基層醫(yī)院急性腦血管病早期高血糖控制方法研究

摘要：目的 探討基層醫(yī)院急性腦血管病早期高血糖控制的范圍及方法。方法 發(fā)病在48h之內(nèi)的腦血管病117例患者隨機分入治療組、對照1和2組。治療組依據(jù)急性腦血管病后血糖水平，早期靜脈泵入普通胰島素，以0.05～0.1 U·kg-1·h-1 的速度控制血糖，糖尿病性和非糖尿病性血糖分別恒定在平均空腹血糖(MBGC) ±0.5mmol/L，7.0±0.5mmol/L。采用8 + 點法和5 +點法監(jiān)測血糖，指導(dǎo)胰島素用量。對照組采用常規(guī)方法。對照1組參考血糖4.5～6.0mmol/L，對照2 組參考血糖8.0～11.1mmol/L，觀察臨床效果。結(jié)果 治療第10 、30d，神經(jīng)功能缺損程度評分標準(CSS) 臨床療效評分，治療組明顯高于對照1、2組(P＜0.01)。結(jié)論 急性腦血管病后高血糖患者的目標血糖，在糖尿病性為MBGC ±0.5mmol/L，非糖尿病性為7.0±0.5mmol/L，可以獲得更好的臨床療效。8 + 點法和5 + 點法可以很好地監(jiān)測血糖水平，使高血糖穩(wěn)定在理想的目標血糖水平。

關(guān)鍵詞：腦卒中；高血糖；控制方法急性腦血管病(ACVD)患者的早期高血糖控制范圍，在既往的研究中存在較大的爭議[1]。本文旨在探討基層醫(yī)院ACVD 早期高血糖個體化目標血糖范圍及控制方法。

1 資料與方法

1.1一般資料符合入選條件的117例。隨機分為治療組，對照1和對照2組。每組39例。每組包括TIA、腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。性別，年齡不限。治療前血糖水平：治療組為7.0～18.8[平均(13.6±2.8)mmol/L]；對照1 組為7.0～18.6[(13.3 ±3.9)mmol/L] ，對照2組為7.0～18.9 [(13.5 ±3.5) mmol/L]。治療組非糖尿病性高血糖為15例，糖尿病性為24例。對照1、2組則分別為13例和26例；16例和23例。治療前CSS評分，治療組和對照1、2組分別為28±6(15～35)，28±6(14～35) 和28±6(16～35)。

1.2入選標準 ①發(fā)病在48h以內(nèi)； ②短暫性腦缺血發(fā)作(TIA) 、腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血；③空腹血糖(FGC)≥7.0mmol/L或隨機血糖(RGC)≥11.1mmol/L ；④無嚴重的心、肝、腎、肺等功能障礙。

1.3方法

1.3.1 ACVD 高血糖患者入院后立刻采用便攜式血糖儀查RGC(隨機血糖)。次日清晨實驗室靜脈血測定FGC（空腹血糖）。依據(jù)既往有糖尿病史或HbA1c（糖化血紅蛋白）＞6.5%確認為糖尿病性高血糖；其余為非糖尿病性高血糖。糖尿病者計算其入院后3次空腹血糖平均值，未知糖尿病者按入院時空腹血糖作為參考值，據(jù)此推斷出糖尿病患者平均空腹血糖水平(MBGC) 。

1.3.2目標血糖治療組目標血糖：非糖尿病性（7.0±0.5）mmol/L，糖尿病性MBGC±0.5mmol/L 。對照1組參考血糖為4.5～6.0mmol/L ，對照兩組參考血糖為8.0～11.1mmol/L。

1.3.3實施方法治療組控制方法：普通胰島素(RI) 早期持續(xù)靜脈泵泵入，即RI50U + 0.9%氯化鈉液50ml； ①FGC為7.0～7.5mmol/L 或RGC為8.0～10.0mmol L 時， RI以0.05U·kg - 1·h - 1泵入； ②RG 在10.00～14.00 mmol/L 時，RI則以0.075U·kg - 1·h - 1 泵入；③血糖＞14.00mmol/L ，RI 以0.10U·kg - 1·h - 1的速度泵入。治療過程中，以8 + 點法( + 為隨機測定，即3餐前、3餐后2h及睡前、夜間)監(jiān)測血糖48～72h后改為5 + 點法（即清晨空腹、3餐后2h和睡前）監(jiān)測血糖48～72 h，指導(dǎo)調(diào)整RI 的泵入量。以上述控制方法把ACVD 早期高血糖控制在個體化目標血糖范圍內(nèi)，維持6～7d。病情穩(wěn)定后，改為常規(guī)口服降糖藥，控制飲食等方法。對照1、2組均采用常規(guī)的治療方法控制血糖，并每日清晨空腹及3餐后查血糖，使其穩(wěn)定在參考血糖范圍內(nèi)。

1.3.4 療效評定參照全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議\"腦血管病患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(CSS)\"。分別于患者治療第10、30d進行療效評定。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS11.0軟件包。等級資料采用秩和檢驗。

2結(jié)果

2.1 療效治療第10、30d臨床療效，治療組與對照1、2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.01)。見表1，表2 。

注：3 組間比較，經(jīng)秩和檢驗，H = 19.70 ，P =0.000 ；與治療組比較，*P＜ 0.01

注：三 組間比較，經(jīng)秩和檢驗，H = 129.21，P = 0.000；與治療組比較，*P＜ 0.01

3 討論

ACVD的高血糖會對腦組織造成損傷，加重神經(jīng)功能缺損，因此應(yīng)控制高血糖，以改善預(yù)后。本研究探索在基層醫(yī)院ACVD早期高血糖控制的兩個目標血糖范圍。結(jié)果表明將ACVD血糖控制在目標范圍內(nèi)，治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P＜ 0.01)，表明將血糖控制在目標范圍，對腦組織起到保護作用，更有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。血糖過低，容易引起低血糖綜合征，影響腦組織的能量代謝，加重腦水腫及血腦屏障的破壞；而血糖過高則會使腦缺血區(qū)乳酸酸中毒，興奮性氨基酸堆積，血腦屏障破壞加重腦水腫等，影響預(yù)后。ACVD 早期高血糖控制在目標血糖范圍內(nèi)，是臨床切實可行的理想選擇。

ACVD高血糖早期小量RI持續(xù)靜脈泵入，既改善胰島素抵抗，又保護胰島功能，并能逆轉(zhuǎn)β細胞功能的衰變[2]。本研究依據(jù)ACVD 早期不同血糖水平，運用小劑量胰島素逐漸將高血糖控制在目標血糖范圍。在治療過程中，使用8 + 點法和5 +點法對血糖進行監(jiān)測，有利于調(diào)整胰島素的泵入量，使血糖控制在目標范圍之內(nèi)，這樣使血糖水平不至于過高；又避免發(fā)生低血糖綜合癥、蘇木杰現(xiàn)象和黎明現(xiàn)象，改善患者的預(yù)后。

本研究觀察了ACVD 早期高血糖控制在不同范圍之間的療效的不同。個體化的目標血糖范圍明顯好于參考血糖范圍。對照組療效差的原因是：①過快地降低血糖，從而使得血漿滲透壓驟然下降，以至造成細胞內(nèi)水腫。②低血糖使得腦組織的能量代謝障礙，加劇神經(jīng)功能損害。③不能及時發(fā)現(xiàn)血糖的變化。4次/d的血糖測定不夠全面、及時地反映臨床狀況，延誤治療。④高血糖加重腦缺血區(qū)乳酸酸中毒，興奮性氨基酸堆積，血腦屏障破壞，自由基產(chǎn)生過多及腦水腫等。ACVD早期高血糖控制的最佳水平目前尚無一致的意見，有認為以3.0～5.0mmol/L為宜，也有認為8.0～11.1mmol/L 最佳[3]。本研究顯示，使用高血糖控制方法將ACVD 早期高血糖的目標血糖非糖尿病性控制在7.0±0.5mmol/L ，糖尿病性者在MBGC±0.5mmol/L 為最佳?？傊?，基層醫(yī)院ACVD 早期小量RI 持續(xù)靜脈泵入，用8 + 和5 + 法監(jiān)測血糖，將高血糖控制在個體化目標血糖范圍，可以獲得很好的臨床效果。

參考文獻：

[1] 包仕堯，周旭平. 2003年歐洲卒中促進會對急性腦血管病處理的建議[J] . 臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2004，17(3)：227-230.

[2] 王振才，邊連防，伍愛民，等. 高血糖對中風(fēng)預(yù)后影響的研究[J] . 中國綜合臨床，2001，16(4) ：268-270.

[3] 鄧尚平.糖尿病胰島素治療的必要性和重要性[J].遼寧實用糖尿病雜志，2002，10(2)：123.

編輯/王海靜