fù)情況的不同而不同；每次訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)行冰敷10min防止水腫。

1.3觀察指標(biāo)所有患兒術(shù)后均給予隨訪6個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月時(shí)觀察并比較兩組患兒肘內(nèi)翻發(fā)生率和骨折愈合效果。①肘內(nèi)翻發(fā)生率：參照胥少汀肘內(nèi)翻判定標(biāo)準(zhǔn)[3]，肘關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)正常情況下有一輕度外翻，稱為攜帶角，一般女性約15°，男性約10°。攜帶角變化＞11°為肘內(nèi)翻，肘內(nèi)翻發(fā)生率=攜帶角＞11°例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。②骨折愈合效果：參照Flynnl[4]對(duì)肘關(guān)節(jié)功能和攜帶角變化的臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果分優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)，其中優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)計(jì)算。肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：肘關(guān)節(jié)外形無(wú)異常，且在完成屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)患兒勿疼痛為優(yōu)；肘關(guān)節(jié)外形無(wú)異常，但在完成屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，患兒有不適感為良；肘關(guān)節(jié)外形異常，但可完成屈伸運(yùn)動(dòng)，有輕微疼痛為可；肘關(guān)節(jié)異常，患兒不能完成屈伸運(yùn)動(dòng)為差。攜帶角的變化標(biāo)準(zhǔn)：攜帶角丟失0~5°為優(yōu)；攜帶角丟失6~10°為良；攜帶角丟失11~15°為可；攜帶角丟失＞15°為差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒肘內(nèi)翻發(fā)生率比較試驗(yàn)組患兒肘內(nèi)翻發(fā)生1例，發(fā)生率為2.86%，對(duì)照組患兒發(fā)生肘內(nèi)翻12例，發(fā)生率為34.29%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.13，P＜0.01）。

2.2 兩組患兒骨折愈合效果比較 肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率試驗(yàn)組為91.43%（32/35)，對(duì)照組為71.43%（25/35），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.96，P＜0.05）；攜帶角的變化優(yōu)良率試驗(yàn)組為88.57%（31/35），對(duì)照組為62.88%（22/35），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.58，P＜0.05），見表1。

3 討論

肱骨髁上骨折是指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方的骨折，該部位由于血液循環(huán)好，軟組織豐富，所以骨折愈合快，骨折延遲愈合及不愈合情況少有發(fā)生，但由于骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)傾斜和旋轉(zhuǎn)、患兒后期功能鍛煉等原因容易引起肘內(nèi)翻畸形。應(yīng)用克氏針加鋼絲進(jìn)行內(nèi)固定，雖然增加了骨折斷端的穩(wěn)定性，有效的消除了肘內(nèi)翻的原因，但由于兒童年齡小、自律性和耐受力差、知識(shí)面狹窄及接受知識(shí)能力低下，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性差、康復(fù)訓(xùn)練難以順利進(jìn)行，肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生率仍較高[5]?，F(xiàn)代康復(fù)護(hù)理學(xué)理論認(rèn)為，各種骨折及關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)復(fù)位處理和手術(shù)妥善固定后均應(yīng)及時(shí)開展康復(fù)功能鍛煉，術(shù)前與術(shù)后正確的鍛煉可加速功能康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6]，因此術(shù)后有計(jì)劃的康復(fù)護(hù)理干預(yù)尤為重要。

兒童肱骨髁上骨折術(shù)后常規(guī)康復(fù)護(hù)理是對(duì)患兒及其家屬進(jìn)行一次性的知識(shí)培訓(xùn)和過(guò)程中隨機(jī)指導(dǎo)，階段性康復(fù)護(hù)理干預(yù)是根據(jù)術(shù)后早期、中期、晚期，制定該期具體的功能訓(xùn)練計(jì)劃，根據(jù)患者所處的階段實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施，階段性的康復(fù)護(hù)理干預(yù)使患兒及其家屬更易于掌握康復(fù)訓(xùn)練方法，從而提高了訓(xùn)練效果。本研究試驗(yàn)組患兒在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，嚴(yán)格按照早、中、晚三階段的訓(xùn)練計(jì)劃施行，晚期同時(shí)進(jìn)行肘外翻訓(xùn)練、助動(dòng)訓(xùn)練和CPM訓(xùn)練，肘外翻訓(xùn)練能提高臂叢神經(jīng)對(duì)肱二頭肌、肱三頭肌的支配能力，有效對(duì)抗骨折遠(yuǎn)端的尺傾趨勢(shì)，緩解髁上部尺側(cè)長(zhǎng)期受壓應(yīng)力作用的狀態(tài)，助動(dòng)訓(xùn)練通過(guò)健側(cè)肢體對(duì)患側(cè)肢體的牽引和運(yùn)動(dòng)方向相反的攣縮的關(guān)節(jié)囊肌肉，CPM運(yùn)動(dòng)牽伸韌帶、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)周圍軟組織和肌腱，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑液循環(huán)和分泌和，防止或減輕關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、肌肉攣縮。主動(dòng)、助動(dòng)訓(xùn)練和CPM訓(xùn)練能提高肘關(guān)節(jié)的屈伸強(qiáng)度，糾正致肘內(nèi)翻各種因素的影響，達(dá)到輔助預(yù)防肘內(nèi)翻發(fā)生的目的。從本研究結(jié)果可見，試驗(yàn)組患兒肘內(nèi)翻發(fā)生率低于對(duì)照組，試驗(yàn)組骨折愈合效果優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，兒童肱骨髁上骨折內(nèi)固定術(shù)后階段性康復(fù)護(hù)理干預(yù)不僅有助于改善患兒肘關(guān)節(jié)的功能，提高骨折預(yù)后，還有助于減輕肘內(nèi)翻并發(fā)癥的發(fā)生，提高患兒的生活質(zhì)量。

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編輯/孫杰