腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)室護(hù)理配合進(jìn)展

摘要：闡述腹腔鏡膽囊切除術(shù)的現(xiàn)狀，通過(guò)術(shù)前訪視、器械準(zhǔn)備等術(shù)前護(hù)理措施，以及麻醉配合、體位擺放、術(shù)中巡回護(hù)士和器械護(hù)士等系列手術(shù)室護(hù)理配合措施，總結(jié)腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)護(hù)理配合的進(jìn)展及未來(lái)的展望。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；手術(shù)室；護(hù)理配合；進(jìn)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystomy，LC）由于具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者痛苦少的優(yōu)點(diǎn)且符合現(xiàn)代快速康復(fù)外科的理念而成為膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉等疾病的首選手術(shù)方式和黃金標(biāo)準(zhǔn)[1，2]。腹腔鏡手術(shù)重高清內(nèi)鏡視頻系統(tǒng)、機(jī)器人平臺(tái)等精密、貴重儀器和器械的使用，繁雜的手術(shù)過(guò)程和步驟等使術(shù)中的護(hù)理配合對(duì)手術(shù)的順利完成尤為關(guān)鍵。本文筆者就近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)在膽囊疾病的應(yīng)用級(jí)手術(shù)室護(hù)理配合進(jìn)展綜述如下。

1腹腔鏡膽囊切除術(shù)現(xiàn)狀

自1987年P(guān)hillpe Mouret成功完成首例LC后，經(jīng)過(guò)20多年的臨床應(yīng)用和發(fā)展，LC已基本取代小切口膽囊切除術(shù)[3]，且從最初經(jīng)典的腹壁穿刺孔\"四孔法\"[4]、\"三孔法\"[5]、\"兩孔法\"[6]發(fā)展至現(xiàn)今的\"單孔法\"。盡管LC腹壁穿孔法多樣，張興樂(lè)[7]認(rèn)為在基層醫(yī)院尤其是腹腔鏡外科技術(shù)掌握不太熟練、應(yīng)用并不廣泛的情況下，初學(xué)者及基層醫(yī)院更適合使用四孔法LC。譚衛(wèi)等[8]認(rèn)為在掌握嫻熟的四孔法LC操作技術(shù)及開(kāi)腹膽囊切除術(shù)基礎(chǔ)上開(kāi)展三孔法LC更安全、有效、可行。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)許多四孔法LC逐漸被三孔法LC繼而被兩孔LC所取代，目前兩孔法LC由于膽囊三角的解剖和顯露等原因還沒(méi)有在臨床得到廣泛應(yīng)用，王明俊等[9]認(rèn)為開(kāi)展兩孔法LC選擇合適的病例尤為關(guān)鍵，其研究在熟練掌握傳統(tǒng)LC技術(shù)、采用傳統(tǒng)LC操作步驟基礎(chǔ)上，選擇合適的病例能安全開(kāi)展兩孔法LC。單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)最早是由Navarra在1997年報(bào)道的，國(guó)內(nèi)在2008年5月由張忠濤等完成研究報(bào)道[10]。楊峰等[11]研究報(bào)道經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中出血量、切口疼痛程度、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間與三孔法無(wú)顯著差異，手術(shù)時(shí)間較三孔法顯著延長(zhǎng)，但術(shù)后無(wú)可視瘢痕，能滿(mǎn)足患者的審美需求。

2腹腔鏡膽囊切除術(shù)護(hù)理配合

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1術(shù)前訪視術(shù)前訪視是20世紀(jì)80年代后期我國(guó)從美國(guó)引進(jìn)并于90年代將其融入手術(shù)室護(hù)理中的整體護(hù)理的一個(gè)內(nèi)容[12]，是護(hù)理人員在術(shù)前向患者提供改善行為、知識(shí)的技術(shù)服務(wù)，為手術(shù)和麻醉順利完成及術(shù)后康復(fù)提供保證[13]。王衛(wèi)紅等[14]嘗試使用集中的方式、許卉[15]采用多媒體模式集中對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，有效的提高了實(shí)際訪視率、訪視質(zhì)量，縮短了護(hù)士無(wú)效的訪視時(shí)間。術(shù)前訪視可以提高患者對(duì)腹腔鏡手術(shù)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，陳美琴等[16]對(duì)30例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者實(shí)施術(shù)前個(gè)體化護(hù)理訪視，同時(shí)采用SAS量表在訪視前、患者入手術(shù)室后、麻醉前評(píng)定患者的焦慮程度，結(jié)果入手術(shù)室后及麻醉前患者的焦慮程度，以及心率、血壓、血漿皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素均明顯低于傳統(tǒng)術(shù)前訪視患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明該術(shù)前訪視方法能有效減輕患者術(shù)前焦慮情緒及應(yīng)激反應(yīng)，改善睡眠狀態(tài)，促進(jìn)手術(shù)的順利完成和術(shù)后康復(fù)。

2.1.2 器械準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備是手術(shù)室護(hù)理工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，備齊手術(shù)中需要使用的儀器、器械及其配件、敷料和布類(lèi)等手術(shù)用物以保證手術(shù)中物品的供應(yīng)。腹腔鏡器械復(fù)雜多樣、精密貴重、小部件多，因此要求護(hù)理人員熟悉腹腔鏡膽囊囊切除術(shù)專(zhuān)用器械名稱(chēng)和性能，術(shù)前備齊各類(lèi)儀器、器械和物品，才能更好的配合手術(shù)。為提高手術(shù)室器械準(zhǔn)備質(zhì)量和工作效率，符林秋等[17]研究采用六西格瑪法對(duì)器械準(zhǔn)備流程進(jìn)行重組，試行1年后進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果重組后器械準(zhǔn)備缺陷率顯著低于重組前，合格率相應(yīng)值由3西格瑪水平提升到4西格瑪水平，器械準(zhǔn)備日工作時(shí)數(shù)及月消毒費(fèi)用顯著低于重組前，醫(yī)生對(duì)器械準(zhǔn)備的滿(mǎn)意度顯著高于重組前。汪繼斌[18]將品管圈的方法應(yīng)用到手術(shù)器械準(zhǔn)備中，不僅提高了科室人員的團(tuán)隊(duì)精神、增強(qiáng)了護(hù)理人員參與護(hù)理管理的意識(shí)和工作滿(mǎn)足感，充分發(fā)揮了護(hù)理人員的積極性、創(chuàng)造性和主動(dòng)性，提高了手術(shù)器械準(zhǔn)備的完善率。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1麻醉配合麻醉是運(yùn)用麻醉藥物和技術(shù)使患者暫時(shí)性的機(jī)體或機(jī)體某部分的痛、感覺(jué)消失，是手術(shù)順利實(shí)施的必要前提。麻醉過(guò)程中麻醉醫(yī)生和護(hù)士的默契配合直接影響到麻醉的效果，亦直接影響手術(shù)的效果，因此麻醉配合是手術(shù)室護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)。為配合好麻師的工作，要求手術(shù)室護(hù)士在掌握各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)的同時(shí)，了解和熟悉麻醉的基礎(chǔ)知識(shí)、掌握麻醉方法、步驟及麻醉意外的處理、各項(xiàng)現(xiàn)代化監(jiān)護(hù)技術(shù)，對(duì)麻醉有一個(gè)較全面、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，才能與麻醉醫(yī)生更好的配合，保證手術(shù)的順利完成[19]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)大多采用全程吸入麻醉、全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉方式進(jìn)行麻醉，巡回護(hù)士應(yīng)根據(jù)麻醉方式的不同做好護(hù)理配合。

2.2.2 安置體位腹腔鏡手術(shù)中患者的體位安置不僅可使患者舒適、安全，還影響患者的心率、血壓、呼吸，決定手術(shù)的成敗，因此手術(shù)室護(hù)士重視認(rèn)真擺放體位的正確性，必須熟練掌握各種手術(shù)體位護(hù)理技能。王文明等[20]在同一氣腹壓下分別監(jiān)測(cè)平臥位、頭高30°、頭低30°體位陰式腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)呼吸的影響，結(jié)果頭低位時(shí)，氣道峰壓（Ppeak）、平臺(tái)壓（Plat）較平臥位時(shí)略有升高，較頭高位時(shí)升高明顯，頭高位是，Ppeak、Plat較平臥位時(shí)略有下降，說(shuō)明同一氣腹不同體位對(duì)呼吸動(dòng)力學(xué)影響明顯，腹腔鏡手術(shù)體位改變會(huì)加劇呼吸功能改變，特別是頭低位更易引起氣管移位，導(dǎo)致氣道壓升高，通氣不足，低氧血癥。朱紫瓊[21]報(bào)道腹腔鏡手術(shù)采取頭低腳高位，使患者下肢循環(huán)血流量增加，導(dǎo)致每搏量、心排血量、心臟指數(shù)和動(dòng)脈壓增加，左右腦的局部氧飽和度降低，且CO2氣腹造成患者腹內(nèi)壓增高，周?chē)o脈阻力上升，腹主動(dòng)脈受壓，形成體循環(huán)阻力增加等生理變化，會(huì)對(duì)患者循環(huán)造成不良影響。

2.2.3巡回護(hù)士配合患者入室時(shí)與病房護(hù)士查對(duì)交接，向患者介紹手術(shù)室環(huán)境及進(jìn)行入室心理疏導(dǎo)，消除其緊張及恐懼心理。入室后器械護(hù)士、麻醉師、手術(shù)醫(yī)生對(duì)患者的病歷、姓名、年齡、性別、科室、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位、手術(shù)體位、麻醉方式、腕式識(shí)別帶等信息進(jìn)行查對(duì)。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式等錯(cuò)誤的發(fā)生。針對(duì)查對(duì)方式，曾俊等[22]采用七環(huán)節(jié)查對(duì)方法、流程對(duì)28087例擇期手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前查對(duì)，結(jié)果疏漏137例次，并能及時(shí)糾正，有效的堵住查對(duì)工作中的疏漏，達(dá)到手術(shù)患者安全目標(biāo)，提高手術(shù)安全性及手術(shù)護(hù)理質(zhì)量。對(duì)患者的相關(guān)信息查對(duì)無(wú)誤后巡回護(hù)士迅速建立靜脈輸液通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉后與器械護(hù)士認(rèn)真做好器械的清點(diǎn)、記錄。熟練掌握各儀器設(shè)備的使用方法和性能并接通電源開(kāi)機(jī)檢查性能完好，以確保儀器能正常使用，正確連接各導(dǎo)聯(lián)調(diào)試術(shù)中至待機(jī)狀態(tài)。嚴(yán)密觀察患者的生命體征、腹內(nèi)壓等變化，避免循環(huán)異常、呼吸停止等異常情況的發(fā)生。密切觀察手術(shù)進(jìn)展，加強(qiáng)與麻師、手術(shù)醫(yī)生、器械護(hù)士的溝通交流，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)手術(shù)體位、顯示屏幕，保持圖像清晰，及時(shí)供應(yīng)術(shù)中需補(bǔ)充的物品、器械，保持37~42℃沖洗液持續(xù)沖洗以保證手術(shù)視野清晰。手術(shù)結(jié)束后將冷光源導(dǎo)線(xiàn)、電凝線(xiàn)、腹腔鏡器械等整理干凈并進(jìn)行消毒處理。

2.2.4器械護(hù)士配合手術(shù)過(guò)程中器械護(hù)士工作局限于手術(shù)臺(tái)上，熟練掌握手術(shù)步驟、及時(shí)正確傳遞手術(shù)器械、物品、與醫(yī)生默契配合是縮短手術(shù)時(shí)間、保證手術(shù)能順利完成的關(guān)鍵。這就要求器械護(hù)士必須具有高度的工作責(zé)任心、時(shí)刻保持清醒的頭腦、嚴(yán)格的無(wú)菌觀念、過(guò)硬的專(zhuān)業(yè)技術(shù)，熟練掌握腹腔鏡手術(shù)各器械性能及使用方法，密切觀察手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)正確傳遞各種器械物品。提前20~30min洗手上臺(tái)，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械和物品。器械、物品清點(diǎn)是手術(shù)查對(duì)的重要內(nèi)容，是杜絕手術(shù)用品遺留患者體內(nèi)、保證患者手術(shù)安全、是手術(shù)室最基本、最重要的手術(shù)室護(hù)理核心制度之一[23]。郭亞萍等[24]自制器械清點(diǎn)牌、魏文婷[25]設(shè)計(jì)器械標(biāo)識(shí)掛牌、張新榮[26]將PDCA理論應(yīng)用于術(shù)中器械物品的清點(diǎn)、記錄及管理中，取得良好的效果。裴彬宏等[27]針對(duì)專(zhuān)科器械設(shè)計(jì)清點(diǎn)單及在術(shù)中對(duì)已使用完畢的器械先進(jìn)行清點(diǎn)、檢查能提高清點(diǎn)的準(zhǔn)確性和效率，預(yù)防和減少差錯(cuò)事故的發(fā)生。手術(shù)前協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者手術(shù)區(qū)域皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾，將各儀器設(shè)備的導(dǎo)線(xiàn)、導(dǎo)管等連接固定，手術(shù)過(guò)程中及時(shí)根據(jù)術(shù)者需要正確傳遞器械、物品，密切觀察儀器設(shè)備是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)。手術(shù)結(jié)束后清點(diǎn)器械設(shè)備并根據(jù)各儀器設(shè)備的清洗、消毒、保養(yǎng)、維護(hù)要求拆卸進(jìn)行清潔、分類(lèi)送消毒供應(yīng)中心進(jìn)行處理。

3展望

腹腔鏡手術(shù)是一門(mén)集攝像、光學(xué)、電子等高科技為一體的新發(fā)展起來(lái)在臨床手術(shù)外科應(yīng)用的微創(chuàng)方法，是未來(lái)手術(shù)方法發(fā)展的一個(gè)必然趨勢(shì)，與傳統(tǒng)手術(shù)方式的區(qū)別在于更多的依賴(lài)于手術(shù)器械和精密儀器設(shè)備，儀器和設(shè)備質(zhì)量的優(yōu)劣可直接影響到手術(shù)成功，手術(shù)過(guò)程中護(hù)理人員熟練掌握儀器設(shè)備的性能、使用方法和程序，熟悉手術(shù)步驟，及時(shí)準(zhǔn)確傳遞器械是確保手術(shù)能夠順利完成的保障。腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為膽囊良性疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著腔鏡器械的精細(xì)化、復(fù)雜化和專(zhuān)科化的發(fā)展，對(duì)手術(shù)室的護(hù)理配合要求更加專(zhuān)科化和專(zhuān)業(yè)化，譚紅梅等[28]認(rèn)為成立手術(shù)室腔鏡專(zhuān)科組是手術(shù)室護(hù)理人力資源的優(yōu)化重組，是達(dá)到專(zhuān)科手術(shù)專(zhuān)人配合，技術(shù)規(guī)范化、程序化、專(zhuān)業(yè)化的有效途徑。因此培養(yǎng)腔鏡專(zhuān)科護(hù)士，掌握和提高腔鏡手術(shù)配合技巧和器械的操作規(guī)范，為外科醫(yī)師提供安全順暢的手術(shù)平臺(tái)，是手術(shù)室專(zhuān)科護(hù)理發(fā)展的需求，同時(shí)也是腔鏡手術(shù)發(fā)展的需要[29]。

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